研发中的抗真菌新药

周 迅， 杨 帆

随着各类侵袭性操作和免疫缺陷患者增加，念珠菌和曲霉等所致侵袭性真菌感染不断增多。现有的多烯类、吡咯类、棘白菌素类和氟胞嘧啶抗真菌药物存在抗真菌谱窄、抗真菌活性弱、组织浓度低、口服不吸收以及较多药物相互作用和不良反应等问题，不能满足当前抗真菌感染治疗需求[1]。近年，一些研发中的新抗真菌药物在抗菌活性、药动学特性、安全性方面显示出一定优点，且有部分为新作用靶点，值得期待。

1 rezafungin（CD101）

rezafungin是一种新棘白菌素类药物，与阿尼芬净结构相似，但后者易发生化学降解区域的C5鸟氨酸残基上的半胱氨酸被胆碱氨基醚替代，因此rezafungin在血浆、水溶液和缓冲溶液中具有更高的稳定性与更强的溶解性。rezafungin也是通过与β- （1，3） -葡聚糖合酶特异性结合，抑制β- （1，3） -葡萄糖的合成，从而阻止真菌细胞壁形成而发挥杀菌作用[2]。

rezafungin抑制90.0%野生株和氟康唑耐药株的白念珠菌、光滑念珠菌和热带念珠菌的最低抑菌浓度（MIC90）分别为0.06、0.12和0.03 mg/L，卡泊芬净相应的MIC90为0.12、0.25和0.12 mg/L；对90%烟曲霉、土曲霉、黑曲霉和黄曲霉的最低有效浓度（MEC90）均≤0.008～0.03 mg/L[3]。rezafungin治疗烟曲霉播散性感染的小鼠，2 mg/kg单剂给药的10 d生存率（100%），显著高于空白对照组（20.0%），与3 mg/kg 单剂腹腔注射两性霉素B的疗效相当[4]。rezafungin、卡泊芬净和阿尼芬净之间存在交叉耐药，但rezafungin采用负荷给药方案后平均血浆药物浓度更高，高于突变预防浓度，因此可以更有效地降低耐药性的发生[5]。

rezafungin最高可在40℃的血浆和水溶液中保持稳定，并能长时间保存。将rezafungin和阿尼芬净溶于人血浆并置于37℃存放44 h后，两者剩余活性分别为93.0%和7.0%[2]。在健康志愿者单剂rezafungin的药动学研究中，1 h静脉滴注50、100、200、400 mg，血药峰浓度（Cmax）范围为2.76～22.7 mg/L，平均药时曲线下面积（AUC0-168）范围为145～1 160 mg·h/L，Cmax和AUC均与给药剂量成比例增加。rezafungin的血浆蛋白结合率≥98.0%，人体内的平均半衰期（t1/2）非常长，在第一次给药后大约为80 h，在第二次或第三次给药后大约为150 h，给药24 h内只有一小部分（≤0.3%）从尿液中排出[6-7]。在念珠菌所致腹腔脓肿小鼠模型中，rezafungin表现出广泛的组织分布，并可以迅速渗入脓肿，在单剂给药24 h后，其在病灶内平均药物浓度比相同剂量的米卡芬净高约4倍。因此，rezafungin具有更强的穿透力[4]。

现有的棘白菌素不适合单药治疗肺孢子菌感染，但rezafungin每周1次和每周3次以20、2、0.2 mg/kg腹腔给药治疗免疫抑制小鼠肺孢子菌肺炎，除每周1次0.2 mg/kg组之外，其余组与复方磺胺甲唑疗效相仿，提示rezafungin具有治疗或预防肺孢子菌的潜力，但尚需要进一步的临床研究验证[8]。

rezafungin在临床试验中显示良好的安全性。在健康成年志愿者，每周1次，每次给予50、100、200、400 mg；每周2次，每次给予100、200 mg；或每周3次，每次给予400 mg，均没有观察到严重的不良反应。但在每周3次，每次给予400 mg这一组总不良事件和轻度短暂输液反应的发生率更高。尽管输液反应常见，但是在输注开始的几分钟内就会消失。与药物相关的非输注不良反应最常见为胃肠道反应，如便秘、恶心等[7]。rezafungin对照标准治疗方案预防接受同种异体血液和骨髓移植的成人侵袭性真菌病的Ⅲ期临床试验（NCT04368559）正在进行中，与其他棘白菌素每日给药相比，其长半衰期特性的好处是给药频率低（每周1次给药），未来有望在高危患者的抗真菌预防中或侵袭性真菌病的门诊治疗中获得优势。

