姚树坤教授诊治原发性胆汁性胆管炎临床经验

牛作虎 贠张君 彭红叶 姚树坤

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中日友好医院消化内科，北京 100029

原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）是一种自身免疫导致的慢性肝内胆汁淤积性肝病，最终可以进展为肝纤维化甚至肝硬化[1]。近些年PBC 的患病率逐渐升高，东亚地区已达到50/1 000 000，远远超过几十年前[2-3]。目前熊去氧胆酸是治疗PBC的一线药物，但部分患者用药后效果并不理想[4-5]。中医药在治疗PBC 上具有很好的疗效，对缓解症状及改善肝功能指标有显著的作用[6-7]。姚树坤教授是国内知名消化病专家，以项目负责人承担国家科技支撑计划和科技重大专项课题、国家自然科学基金等19 项，发表学术论文200 余篇，获省部级科技进步奖10 项。姚教授从医已有40 余年，擅长从中西医结合角度诊治肝脏、胃肠道等方面的疾病，对PBC 的辨证论治亦有独到的见解与经验。笔者有幸跟随姚教授学习，现将其经验介绍如下，以供同道学习。

1 明确诊断，辨病为先

在诊疗PBC 的过程中首先需要明确诊断，再针对证候处方用药。祖国传统医学并没有PBC 这一诊断，中医病名多是根据症状命名，结合PBC 的典型症状可以划分为“虚劳”“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”等范畴。PBC 患者一般以乏力、瘙痒感为主要临床表现，疾病晚期可出现门静脉高压所导致的并发症，如腹水、食管胃底静脉曲张等。碱性磷酸酶水平异常是PBC患者最典型的生化表现；抗线粒体抗体（anti-mito chondrial antibody，AMA）阳性特别是AMA-M2 阳性是诊断PBC 最特异性的指标；而肝脏组织活检是确诊PBC 的金标准[8-9]。

2 洞悉病机，分析病因

PBC 的发病是由先天禀赋和后天生活环境共同导致的[10]。姚教授认为近几十年PBC 的患病率逐年升高是不良生活习惯所诱导的，其中最重要的是饮食结构改变。《诸病源候论》云：“凡诸疸病，皆有饮食过度，醉酒劳伤所致。”有文献报道，现代饮食模式导致脂肪肝等代谢相关性疾病的发病率迅速上升，已成为危害公共健康的重大问题[11]。中国自古就是农业社会，几千年来大部分人都是处于半饥饿状态，肉、蛋、奶等食物极为匮乏。但是随着近几十年经济的飞速发展，人们由以前吃不饱变成了每天高蛋白高脂肪的饮食，然而人们的身体并不适应变化过快的饮食结构，从而出现了一系列的疾病。

姚教授在临床中发现PBC 患者多为湿热瘀阻证，考虑也是不良的饮食习惯所导致。《湿热病篇》所云：“湿热之邪，由表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。”我国历史上大部分时期都处于缺衣少食的状态，当时患病主要的病机是虚和寒，所以治疗上应当以补益温阳为主。但是现阶段我国较为严重的问题反而是人们吃得太饱、吃得太好，又缺乏运动，此时发病的病机也就不同于以往。脾胃乃仓廪之官，为后天之本，长期饮食不节导致脾胃无力运化水谷，日久则脾气虚弱。脾气运行不畅，则津液代谢异常，导致痰湿内生。“酒肉之湿助热”，痰湿化热，蕴结于脾胃，形成脾胃湿热之证。湿热蕴结于肝胆，阻滞气机运行，“气行则血行”，气不行则血运不畅，故形成肝胆湿热夹瘀之证。临床研究发现，PBC 患者主要病变脏腑为肝、脾[12]，证型分布多以瘀血阻络证和湿热蕴结证为主，占所有PBC 患者的6 成以上[13-14]，而且对熊去氧胆酸的治疗应答不佳患者也多是肝胆湿热证及瘀血阻络证[15]。

3 治则治法

3.1 治病求本，注重饮食

《素问·至真要大论篇》言：“必伏其所主，而先其所因。”姚教授治疗PBC 主张“治病求本”，认为只有抓住疾病的本质，去除致病因素，才能防止疾病复发。而最根本的就是对饮食的规范，正如孙思邈所云：“夫为医者，当须先晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后用药。”姚教授认为只有严格遵守健康的饮食方案，才能最大程度地发挥中药的疗效，并制订了适合现代国人的健康饮食方案，门诊中大多数患者都严格遵守。现列出饮食方案：以粗粮（全麦、燕麦、糙米等）、薯类、蔬菜为主；减少高蛋白（蛋、奶）、高脂肪（肉类包括河海鲜）的摄入，不吃辛辣刺激（胡椒、辣椒、葱、姜、蒜等）及高温加工（烧烤、油炸、炒货干果）的食物，禁酒及含糖饮料。

