杨毅运用三三二陈汤加减治疗哮喘-慢阻肺重叠经验

李宇霄，杨 毅

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430000）

哮喘-慢阻肺重叠（asthma-COPD overlap，ACO）是支气管哮喘（asthma，简称“哮喘”）和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，简称“慢阻肺”）两种疾病的重叠，具有慢性气流受限的相关特征，发病率较高，病程久，严重影响患者的生活质量。西医治疗该病效果不佳，患者预后差。中医在缓解ACO症状、提高患者生活质量方面较西医更有优势。

杨毅教授师承名医凃晋文，擅长运用中医及中西结合方法诊治呼吸系统疾病及其他内科杂病，对哮喘、COPD有独特的见解，其总结治疗武汉地区ACO的经验，以大多数患者常见的临床病情为基础，创立三三二陈汤，临床收效良好，现将其经验简述如下。

1 哮喘-慢阻肺重叠疾病认识

COPD、哮喘属于两种不同的疾病，但其临床表现相似，均属气道阻塞性疾病的范畴。COPD的主要特征是持续的呼吸道症状和不完全可逆的气流受限。哮喘的主要特征是气道高反应性和炎症导致的可逆性气道阻塞[1]。在临床诊治中两者较难明确区分，甚至有哮喘与慢阻肺并存的问题，故有哮喘-慢阻肺重叠综合征（asthma-COPD overlap syndrome，ACOS）之称[2]。最新研究指出ACOS是哮喘和COPD两种临床常见病的重叠，具备慢性气流受限的相关特征，不是一种单一的疾病实体，以ACO命名更为合适[3-4]。目前，现代临床医学对ACO疾病的定义尚不明确，仍需要更深入的病理研究分析和临床数据观察以获得更准确的疾病定义。

研究认为，ACO可能是气道炎性反应、气道高反应性、气道重塑、气道结构破坏等多种因素共同作用的结果[2]。目前临床对于ACO的治疗尚缺乏循证医学证据，西医可行的治疗方案多是参照目前哮喘和COPD的相关诊疗指南，采用糖皮质激素、支气管舒张剂（β2受体激动剂、胆碱能抑制剂或氨茶碱等）、特殊受体拮抗剂等以改善患者症状，并结合患者的病情对症支持治疗，建议患者戒烟、避免接触污染和相关过敏原，加强患者教育和自我管理，包括对病情恶化制订行动计划及定期随访[2]，但疗效并不十分理想。

2 哮喘-慢阻肺重叠的中医病因病机认识

ACO可归于中医“哮病”“肺胀”“喘证”“痰饮”等范畴。ACO以反复发作的喘息憋闷、气短气急、咳嗽咳痰等为主要表现，伴或不伴有以呼气相为主的哮鸣音，既有肺胀痰浊壅肺的特点，又兼有哮病新感引动宿痰的特征。《灵枢·经脉》言:“是主肺所生病者，咳，上气，喘渴，烦心，胸满。”《症因脉治·哮病》言:“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”《医宗金鉴》言:“伏饮者，乃饮留膈上伏而不出，发作有时者也；即今之或值秋寒，或感春风，发则必喘满咳吐痰盛。”《诸病源候论·咳逆短气候》言:“肺虚为微寒所伤则咳嗽……肺胀则气逆，而肺本虚……复为邪所乘。”分别阐明哮病及肺胀的基本病因病机。

2.1 肺脏失职，多脏受累 《素问·五脏生成》言:“肺者，气之本，诸气者，皆属于肺。”肺主气，司呼吸，具有主持呼吸之气和一身之气的作用，肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权。肺主皮毛，宣发卫气以抵御外邪，且肺本为娇脏，若肺气虚，卫外不固，则更易受外邪侵袭而发病。肾主纳气，为气之根，肺主呼气，为气之主，一吸一呼，气机畅达；肺属金为母，肾属水为子，肺肾金水相生，母子相及。咳、痰、喘长期反复发作，伤及元气之根，可导致或加重痰瘀，又损耗精血于下。《医方集解》云:“然肺金以脾土为母，故肺中之痰浊亦以脾中之湿为母。”脾为肺之母，子盗母气，肺气虚则脾气亦虚，久成肺脾两虚之证。《丹溪心法·喘》言:“肺以清阳上升之气……不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚……体弱之人，皆能发喘。”另外，肺主气，心主血，心肺同居上焦，脉络相连，气血相通。肺失宣肃，水饮痰浊阻塞气道，日久饮瘀互结，阻碍气机，进而影响心血之运行，血脉受阻又影响太阴之宣肃，故临床常可见喘闷、心慌、心悸甚至胸痛等心肺同病症状。可以看出，ACO主要病位在肺，与心、脾、肾关系密切，其病机特点为肺失宣肃，多脏腑功能失和。