2 ibrexafungerp （SCY-078）

ibrexafungerp是一种新型三萜类抗真菌药物，来源于enfumafungin的半合成衍生物，通过对C3的氨基醚进行重新优化改善药动学特性和提高口服生物利用度[9]。ibrexafungerp也是β- （1，3） -葡聚糖合酶抑制剂（GSI），但其作用靶点只有部分与棘白菌素重合，使得其对棘白菌素耐药菌株仍具有活性[10]。

ibrexafungerp在体外对念珠菌和曲霉具有良好的杀真菌活性，但对毛霉或镰刀菌几乎没有活性。ibrexafungerp对白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和耳念珠菌的MIC分别为0.06～2、0.06～2、0.25～1和0.062 5～2 mg/L，而卡泊芬净相应的MIC分别是0.015～8、0.03～1、0.25～1和0.013～16 mg/L。ibrexafungerp对曲霉的抗菌活性低于卡泊芬净，对念珠菌的抗菌活性与棘白菌素相仿，但其优势在于对唑类和棘白菌素耐药的菌株均具有抗菌活性[11-13]。ibrexafungerp可提高野生型和唑类耐药烟曲霉所致侵袭性曲霉病感染小鼠的生存率[14]。体外药敏试验显示，ibrexafungerp在pH 4.5环境中抗菌活性明显高于pH 7.0和5.7，此外ibrexafungerp会在小鼠阴道的酸性环境中积聚，提示其治疗念珠菌阴道炎的潜在优势[15]。

ibrexafungerp的口服生物利用度≥35.0%，与血浆蛋白高度结合（＞99.0%），表观分布容积（Vd）＞5 L/kg，除神经系统以外，在其他组织中分布广泛[16]。在健康志愿者中单剂口服10～1 600 mg剂量后，随着药物剂量逐步增加，Cmax及AUC值成比例增加，4～6 h后ibrexafungerp血浆浓度达到峰值，平均半衰期（t1/2）约为20～30 h。ibrexafungerp主要通过肝脏中的细胞色素P450 3A4代谢，其中80.0%通过粪便排泄，少量通过尿液排泄（约1.3%）[17-18]。ibrexafungerp吸收受pH影响，在一项纳入16名健康志愿者的研究中，与单独服用ibrexafungerp相比，同时服用40 mg泮托拉唑5 d可降低25%暴露量[19]。

一项临床试验评估了ibrexafungerp与氟康唑治疗中重度外阴阴道念珠菌病的疗效，在停药后为期120 d的随访，发现ibrexafungerp组的临床治愈率和复发率分别为88.0%和4.0%，而氟康唑组分别为 65.0%和15.0%[20]。

另一项Ⅱ期临床试验评估了ibrexafungerp与氟康唑治疗侵袭性念珠菌病（包括念珠菌血症）的安全性、耐受性和疗效。每日1次口服500 mg、750 mg的ibrexafungerp和400 mg氟康唑的治愈率分别是71.0%、86.0%和71.0%。该试验中没有观察到由于不良事件或严重不良事件导致停药，常见的不良反应是轻度至中度的胃肠道反应，例如腹泻、恶心、呕吐、腹痛等[21]。ibrexafungerp对照伏立康唑治疗侵袭性肺曲霉病的Ⅲ期临床试验（NCT03672292）正在进行中，其将会是首个可以同时口服和静脉内给药的GSI药物，未来有望成为治疗侵袭性念珠菌病的又一选择。

3 olorofim（F901318）

olorofim属orotomide类，针对一个新的靶点二氢乳酸脱氢酶（DHODH）。DHODH作为嘧啶合成第四步中唯一的氧化还原酶，是嘧啶合成的关键，而嘧啶是DNA、RNA、细胞壁和磷脂合成的重要成分[22]。DHODH存在于多种物种中，但不同物种的DHODH对olorofim敏感性不同。olorofim对真菌DHODH的活性是人体DHODH的2 000倍，选择性地阻止了真菌嘧啶的生物合成，并兼顾了安全性[23]。

olorofim对曲霉有良好的体外抗菌活性，对烟曲霉、土曲霉、黄曲霉和黑曲霉的MIC范围为0.004～0.06 mg/L，两性霉素B和伏立康唑相应的MIC范围分别是0.25～4 mg/L和0.25～16 mg/L，卡泊芬净的MEC范围是0.06～0.12 mg/L。除此之外，olorofim对球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、皮肤芽孢杆菌、青霉、丝孢子菌和镰刀菌都有良好的体外活性，但是对念珠菌、毛霉和新型隐球菌几乎没有活性[23]。在中性粒细胞减少症和慢性肉芽肿性疾病的小鼠模型中，olorofim（15 mg/kg，每天3次）对烟曲霉、构巢曲霉和丹曲霉感染都有良好的治疗效果，小鼠10 d存活率分别为88.0%、75.0%和63.0%[24]。在侵袭性肺曲霉病的小鼠中，olorofim使用8 mg/kg每8小时1次能够完全抑制真菌的生长，而在每24小时1次或每12小时1次使用相同的每日总剂量时仍有部分真菌生长，说明olorofim表现出时间依赖性的杀菌作用[25]。尽管在体外药敏试验中显示添加外源嘧啶可以降低olorofim的活性，但这仅在嘧啶浓度≥5 mmol/L时才发生，这远高于人类血清中的浓度（≤15 μmol/L）。因此，血清中嘧啶的量不足以协助真菌拮抗olorofim[23]。