饮食调整对治疗PBC 至关重要。研究表明高蛋白、高脂肪饮食会导致肝细胞内脂肪堆积甚至引起炎症反应，加重肝脏的损伤[16]；有动物实验亦证实，高频率摄入高温加工的食物与肝细胞的破坏密切相关[17]。而长期低蛋白饮食可以降低机体中非特异性炎症反应的水平[18]，减少促炎因子对氧化应激的诱导作用，从而减轻PBC 患者胆管上皮细胞的损伤[19]。一项临床研究发现全谷物的摄入量与心血管疾病的患病率呈反相关关系[20]。说明偏重谷物的饮食不仅不会导致营养缺乏，反而可以预防疾病的发生。

3.2 直中病机，以清湿热为治疗大法

姚教授在治疗PBC 时主张以清湿热为治疗大法，辅以理气、化瘀，而非健脾益气。湿热不除，瘀血不消，气机运行不畅，此时如果重用补益药物，一方面滋腻碍胃，脾胃本就无力运化，如此更使脾胃功能受损；另一方面气行不畅没有解决，气越盛，气行越缓，湿热越重，瘀血亦会越重。所以一味地健脾益气，反而会进一步加重体内的湿热、瘀血，治疗与病机背道而驰，焉能有效。而姚教授用药直中湿热病机，体内湿热得清，瘀血得除，气机运行自然畅通无阻；肝气疏畅，脾胃运化恢复正常，水谷精微通达全身，症状自会消失。《证治准绳》言：“大法宜利小便，除湿热。”可谓道出了治疗此类病症的根本原则。

王灵台和朱德增教授治疗PBC 时，同样以湿、热、瘀为基本病机，采用调三脏、清湿热、祛瘀黄的治疗原则，取得了很好的疗效[21-22]。多项临床研究亦表明，相较于单用熊去氧胆酸，联合中药以清除湿热之法治疗PBC 不仅能显著改善身目发黄、厌食乏力等临床症状及肝功能指标，而且可以降低促炎性细胞因子及T 淋巴细胞水平，减轻炎症反应，缓解肝内胆管损伤[23-25]。

3.3 处方简练，随症加减

姚教授以“清湿热、化痰瘀、理气机”为治疗原则，灵活运用中药，处方简练，但是各药物之间相互配合，针对主证直中病机。姚教授治疗湿热瘀阻证的PBC患者时，往往以黄芩12～15 g、龙胆草6～9 g、金钱草30～90 g 为君药，以莪术9～12 g、枳壳12～15 g、香附12～15 g 为臣药，以茯苓20～30 g、生薏米20～30 g 为佐药，生甘草6 g 为佐使。方中黄芩、龙胆草清热燥湿，加以金钱草清热利湿，三药配合共清三焦湿热；莪术破血化瘀，枳壳、香附理气畅达三焦，以助祛湿；茯苓、薏米健脾益气，淡渗利湿，生甘草既清热解毒又调和诸药。全方共奏清热祛湿、理气化瘀之功效。

在上述药物的基础上，姚教授会根据患者的症状灵活加减药物。若湿热偏盛，见舌质暗红、苔黄厚腻、脉象滑数，症状见口苦、周身困重、大便黏滞等，则用黄连、苦参加大清热燥湿的力度，金钱草擅于清热利湿，可酌情加至120～180 g，往往疗效甚佳；若血瘀偏重，见舌质暗红有瘀斑瘀点，甚者舌色为紫，脉象滞涩，症状见上腹部刺痛不移，体征见面色黧黑，嘴唇紫暗，则加用刘寄奴、三棱增大活血化瘀之力，甚者可酌情加土鳖虫、地龙、皂角刺等破血逐瘀通络；若兼有阴虚之象，见舌质红苔少，舌体有裂纹，脉象弦细，症状见潮热、盗汗等，则加用盐黄柏、炒知母清热滋阴，或用石斛、玉竹、玄参等滋阴生津，以防苦寒药物过燥伤阴；若痰聚肺脾，则用胆南星清热化痰，若痰聚肝胆，则用姜半夏燥湿化浊；反酸烧心者加用旋覆花、生赭石、柿蒂重镇降逆；排便困难者加用桃仁、郁李仁润肠通便；睡眠不佳者加用莲子心、酸枣仁养心安神助眠；水肿者加用冬瓜皮、大腹皮利水消肿……不一而足。

