“大方峻药”治则救治原发性肝癌晚期TACE术后并发肝癌破裂出血1例

张 侠 王少博 扈晓宇

成都中医药大学附属医院感染科 (四川 成都， 610072)

肝癌破裂出血是原发性肝癌晚期严重的并发症，病死率极高。扈晓宇教授辨证其为气血不足为本，痰、瘀、湿毒互结为标的本虚标实证，治疗上紧扣肝癌“肝郁脾虚”的病机，以“大方峻药”为主要治则，灵活运用疏肝健脾，清热祛湿，活血解毒，扶正培本等方法，在临床上取得良好的疗效。

1 病史资料

患者，男，78岁。初诊时间2020年8月25日。因“持续性剧烈腹痛2天”入院。患者原发性肝癌病史10余年，10年前于四川大学华西医院诊断为“肝恶性肿瘤”，行“经肝动脉化疗栓塞术(TACE)”。此后多次行TACE术，期间持续性腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐，未予特殊处理。入院腹部CT提示：①肝脏形态失常，密度不均匀，肝内见多发片状团块稍低密度影及结节影，边界不清，部分突向包膜外，病变密度不均，强化不均匀，部分未见明显强化，性质？肝癌伴肝内多发转移待排，肝左外叶病灶合并出血不除外，肝左叶边缘片状稍高密度影，多系积血，腹盆腔积液/积血；②肠系膜稍肿胀，腹主动脉周围，肠系膜，双侧髂血管旁淋巴结显示，右侧膈肌不均匀稍增厚。考虑到手术风险较大，家属拒绝进一步手术及介入治疗，要求中医保守治疗。

2 治疗经过

患者2020年8月25日就诊于我院门诊，入院症见: 面色苍白，神情淡漠，腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，四肢厥冷，汗出，脉微欲绝。西医诊断为：①肝恶性肿瘤(中晚期肝癌)伴肝内转移，②肝癌破裂出血 TACE术后，③腹腔积血。血常规：RBC 2.36×1012/L，Hgb 73 g/L，HCT 0.21，PLT 138×109/L，WBC 12.3×109/L。肝功能：AST 257 U/L，ALT 413 U/L，GGT 54 U/L，TBil 26.5 μmol/L，DBil 13.1 μmol/L。中医辨证为肝积-气随血脱证。治疗上予生长抑素泵入，护胃，保肝等对症治疗。中医治疗以益气固脱，滋阴摄血为主要治则。

中药组方：仙鹤草、熟地各60 g，大叶茜草、海螵蛸、花蕊石、生地榆、生地、麦冬、酒黄芩、生白芍各30 g，蜜甘草、大枣各15 g，三七粉5 g,共14剂，2日l剂，水煎取150 ml，分3次温服。复查血常规：RBC 2.96×1012/L，Hgb 87 g/L，HCT 0.276，PLT 396×109/L，WBC 9.96×109/L。病情稳定后出院，后至门诊治疗。

2020年10月13日二诊：患者仍觉神疲乏力，胸胁胀满窜痛，腹胀纳呆，伴恶心呕吐，时感发热，下肢浮肿，饮食差，腹痛欲泻，泄后痛减，溏结不调，舌苔白腻，脉弦滑。治法：健脾疏肝，清热祛湿；处方：生黄芪60g，仙鹤草、生地榆各45 g，酒黄芩、焦山楂、净山楂各40 g，姜草果仁、酒黄连、生白芍、红景天、三棱、莪术各30 g，生黄柏、水牛角各20 g，法半夏、茯苓、莱菔子、薄荷、大枣、炙甘草各15 g，草豆蔻、佩兰、建曲、三七粉各10 g，人参片9 g，紫苏梗、藿香、陈皮、连翘、全蝎各5 g，蜈蚣1条，共10剂，2日l剂，水煎取150 ml，分3次温服。

2020年12月22日三诊：患者自觉疲乏症状减轻，腹部胀满好转，仍有胁肋部不适，未诉恶心、呕吐，近来食量增加，无双下肢水肿。复查CT提示破裂的左叶较前缩小，无积血。前方见效，加蕨麻30 g、积雪草10 g，利湿补虚，健脾生津。共10剂，2日l剂，水煎取150 ml，分3次温服。

2021年1月26日四诊：患者胁肋部间有胀痛，近来咳嗽痰多，无畏寒，自觉发虚热，有饥饿感，纳食良。加炒九香虫30 g理气止痛，蜜桑白皮、地骨皮各30 g止咳平喘。共10剂，2日l剂，水煎取150 ml，分3次温服，治守原意。

