梗阻性左半结肠癌的治疗现状与争议

杨修丁 朱跃坤 综述 朴大勋 审校

作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院普外科（哈尔滨市150001）

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，其死亡率在所有与癌症相关死亡中居第3 位[1]。在结直肠癌的中晚期，通常伴有出血、穿孔、梗阻等并发症。数据表明，结直肠癌合并肠梗阻的概率约为20%[2]。由于结肠的左半部分肠腔狭窄，所以梗阻发生在左半结肠的概率将近70%[3]。近年来，梗阻性左半结肠癌的治疗方式一直尚未统一。急诊手术可立即切除肿瘤，减少血行转移的风险，但是术后容易出现并发症，死亡率极高。近年来兴起的自体膨胀性金属支架降低了急诊手术造成的高并发症和高死亡率，但是手术延迟造成的肿瘤转移也不容忽视[4]。本文针对梗阻性左半结肠癌的治疗进展和争议进行综述。

1 梗阻性左半结肠癌临床特点及治疗

当左半结肠发生肿瘤时，容易造成肠梗阻。早期肠癌缺乏特异性表现，出现肠梗阻时疾病通常到了中后期[5]。由于肠管堵塞，排便困难，造成近端肠管扩张，肠壁高度水肿。此时应立即进行外科干预，防止穿孔、出血等严重并发症的出现[6]。

左半结肠癌合并梗阻的常见术式：1）一期肠切除吻合术。一期手术主要包括结肠灌洗+肠切除吻合术和结肠全切除或者次全切除术。前者主要为合并急性梗阻无法肠道准备时所选择的一种术式。手术方法为切除阑尾，经阑尾残端插管进行肠道冲洗，待冲洗干净后行肿瘤切除肠吻合术[7]。2）分期手术：Hartmann 术和三期手术。Hartmann 手术一期切除肿瘤原发灶，肠管近端造瘘，远端封闭，二期行造口还纳术。三期手术则为一期行造瘘术，待患者身体条件好转、肠壁水肿减轻后行二期手术切除肿瘤，三期手术为造瘘口还纳。3）自体膨胀性金属支架置入术后择期手术。左半结肠癌合并急性肠梗阻时，患者通常存在酸碱失衡、电解质紊乱等全身性病理过程，急诊手术易出现并发症。当发生左半结肠癌合并梗阻时，首先经内镜于梗阻部位置入自体膨胀式金属支架，该支架置入梗阻部位后自动膨胀，缓解梗阻症状，待肠道通畅后，肠道压力减轻，肠壁水肿缓解，全身情况好转，此时行根治性手术，术后并发症概率极大降低[8]。4）姑息性治疗。当患者肿瘤分期较晚或者身体条件较差时，可行支架置入术或者单纯结肠造口术，维持营养状态[9]。

一期肠切除吻合术由于术后并发症风险高，故仅适用于少数患者。适应症如下：1）患者全身情况可，无严重伴发疾病，无明显贫血、低蛋白和离子紊乱等。2）梗阻时间短，肠管血运良好，水肿、扩张相对较轻[10]。此外，这部分患者术后应预防性应用抗生素，及时通过补充白蛋白、输血浆等方式增强免疫力。分期手术适应症：1）患者年老体弱或者伴有其他疾病。2）患者一般情况差，伴有贫血、低蛋白和严重离子紊乱等状况。3）肿瘤穿孔引起弥漫性腹膜炎[11-12]。肠道支架植入适应症：1）肿瘤分期较晚、广泛转移、局部不可切除者。2）患者状态较差，有严重并发症者或者拒绝手术的患者[13]。当患者存在结肠穿孔或者缺血时则为支架植入的相对禁忌症。姑息性治疗方式适用于肿瘤广泛转移、局部无法切除者，或者患者无法耐受手术而选择姑息性方法。