4 医案举例

患者，女，67 岁，2020 年7 月27 日就诊于中日友好医院。主诉：间断腹痛3 年余，乏力15 d。现病史：患者3 年前无明显诱因出现腹痛，于外院确诊PBC，长期口服熊去氧胆酸，15 d 前无明显诱因出现乏力，伴口干、口苦，睡眠差，大便偏稀。既往PBC 病史7 年。查体见肝于剑突下3 cm，轻度压痛，双下肢轻度水肿，舌质暗红偏紫，苔黄较厚，脉较弦。肝功能：谷丙转氨酶77 IU/L，谷草转氨酶112.8 IU/L，碱性磷酸酶250 IU/L，γ-谷氨酰转肽酶206 IU/L；AMA-M2 阳性。西医诊断：PBC；中医诊断：腹痛。治疗：①饮食调整。②中药：黄芩15 g、金钱草30 g、盐黄柏15 g、苦参12 g、莪术12 g、茯苓30 g、薏米30 g、枳壳12 g、香附12 g、冬瓜皮10 g、甘草6 g。共10 剂，水煎服，日1 剂。③西药：熊去氧胆酸250 mg 口服，每日3 次。

2020 年8 月13 日复诊，口干、口苦、大便偏稀明显好转，舌质暗红，苔稍黄，脉沉弦。治疗：上方去枳壳，黄芩改12 g，加陈皮12 g，共14 剂，煎服法同前。2020 年8 月27 日三诊，乏力、腹痛好转，睡眠不佳，舌质暗红有浅瘀点，苔稍黄较厚，脉沉弦。治疗：上方香附改15 g，加莲子芯12 g、三棱10 g。2020 年9 月17 日四诊，乏力、腹痛明显好转，舌质暗红有浅瘀点苔稍黄，脉沉稍弦滑。复查肝功能：谷丙转氨酶44 IU/L，谷草转氨酶66 IU/L，碱性磷酸酶105 IU/L，γ-谷氨酰转肽酶117 IU/L。治疗：上方盐黄柏改20 g，加炒知母12 g。此后间断口服中药，每3～4 周复诊调方，5 个月左右症状完全消失，8 个月复查肝功能指标均正常后停中药，继续坚持饮食方案，至今未再复发。

按语：该患者长期饮食不节，嗜食肥甘厚味，导致脾胃无力运化，将水谷精微输布全身，故见全身乏力；脾胃虚弱，痰湿内生，日久成瘀，痰瘀结于肝，则见肝脏增大；痰瘀阻滞气机运行，不通则痛，故见腹痛、肝区压痛。结合舌脉当辨证为肝胆湿热夹瘀证，治以清热祛湿、疏肝化瘀。方中黄芩、金钱草、苦参清热燥湿与清热利湿相伍，共为君药；盐黄柏清热滋阴，莪术破血化瘀，枳壳、香附理气祛湿，共为臣药；茯苓、薏米健脾益气，淡渗利湿，冬瓜皮利水消肿，为佐药；甘草调和诸药，为使。复诊时主症尚无明显缓解，考虑湿热黏滞难清，继续前方治疗观察疗效。枳壳改为陈皮，增强健脾理气之功，减黄芩用量，以防苦寒药物过量伤及脾胃。三诊、四诊后主症明显好转，肝功能指标较前改善，方证相对，效不更方，加大香附用量理气祛湿；舌有浅瘀点，考虑体内瘀血顽固，加三棱与莪术合用破血化瘀；全方重用苦寒药物，以盐知母、盐黄柏顾护阴液。在后续治疗中，患者症状逐渐好转，继续根据患者病情变化调整药物及用量，取得了令人满意的疗效。

5 小结

PBC 病程较长，患者病情常复杂多样，在诊治过程中需从中西医结合的角度出发。姚教授治疗PBC主张治病求本，对患者进行健康饮食宣教，将“药食同治”的思想贯穿始终。用药上直中病机，处方主次有秩，以清热祛湿为主，辅以理气、化瘀以助祛湿，并根据患者的症状灵活加减药物，往往取得很好的疗效，值得推广学习。