超声诊断子宫绒毛膜癌破裂出血伴宫旁及肺转移1例

汪 彤，王海燕*，王佳星，祁 兵，王 文，王福霞

(1.宁夏医科大学总医院妇产中心功能检查部，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学总医院心脑血管病医院超声科，宁夏 银川 750004)

患者女，53岁，阴道不规则出血4天并曾晕厥，伴下腹部持续性胀痛；孕1产1，近9个月月经紊乱，停经3个月。查体：体温36.3℃，脉搏85次/分，血压130/70 mmHg；腹部膨隆，压痛、反跳痛及移动性浊音阳性；宫颈肥大，举痛阳性。实验室检查：人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， HCG)16 000.00 mIU/ml，红细胞计数3.01×1012/L，血红蛋白96.0 g/L，血小板计数161.0×109/L，凝血功能未见明显异常。妇科超声：子宫前位，约5.0 cm×9.1 cm×5.9 cm，形态不规则，内膜厚约0.3 cm，肌层回声不均，子宫右侧壁向右附件区延伸处见9.5 cm×5.5 cm不均匀回声区(图1A)，满布大小不等的扩张血管回声，CDFI于其内见大片五彩镶嵌血流信号(图1B)并探及动静脉异常交通血流频谱(图1C)；左卵巢4.2 cm×2.3 cm，内见3.2 cm×2.3 cm囊性病变，右卵巢2.6 cm×1.5 cm，内见1.7 cm×1.7 cm囊性病变；子宫前方腹膜下见宽约3.4 cm低回声区，右侧达腋前线、左侧达左髂窝处，未探及血流信号；子宫周围、双侧髂窝、肝肾间隙及脾肾间隙见大片液性暗区；提示：子宫右侧壁及右附件区实性占位(滋养细胞肿瘤合并破裂出血？)，双卵巢内囊性病变(黄素囊肿可能)，子宫前方腹膜下带状低回声区(血肿可能)，腹、盆腔大量积液(腹腔内出血可能)。CT：子宫右侧壁及旁侧不规则低密度灶，考虑右侧附件来源可能性大；腹盆腔积血、积液；双肺上叶散在结节灶，考虑转移癌(图1D)。考虑滋养细胞肿瘤破裂、腹盆腔内出血可能性极大，急查腹腔镜，见盆腔内积血及血凝块约2 000 ml，子宫增大，右后壁下段肌层壁间见4.0 cm×5.0 cm×5.0 cm蓝紫色肿物(图1E)穿破浆膜层，表面血管丰富伴活动性出血；行子宫及双侧附件切除术。术后病理：光镜下见子宫平滑肌肌束间有明显异型的滋养叶样细胞团浸润生长(图1F)，伴出血、坏死；免疫组织化学：HCG(+)(图5)，CKpan(+)，Inhibin-α(局灶+)，Ki-67(约80%+)，Vim(-)，CEA(-)，SALL-4(-)，LIN28(-)，P63(-)，CD34(肿瘤区域-)。病理诊断：(子宫)绒毛膜癌。综合诊断为子宫绒毛膜癌破裂出血伴宫旁及肺转移。

讨论绒毛膜癌以滋养细胞组织异常增生为特征，好发于生育期女性，多见于葡萄胎、流产或足月分娩后，以HCG升高为特征，最常转移至肺，其次为阴道、盆腔、肝、脑等。本例为53岁围绝经期女性，子宫肿物穿透肌层侵犯右侧宫旁组织，使受侵犯血管呈蜂窝状扩张；频谱多普勒于彩色血流区最亮处探及动静脉瘘性频谱，提示血管受肿瘤侵蚀而发生动静脉交通。本病需与异位妊娠相鉴别，后者血HCG水平远低于前者，且附件区包块内血流信号不丰富，破裂后其内可见散在点状血流信号及Donut征结构。最终确诊仍需依靠病理学。