2.2 虚实夹杂，缠绵难愈 中医认为，“久病必虚”“久病必瘀”，人体气机失调，津液运化失常，酿蕴痰湿，久病肺脏虚衰，鼓动血液之力不足，则致脉络瘀阻，瘀血日久不祛，又致新血不生，脏腑失养，肺气更虚，瘀血闭阻更甚。脏腑亏虚，气机壅塞，痰液外排受阻，痰浊内生不断，久之痰瘀互结，滞留于肺，故而病情顽固，久久难愈。现代医家对此也有相同的见解，如王淑敏等[5]及蔡雷等[6]认为ACO的基本病机为肺脾气虚、痰瘀互结、阻滞气机。刘俊沛[7]、闫朋朋等[8]认为应从肾虚痰瘀辨治ACO，认为ACO以肾虚为本，痰湿为标。总之，ACO病机大致为久病肺脾肾虚，酿蕴痰湿，壅遏气道，痰瘀互结，肺气失宣。发作期病机以正虚邪凑、痰瘀壅肺、宣降失司为主，缓解期病机以肺脾肾虚为主。

3 杨毅治疗哮喘-慢阻肺重叠经验

杨毅教授认为ACO属本虚标实、虚实夹杂之病，其发作主要与湿、血瘀等病理因素蓄积于肺络，阻滞肺气宣降有关，在治疗时除固护正气外，宣肺祛痰、活血行气也尤为重要。三三二陈汤便基于此思想创立，此方由三拗汤、三子养亲汤及二陈汤三方化裁而成，基本组成为蜜麻黄、苦杏仁、桔梗、法半夏、陈皮、生（麸炒）白术、茯苓、炒芥子、莱菔子、紫苏子、黄芪、党参、麦冬、甘草。该方以宣肺、祛痰、行气为主，益气健脾补肺为辅，药效平和，临床多根据ACO患者病情的变化灵活加减，适用于ACO各个时期。

3.1 补虚贯穿始终 ACO病机为本虚标实，无论发作期还是缓解期均应固护正气。三三二陈汤方中白术、党参、麦冬、茯苓、黄芪等具有益气养阴、培土生金、健脾渗湿的功效，一可助化痰之力，二能杜生痰之源，三可避免其他辛温破气之品耗气伤津。ACO属于慢性疾病，临床多见于老年人，其脏腑精气衰败，尤其以肾气亏虚明显。因此，对于缓解期的老年患者，杨毅教授常将方中党参换为太子参、生晒参以增补元气，去芥子、莱菔子等破气之品，并加入生（熟）地黄、黄精、补骨脂、五味子等以补肾纳气，金水相生。

3.2 祛邪恰如其分 痰湿、瘀血等有形实邪阻滞气机是导致ACO患者出现咳嗽咳痰、喘息胸闷等症状的关键，因此祛邪十分重要。杨毅教授指出要结合患者体质和病情，综合评估患者的整体状态，合理调整方中祛邪药的剂量，做到祛邪而不伤正。方中蜜麻黄、苦杏仁配伍，一宣一降，一刚一柔，畅通肺部气机；法半夏、陈皮燥湿理气化痰，两者等量合用，相辅相成，一可增强燥湿化痰之力，体现“治痰先理气，气顺则痰消”之意；二是两者以陈久者为良，无过燥之弊。麻黄炙用可缓解其辛散宣发之力，更适合老年患者使用。莱菔子消食行痰；紫苏子降气行痰；芥子畅膈行痰，三者皆为治痰之药，治痰之中各逞其长，食消气顺，喘咳日宁，诸证自愈。杨毅教授认为ACO以痰湿为患，祛痰则气自顺，气行则血可行，故方中多予以祛痰行气药。

3.3 急性期对症下药 杨毅教授随证变法，在三三二陈汤思想的基础上，根据急性期ACO患者症状对症下药。若风邪犯肺，咳嗽咽痒者，加荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕等；痰郁化热者，加黄芩、知母、浙贝母、芦根、马鞭草、藤梨根等；喘气憋闷者，加瓜蒌皮、桑白皮、厚朴、地龙、枳实等；痰黏难咳出者，加全瓜蒌、天花粉、玄参等；夜间咳甚者，加百部、蜜紫菀、款冬花、秦艽、前胡等；气滞血瘀者，加入桃仁、赤芍、丹参、莪术、三棱、牛膝等。

