苏娟萍应用半夏泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎经验

乔 琪,指导老师：苏娟萍

(1.山西中医药大学,山西 太原030024；2.山西省中医院,山西 太原030012)

慢性萎缩性胃炎是一种呈局限性或广泛性的胃黏膜内腺体数目减少,胃黏膜萎缩、变薄,黏膜基层增厚,或伴有幽门腺、肠腺化生的慢性消化系统疾病,常表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气、食欲不振等消化不良症状[1]。目前,西医治疗该病以改善临床症状为主,疗效多不满意。根据临床表现,中医将其归于“胃脘痛”“痞满”“反酸”“嘈杂”等范畴。近年来,中医药治疗该病的优势逐渐凸显,不仅能改善患者的不适症状,且在一定程度上减轻甚至逆转胃黏膜萎缩。

苏娟萍教授,山西省中医院脾胃病科主任,山西省优秀专家,享受国务院政府特殊津贴,从事消化系统疾病临床诊治与教学工作30载,临床诊治慢性萎缩性胃炎独具特色。笔者有幸师从苏娟萍教授学习,现将其治疗慢性萎缩性胃炎的临床经验介绍如下,以飨同道。

1 病因病机

目前,现代医学对慢性萎缩性胃炎的病因及发病机制无统一认识[2]。西医学认为,慢性萎缩性胃炎病因与幽门螺杆菌感染、免疫功能异常等多种因素有关[3]。《黄帝内经》曰:“正气存内,邪不可干。”苏娟萍教授认为,该病的根本原因是脾胃虚弱,而导致脾胃虚弱的原因有三:一是肾阳不足。先天之肾生后天之脾,后天之脾养先天之肾。后天脾的运化功能主要依赖脾阳温煦的作用,《医原》言:“脾有一分之阳,能消一分之水谷。”脾阳又依赖肾阳的温煦才能强盛,如陈士铎《辨证录》言:“盖脾胃之土,必得命门之火以相生,而后土中有温热之气,始能发生,以消化饮食。”因此,脾与肾在生理上相互促进,病理上互为因果,肾阳不足则脾阳不温,致其虚弱而运化无力。二是不良饮食习惯。嗜食生冷及辛辣刺激之品,易导致脾胃阴阳损伤,脾气不升,胃气不降,浊气不得下行,则见嗳腐、吞酸之症。《素问·痹论》言:“饮食自倍,肠胃乃伤。”水谷入胃,全赖脾为之运化,饮食不节,运化功能失司,谷物不化而成滞,食积则纳食不佳、嘈杂反酸；阻滞气机,故痞满甚则胃痛。三是肝木疏泄失常。《血证论》曰:“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气疏泄之,而水谷乃化。”肝之疏泄有助脾胃升降。现代社会竞争激烈,尤其是年轻人压力较大,情志不畅则肝失疏泄,木不疏土则肝郁脾虚、横逆犯胃,脾胃纳运失职而脘腹胀满。

苏娟萍教授在治疗上重视活血化瘀,其认为血瘀是发病关键,瘀血是导致萎缩性胃炎向肠化、异型增生转化的关键。《医学真传》云:“人之一身,皆气血之所循行,气非血不和,血非气不运。”脾为气血生化之源,脾胃虚弱则气血生化乏源,气虚无力推动血行而致瘀,瘀血阻滞气机亦可加重血瘀,因此瘀血既是病理产物,又是病理因素。

Correa级联反应是目前公认的胃癌发病模式,胃部疾病由浅表性胃炎逐渐发展成萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生,最终可导致胃癌[4]。苏娟萍教授认为,胃黏膜萎缩阶段已是胃黏膜病变日久,迁延而来,脾阳虚日久,阴寒内生,痰饮内停,寒、湿、痰、瘀结聚于中焦,化热伤阴,进一步伤及脾胃,因此病机以寒热错杂为主,有虚实夹杂之性,治宜平调寒热,补虚泻实,标本兼顾。苏娟萍教授运用经方半夏泻心汤,执简驭繁,灵活化裁,效如桴鼓。

2 选方用药经验

2.1 基础方特点 半夏泻心汤出自《伤寒论》,由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣组成,为治疗消化道疾病的常用基础方,胃热脾寒、虚实夹杂、升降失调者可用之。方中以辛温之半夏为君药,散结除痞；臣以干姜温中散寒,黄芩、黄连泄热除痞。以上四药相伍,具有寒热平调、辛开苦降之用。然寒热互结,又缘于中虚失运,升降失常,故方中又以人参、大枣甘温益气,以补脾虚,与半夏配合,有升有降,以复脾胃升降之常。甘草补脾和中,调和诸药,为使药。全方寒热并治和其阳,苦降辛开调其降,补泻兼施理其虚实。现代药理研究表明,半夏泻心汤有抑制幽门螺杆菌、保护胃黏膜、双向调节胃肠运动的作用[5]。廖纬琳等[6]发现,半夏泻心汤可改善腺体萎缩,提高幽门螺杆菌转阴率,改善临床症状,提高疗效。