2021年3月30日五诊：患者自述腹部及胁肋部不适较前大为改善，体力恢复良好，现发热减轻，无腹水及双下肢水肿，行动如常人，纳眠可，二便调。复查腹部CT提示：1.肝硬化表现：肝内多个囊性灶，肝右叶边缘致密影；2.胆囊多个结石。血常规：RBC 4.6×1012/L，Hgb 143 g/L，HCT 0.42，PLT 181×109/L，WBC 6.34×109/L。肝功能：AST 25 U/L，ALT 28 U/L，GGT 20 U/L，TBil 16.3 μmol/L，DBil 5.1 μmol/L。治疗上继服用前方，嘱患者定期复查。

2021年4月30日六诊:续用五诊方，共10剂，2日1剂，水煎取150 ml，分3次温服。

2021年5月18日七诊：续服中药，现患者无明显不适，生活如常人，仍在随访中。

3 体会

肝癌晚期瘀血，顽痰，癌毒相互胶结，病程迁延难愈[1]。患者老年男性，素体虚损，癌毒耗伤元气及阴津，手术亦伤气血，病情反复，持续时间长，表现为气血阴阳俱损，湿热瘀毒留恋的证候。湿热瘀毒久稽导致中焦虚损，生化乏源，脏腑失养；癌毒渐嚣导致脾失统摄，血溢脉外，癌体破裂；正不敌邪，已经到达极其危重的地步。扈教授治疗原发性肝癌以“大方峻药”峻补脾气，破血消癥，攻补兼顾，常能取得奇效[2]。 “大方峻药”针对多种病理因素夹杂情况而定，临证根据患者不同病程阶段，证候特点，灵活运用清热祛湿，活血解毒，扶正培本等治法，处方“大”而不乱，“峻”而无虞。

患者老年男性，肝癌晚期且并发肝癌破裂，已不能耐受手术。急则治标，患者入院后泵入生长抑素，但恶心呕吐持续不能缓解。予大剂量中药(仙鹤草60 g，大叶茜草、海螵蛸、花蕊石、生地榆各30 g)敛血补虚，化瘀止血；门诊治疗期间以中药调治, 紧扣肝癌“肝郁脾虚”的病机，灵活运用健脾疏肝，清热祛湿，活血解毒，扶正培本等方法[3]。患者恢复期并发肝功能失代偿期表现，如发热，呕吐，腹水等，辨证为湿热内阻，癌毒未尽，选用芳香化浊，清热解毒类药如紫苏梗、藿香、草豆蔻、佩兰、酒黄芩、酒黄连、生黄柏等清除癌毒，减少复发转移；癌毒久稽，气滞血瘀，癌毒留恋而无所制，选用人参、生黄芪、仙鹤草、三棱、莪术、全蝎、蜈蚣等益气补虚，行气活血；介入治疗易消耗气血，损伤患者的脾胃功能[4]、临证选用山楂、连翘、建曲等调理中焦，脾运得健，正气渐长，癌毒得驱。

肝癌本身的生物学特性决定它发生浸润和转移风险很高，肿瘤细胞存在则不可避免造成肿瘤进展及扩散[5]。瘤体缩小或消失，表明肿瘤被控制。TACE术可栓塞出血动脉，实现快速止血，但并不是一种彻底的治疗方法，由于多项并发症及局限性，其远期疗效受到质疑[6]。此例患者服用中药后2个月病情向愈，不适症状缓解；4个月时复查CT提示破裂的左叶较前缩小，无积血；7个月时腹部CT提示：肝内多个囊性灶，肝右叶边缘致密影。自首次就诊以来，患者未接受任何手术及化疗治疗，服用中药80余剂，破裂的肿瘤逐渐消散，肝功能恢复，现生活如常人，仍在随访中。

相关基础及临床研究表明，中医药起效的根本在于整体调控肿瘤生长的微环境，具有多环节，多靶点和整体调节的优势[7]。靶向转移龛(PMN)现已成为预防肿瘤进展的有力武器，其丰富了“种子与土壤学说”的内涵，并有望控制癌症靶器官转移甚至治愈癌症[8]。扈教授治疗此例患者，采用大剂量人参、黄芪、仙鹤草、红景天等扶正培本；黄芩、黄连、黄柏等清除余毒，消灭伏邪；三棱、莪术、全蝎、蜈蚣等行气活血通络；陈皮、半夏化痰祛湿，山楂、建曲等益气健脾，攻补兼施，整体调节，改善转移前微环境，逆转“转移龛”的形成。

肝癌破裂出血并不意味着末路，在中西医结合理论的影响下，治疗不只限于手术治疗，而是以患者为中心，内科外科，中医西医协同治疗[3]。扈晓宇教授在常规西医支持治疗的基础上，采用“大方峻药”峻补脾气，破血消癥，攻补兼顾救治肝癌破裂出血，患者生命体征稳定，原有不适症状大为改善，甚则肿瘤消失，获得良好的疗效，以往未见采用中医药治疗肝癌破裂出血的报道，故记录诊疗过程，以供参考。