olorofim可以通过口服和静脉给药，口服生物利用度＞45.0%，相对不溶于水，并与血浆蛋白高度结合（约99.0%）[25]，在肝、肾、肺的组织中分布良好，但在脑中含量较低[26]。如果在第1天给予2次4 mg/ kg的负荷剂量，24 h内olorofim达到稳态浓度，之后2～5 d每天给予2次2.5 mg/kg的维持剂量，第5天olorofim的谷浓度1.3～2 mg/L。olorofim的Vd约为3 L/kg，平均t1/2约为20～30 h，在消除阶段观察到第二吸收峰，提示其存在肠肝循环[27]。olorofim在所研究的剂量范围内显示出线性药动学，并且与标准的二房室药动学模型相拟合[25]。olorofim可以被多种CYP450酶清除，其中最主要的是CYP3A4。该药本身不诱导CYP450酶，是一种弱CYP3A4抑制剂，使其易于发生药物相互作用[26]。

在Ⅰ期临床研究中，静脉或口服给予olorofim耐受性良好。在健康男性志愿者的多剂量研究中，没有生命体征或实验室检查的显著变化。最常报告的不良事件是输注相关反应和头晕（67.0%），输注相关反应主要为输注部位疼痛和静脉炎，分别占44.0%和39.0%，而安慰剂组每个不良事件的发生率为17.0%[27]。一项olorofim的Ⅱ期临床试验（NCT03583164）正在进行中，旨在评估其在缺乏合适替代治疗方案的侵袭性真菌病中的疗效。

4 encochleated amphotericin B（CAmB，MAT2203）

CAmB属于多烯类的新型口服剂型，但不同于原先脂质体和脂质复合物的制剂形式，而是包裹在带负电荷的脂质和阳离子（例如磷脂酰丝氨酸和钙）沉淀形成的复合物中，保护两性霉素B（AmB）免受胃肠道的降解，从而使其可以提高稳定性并降低毒性。外层包裹物有独特的多层结构，由连续的脂质双层片以螺旋状或堆叠状卷起，在4℃时可以保持至少3个月的稳定性，在37℃时可以保持7 d的稳定性[28]。

AmB具有抗菌谱广、抗菌活性强以及耐药性少见的特点，可被认为是临床上抗真菌治疗的“金标准”，然而AmB的毒性和需要静脉给药的局限性限制了其使用。作为新型的药物传递系统，CAmB在胃肠道分泌物、血清和组织液中的高钙浓度下可保持稳定，扩散进入组织后会被活化或感染的细胞吸收，在靶细胞内达到高浓度，然后细胞内的低钙环境会导致外层包裹物打开，释放AmB，因此只需要较低的血浆药物水平就能达到有效的靶细胞内药物浓度，这可能也是其较低的全身毒性的原因[29]。

在体外，将罗丹宁标记的CAmB与念珠菌共同培养，2 h后发现荧光转移至念珠菌细胞，显示CAmB对念珠菌有靶向作用[30]。在感染播散型念珠菌的小鼠中，每天口服最低剂量0.5 mg/kg的CAmB和腹腔注射2 mg/kg两性霉素B脱氧胆酸盐（DAmB）的小鼠存活率均为100%，但是腹腔注射1 mg/kg DAmB的小鼠7 d存活率仅为70.0%[28]。在隐球菌脑膜炎的小鼠模型中，口服CAmB联合氟胞嘧啶与腹腔注射DAmB联合氟胞嘧啶有同样的疗效。尽管DAmB腹腔给药比口服CAmB在6 h后的血清药物浓度更高，但脑组织浓度并未显示出显著差异。感染小鼠大脑中荧光标记的CAmB颗粒的测定表明，AmB可以通过口服制剂充分递送至中枢神经系统。相比之下，未感染小鼠大脑中几乎看不到荧光，因此感染似乎是CAmB渗透入组织的先决条件[31]。