2 关于梗阻性左半结肠癌治疗的争论

2.1 支架置入后择期手术或急诊手术

1994年Tejero 等[14]首次报道了自体膨胀性金属支架作为择期手术的过渡方式。自2012年以来，为结肠癌合并肠梗阻患者植入自体膨胀性金属支架已被纳入日本公共健康保险覆盖范围，并已在日本各地广泛使用。自体膨胀性金属支架可使患者在治疗性手术前一般状态得到改善[15]。目前，自体膨胀性金属支架已经成为治疗梗阻性左半结肠癌的主流选择。梗阻性左半结肠癌患者植入自体膨胀性金属支架后，肠道得以畅通，为手术治疗赢得时间。在此期间，肠壁水肿减轻，患者营养状态得以改善，术后伴随并发症概率和死亡率降低。但是，支架本身也会带来慢性穿孔和自行脱落的风险[16]。并且，置入支架和手术时间的延迟带来的肿瘤转移风险也不容忽视。急诊手术治疗梗阻性结直肠癌往往导致较高的死亡率和并发症率。Biondo 等[17]在一项研究中发现46.5%的患者出现了一种或多种并发症，死亡率为18.8%。选择置入支架为择期手术准备还是选择急诊手术是一直存在的争议点。

Katsuki 等[18]在一项回顾性队列研究中比较了金属支架和急诊手术对于梗阻性左半结肠癌治疗的结局，结果显示支架置入组术后肠梗阻比例高于急诊手术组（P=0.01），急诊手术组术后中位住院时间短于支架置入组（P＜0.001）。Arezzo 等[19]在一项Meta 分析中表明支架植入组和紧急手术组短期内生存率差异无统计学意义。但是，与急诊手术相比，支架置入组临时性造口率（P＜0.001）和永久性造口率（P=0.003）显著降低，一期吻合概率大大提升。与上述研究一致，支架置入组术后短期内并发症发生率较急诊手术组低（P=0.023）。Alcántara等[20]一项前瞻性随机对照研究比较了支架置入组和急诊手术组，与急诊手术组相比，支架植入组总发病率降低（P=0.042），发生吻合口瘘的概率降低（P=0.035）。

需要注意的是，从长期生存结果来看，支架置入组整体生存率明显低于急诊手术组。造成这种结果的原因可能与支架置入后手术的延迟有关，在此期间发生了肿瘤的转移或者在支架植入操作时造成的肿瘤远处播散[21]。除了带来肿瘤转移风险，支架置入还可能造成慢性穿孔，有时会造成弥漫性的腹膜炎从而不得不进行急诊手术处理。此外，支架置入后择期手术的时间间隔尚未达成共识。Lee 等[22]在研究中发现吻合口瘘均发生在1～9 d，放置支架后等待10 天应是手术干预的最佳时机。Saito 等[23]在研究中报道从支架置入到择期手术时间为16 d。但是，Cheung 等[24]发现支架置入术后11 d 内肿瘤根治比例较高（70.5%），而手术时间、术中出血量、中转开腹等均低于支架置入术后＞11 d 行择期手术患者。

治疗梗阻性左半结肠癌，急诊手术并发症和死亡率要远高于支架植入术后择期手术。从长期生存来看，支架植入术后整体生存率不如急诊手术率。面对梗阻性左半结肠癌，外科医师需要斟酌患者病情、经济条件、对远期预后影响，而患者则要接受支架带来的穿孔风险、移位甚至自动脱落的风险。