4 病案举隅

患者，男，73岁。2021年4月12日初诊。主诉:反复咳喘10余年，再发加重3 d。现病史:患者于10年前无明显诱因出现喘息，活动后明显，喉间可闻及哮鸣音，咳嗽咳痰，平素闻及刺激性气味后咳喘加重，曾多次住院治疗，诊断为支气管哮喘，平素吸入舒利迭250μg，每日两次，早晚各服用1次；口服顺尔宁1片，每日1次，夜间服用。经规律用药后，症状可缓解。3 d前无明显诱因出现喘气症状加重，活动后喘甚，夜间喘息加重不能平卧，端坐呼吸尚可缓解，伴心慌胸闷，咳嗽咳痰，咳白色黏痰，量多，不易咳出，纳呆，眠差，大便干结，2～3 d大便1次，小便可。患者自行吸入舒利迭后，症状未见明显缓解。查体:桶状胸，呼吸运动增强，触觉语颤稍减弱，肺下界下移，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音变粗，双肺可闻及明显哮鸣音。舌质暗红，苔白厚中有裂纹，脉沉滑。2021年4月10日行辅助检查，肺功能:舒张前为中重度阻塞为主的混合性通气功能障碍，弥散量轻度减少，支气管舒张试验阴性；呼出气一氧化氮（FeNO）:28 ppb。西医诊断:ACO。中医诊断:肺胀，痰浊壅肺证。治法:化痰降逆，健脾益肺。方用三三二陈汤加减。方药组成:蜜麻黄、苦杏仁、桔梗、紫苏子、莱菔子、前胡、玄参、麦冬、桃仁、赤芍、地龙、厚朴各10 g，茯苓、黄芩片、浙贝母各20 g，陈皮、白术、桑白皮各15 g，法半夏12 g，甘草片6 g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚两次温服。嘱患者配合舒利迭、顺尔宁治疗。

2021年4月19日二诊:患者喘气症状明显好转，仍咳嗽，咳白色泡沫痰，晨起量多，夜间咳嗽明显，喉间时有痰阻感，易感倦怠乏力，纳食稍好转，眠一般，大便稍溏，小便可。查体:双肺可闻及少量哮鸣音。舌质暗红，苔白略厚，脉沉细。上方去紫苏子、莱菔子、地龙、白术、桑白皮，加黄芪、麸炒白术各15 g。继服7剂，煎服法如前。

2021年4月26日三诊:患者咳喘症状明显改善，仍咳嗽频率减少，咳少量白稀痰，偶感咽痒，纳可，眠可，二便可，舌质淡，苔白，脉缓。前方去玄参、赤芍、黄芩、厚朴、桃仁，改蜜麻黄为6 g，加党参片、当归各15 g，防风、蝉蜕、荆芥、蜜紫菀、款冬花、五味子各10 g。继服7剂，嘱患者继续配合舒利迭、顺尔宁治疗。

2021年5月10日电话随访，患者表示病情稳定，目前仅吸入舒利迭治疗。

按语:患者为老年男性，既往有多年哮喘病史，久病及肾，肺肾两虚，结合肺功能检查结果诊断为ACO。患者初诊时为发作期，以治标为主，方中除三三二陈汤基础方外，加入桃仁、赤芍、地龙以活血通络平喘，使瘀血祛，新血生，心肺同治；加厚朴助半夏化痰开郁；加黄芩、浙贝母、桑白皮，一清一润一泄，既可祛顽痰，又可防痰瘀化热之弊。二、三诊时患者症状逐渐缓解，治疗上当攻补兼施，以补为主，于方中加入黄芪、党参、防风、五味子等益气固表、敛肺止咳之品，并去紫苏子、莱菔子、地龙等降气破血之药。

5 小结

ACO兼具哮喘和COPD的相关特征，其发病率逐渐较高，预后差，严重影响患者生活质量，其相关发病机制有待完善，具体定义及诊断标准各地区不统一，在治疗上西医缺乏循证依据，多是依据单纯哮喘和COPD的治疗指南。中医在缓解ACO症状、提高患者生活质量方面较西医更有优势，也符合个体化治疗的思想。杨毅教授认为ACO的病因病机总以本虚标实、虚实夹杂为关键，治疗时运用祛痰化湿、宣通肺气法，要掌握“扶正不滞邪，祛邪不伤正”的要义，注重患者当前的病情状态，以三三二陈汤为基础方辨证加减治疗，疗效可观。