2.2 加减用药经验 ①易人参为太子参。太子参与人参同具补气功效,人参大补元气,生津养血,以“温补”见长；太子参益气生津,补肺健脾,以“清补”见长。萎缩性胃炎患者多寒热虚实夹杂证,用人参恐生助热留邪之变,故易太子参益气但不升提,生津而不助湿。②配伍疏肝和胃之品。肝与脾胃在生理上相互为用,在病理上相互制约。肝气郁滞易乘脾犯胃,影响脾胃纳运功能,故临床兼有胸胁胀痛、口苦者,可配伍四逆散以理气解郁,柔肝缓急止痛。③重用破气活血药。临床见舌质紫暗、有瘀斑,舌下静脉曲张者,可加厚朴、莪术、郁金、丹参等破气活血。现代药理研究表明,莪术、郁金具有一定的抗炎、抗血小板凝集及抗肿瘤作用[7]。④清热解毒、抗癌之类。慢性萎缩性胃炎是胃癌前状态中最常见的一种。痰瘀互结,日久化热,易致浊毒内生,恐生癌变,临床可配伍蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒之药。相关研究表明,白花蛇舌草能够显著抑制肿瘤细胞的增殖,呈现广谱的抗肿瘤活性[8]。半枝莲也具有抗肿瘤、抗病毒、抑菌等多种药理作用[9]。⑤随症灵活加减。偏湿重者,舌苔厚腻,胃脘胀满,加半夏、苍术、石菖蒲等化湿和胃；偏寒重者,胃中冷痛,加桂枝、小茴香以温阳,百合、乌药以理气止痛；偏热重者,症见胃灼热、反酸,加煅瓦楞子、夏枯草、黄连、吴茱萸以清热、制酸止痛；恶心呕吐者,加赭石、枳实、竹茹、陈皮降胆胃之逆,和胃止呕；纳差者,加炒麦芽、炒谷芽、砂仁以健脾开胃。

3 病案举隅

患者,女,57岁,2020年8月19日就诊。主诉:间断胃痛2个月。现病史:患者2个月前因饮食不适后出现胃痛,伴胃脘胀满,偶有胃灼热,反酸,大便稀溏,日行1次,纳差,近2个月体质量下降5 kg。舌质淡,舌体胖大,舌苔薄,脉弦。2020年7月6日查胃镜示:慢性萎缩性胃炎伴糜烂。病理检查示:慢性中度萎缩性胃炎伴中度肠化,局部腺体瘤样改变。中医诊断:胃痛。证属寒热错杂。处方:黄芩片10 g,黄连片6 g,清半夏10 g,干姜10 g,吴茱萸2 g,茯苓15 g,柴胡10 g,白芍30 g,枳实10 g,厚朴12 g,莪术12 g,煅瓦楞子30 g,夏枯草15 g,炒麦芽30 g,炒谷芽30 g,白花蛇舌草30 g,乌梅10 g,丹参30 g,郁金15 g,苍术30 g,甘草片6 g。14剂,水煎,每日1剂,早晚饭前温服。嘱患者清淡饮食。

2020年8月31日二诊:胃痛、胃胀均有好转,现偶有胃脘不适及胃灼热,胃部受凉后呃逆频发,大便正常,日行1次,纳眠可,舌质淡,胖大舌,舌苔薄,脉弦。处方:黄芩片10 g,黄连片6 g,清半夏10 g,干姜10 g,吴茱萸2 g,茯苓15 g,太子参20 g,丹参30 g,郁金15 g,桂枝10 g,牡蛎30 g(先煎),炒麦芽30 g,炒谷芽30 g,乌梅10 g,小茴香10 g,砂仁10 g(后下),白花蛇舌草15 g,半枝莲15 g。14剂,每日1剂,煎服法如前。

2020年9月14日三诊:诸症明显好转,自觉胃部怕凉减轻,偶有胃灼热,大便正常,纳眠可,舌质淡,舌苔薄,脉弦。处方:上方加竹茹12 g,鸡内金15 g。14剂,每日1剂,煎服法如前。

2020年9月28日四诊:服上方后症状基本消失,偶尔进食难消化食物后出现胃脘不适,余无明显不适,舌质淡红,舌苔薄,脉弦。处方:上方去鸡内金,加厚朴12 g,莪术12 g。守此方治疗半年后,复查胃镜及病理检查示:慢性轻度萎缩性胃炎。

按语:《素问·至真要大论》言:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热……诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”该案患者既有胃灼热、反酸,又有大便稀溏,属寒热错杂之证。酸味属肝,加之患者脉呈弦象,治疗离不开肝、胃二经。故苏娟萍教授先给予半夏泻心汤合四逆散加减,平调寒热兼疏肝和胃,再配伍煅瓦楞子、夏枯草以清热制酸止痛,厚朴、莪术、丹参、郁金以行气活血,乌梅涩肠,苍术燥湿止泻,炒麦芽、炒谷芽和胃止痛。待肝疏泄功能恢复正常,再着重以“温阳与清热并用,行气与活血并行”的原则加减用药。

4 小结

慢性萎缩性胃炎的治疗目的除缓解临床症状外,更重要的是逆转病理萎缩,预防癌变。苏娟萍教授认为该病以脾虚为本,血瘀为发病关键,寒热错杂为主要病机,临证在半夏泻心汤基础上补脾气、化瘀血,收效良好。冰冻三尺非一日之寒,临床逆转病理萎缩难度较大,患者需坚持服药半年甚至1年才会达到预期效果,因此患者的依从性也是取得良好疗效不可或缺的一方面。