2.2 分期手术或一期肠切除吻合术

三期手术是治疗梗阻性左半结肠癌的传统方式，但是三期手术对患者创伤大，住院时间延长，花费增大，由于没有及时的切除肿瘤，容易造成肿瘤扩散，患者可能会失去肿瘤根治性切除的机会。Hartmann 手术主要用于手术高风险的患者，尤其是肠壁水肿、体弱多病的患者。Hartmann 手术一期行肿瘤切除，减少了肿瘤远处转移的风险。及时的近端肠造口术，解除了梗阻，加快了肠道功能的恢复，降低了吻合口瘘的风险[25]。但是，Hennekine-Mucci 等[26]在研究中表示Hartmann 术后造口还纳概率不到20%，这极大地降低了患者生存质量。近年来，随着诊疗水平的提高，一期肠切除吻合术逐渐得到了临床认可，这符合加速康复外科理念。相对于分期手术，Lee 等[27]在研究中发现一期肠切除吻合术患者5年生存率明显提高（P＜0.05）。一期肠切除吻合患者住院时间短，创伤小，住院花费相对减少。但是，急诊手术由于肠道准备不佳，以及血供等原因，一期吻合时容易造成吻合口瘘的发生。

李树贵[28]在一项研究中表示，观察组（一期肠切除吻合术）术后发生吻合口瘘概率与对照组（分期手术）相比差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组相比，观察组在住院时间、引流管拔出时间均较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。但是一期肠切除吻合术往往术中结肠灌洗，这增加了手术时间，并不利于高风险手术患者预后[29-30]。在梗阻性左半结肠癌的治疗中，结肠次全切除术也是选择之一。Arslan 等[31]在研究中表明，结肠次全切除术较分期手术相比住院时间和住院费用较低，差异有统计学意义（P＜0.05），术后死亡率和5年生存率方面无显著差异。但是，结肠次全切除术该术式有一定难度，切除肠管范围大，对患者本身创伤较大，对外科医师手术水平要求高。

2.3 姑息性治疗

恶性肠梗阻通常为癌症晚期表现。Carraro 等[32]在一项研究中发现恶性肠梗阻患者中有35%的患者有转移或不可切除的局部疾病，这部分患者通常需要姑息性治疗。姑息性治疗主要为自体膨胀性金属支架植入术和姑息性手术。姑息性手术主要指的是单纯行结肠造口术。单纯行结肠造口术治疗结直肠癌死亡率较高，Harris 等[33]在一项单中心研究中报道，所有姑息性手术死亡率为5.6%，死亡原因多为肿瘤转移或者术后并发症。既往有研究表明相较于姑息性手术，自体膨胀性金属支架植入后住院时间更短和并发症发生率更低，但是并没有降低任何生存率。如一项研究结肠支架植入术后生存的随机试验[34]共招募了30 例患者，比较了结肠支架置入术和结肠造口术治疗因结直肠癌无法手术的恶性结肠梗阻。两组患者的生存期相似（中位数为21 周），但支架组患者的住院时间和费用显著降低。同时，支架置入有18% 的肠梗阻复发率[35]，需要姑息性手术或者二次支架置入术。金属支架置入术和姑息性手术二者哪种作为首选，目前尚未达成共识。但目前通常认为，自体膨胀性金属支架置入对内镜技术要求较高，支架置入有一定失败的可能。当支架置入失败或者有支架置入禁忌症时应首选姑息性造口治疗。

3 结语

梗阻性左半结肠癌患者往往肿瘤分期较晚或者患者身体条件较差，患者确诊后需要及时处理，外科医师应给予重视。分期手术曾被广泛应用在临床，结肠灌洗结合一期肠切除吻合术成为急诊手术的一种选择。自体膨胀性金属支架植入后择期手术治疗降低了急诊手术带来的高并发症率和高死亡率，加快了患者恢复速度，这符合加速康复外科的理念。但同时需要考虑到支架置入术后发生的慢性穿孔、移位等并发症，以及手术推迟导致的肿瘤不良生物学行为。综上所述，外科医师面对梗阻性左半结肠癌这种晚期肿瘤患者时，应综合考虑患者今后生存质量和远期生存，借助多学科综合治疗协作组[36]，从而对患者进行个体化治疗。针对梗阻性左半结肠癌的治疗，目前还需要更多的多中心临床研究以尽可能地找到最有利于患者的治疗手段。