在健康成人志愿者单剂CAmB的药动学研究中，口服200、400和800 mg的不同剂量，中位达峰时间分别为8、12和12 h，平均Cmax值分别为28.11、37.09和40.76 μg/L。在感染白念珠菌的小鼠中，分别口服CAmB（10 mg/kg）和腹腔注射DAmB（2 mg/kg）。口服CAmB后1～2 d AmB在组织中浓度达到MIC（0.25 mg/L），相比之下，腹腔注射DAmB则会延迟3～5 d。随着时间的推移，CAmB的组织浓度保持恒定为MIC的2～3倍，而DAmB会逐渐累积至MIC的4～40倍[29]。

体外实验发现10 mg/L DAmB对人红细胞具有强溶血作用，而在高达500 mg/L剂量下，CAmB不会引起血红蛋白释放[30]。在健康志愿者的一项Ⅰ期研究中，CAmB主要导致胃肠道不良事件，最常见的是恶心，单一口服剂量200、400和800 mg的胃肠道不良事件的发生率分别为6.0%、38.0%和56.0%[28]。CAmB对照AmB治疗隐球菌脑膜炎的Ⅱ期临床试验（NCT04031833）正在进行中。

5 其他新型药抗真菌药物

其他抗真菌药物包括四唑类、APX001、VL-2397、nikkomycin Z 和 T-2307。

四 唑 类（VT-1129， VT-1161， VT-1598） 的作用靶点与三唑类相同，但是它的优势是对真菌CYP51的亲和力比对人的更高，能够显著降低药物相互作用。该类药均对念珠菌、隐球菌和毛霉表现出良好的活性，其中VT-1598的抗菌谱最广，包括各种酵母、霉菌和地方性真菌。VT-1161和VT-1598在侵袭性念珠菌病的小鼠模型中均表现出良好的活性。负荷剂量的VT-1129可以在脑组织中快速达到有效浓度，因此其主要用于治疗隐球菌性脑膜炎[32]。FDA已授予VT-1598孤儿药资格认定、快速通道和合格传染病资格（Qualified Infectious Disease Product，QIDP）用于治疗球孢子菌病，VT-1161已获得QIDP和快速通道用于治疗复发外阴阴道念珠菌病。VT-1161、VT-1129、VT-1598分别处于Ⅲ期、Ⅰ期和Ⅰ期临床试验。

APX001通过抑制真菌特异性酶Gwt1从而使糖基磷脂酰肌醇锚定蛋白的翻译后修饰失活。APX001对念珠菌、新型隐球菌、球孢子菌和镰刀菌具有良好的活性。在侵袭性真菌感染动物模型中该药显示出良好的疗效，包括由唑类和棘白菌素耐药分离株引起的念珠菌病、曲霉病和镰刀菌病。APX001广泛分布于肝、肺、脑和眼，并且主要通过胆汁和粪便排泄[26]。APX001已获得FDA的孤儿药资格认定和QIDP用于治疗侵袭性念珠菌病、侵袭性曲霉病和球孢子菌病。目前正处于Ⅰ期临床试验。

VL-2397在结构上类似于真菌铁载体，它通过特定的铁载体铁转运蛋白1（Sit1）进入细胞，并通过未知机制破坏细胞。在哺乳动物细胞中未发现Sit1，因此认为VL-2397对真菌的毒性具有高度选择性。VL-2397对曲霉、光滑念珠菌和新型隐球菌都有良好的活性，但对镰刀菌的活性有限并且对毛霉和尖端赛多孢菌几乎没有活性。在侵袭性肺曲霉病和侵袭性念珠菌病的小鼠模型中，VL-2397显示出良好的疗效。在一项已完成的Ⅰ期试验中，该药在健康人中表现出良好的耐受性与安全性[26]。FDA已授予VL-2397 孤儿药资格认定、QIDP和快速通道用于治疗侵袭性曲霉病。

nikkomycin Z 通过抑制几丁质合酶来干扰真菌细胞壁的形成，由于哺乳动物中不存在这种酶，因而对人无影响。nikkomycin Z对球孢子菌、组织胞浆菌和芽孢杆菌都有良好的活性，对酵母也具有一定的活性，但对丝状真菌则没有活性。在全身性球孢子菌病和芽孢菌病的小鼠模型中，已证明该药物优于唑类药物。在一项已完成的Ⅰ期临床试验中，nikkomycin Z在健康人中显示出良好的耐受性与安全性[26]。

T-2307通过多胺转运蛋白选择性地转运到真菌细胞中，然后抑制线粒体功能以产生杀死真菌的作用。T-2307对念珠菌有良好的抗菌活性，包括对吡咯类和棘白菌素类耐药念珠菌。T-2307对曲霉的体外活性与米卡芬净和伏立康唑相当[26]。目前正处于Ⅰ期临床试验。期待这些新药能为临床真菌治疗带来更多选择。