直立倾斜试验规范应用中国专家共识2022

中国老年保健医学研究会晕厥分会，中国生物医学工程学会心律分会，中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会，中国医药生物技术学会心电学技术分会，中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会直立倾斜试验专家组

自2016 年《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》发表以来[1]，2017 年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会、2018 年欧洲心脏病学会和中国的学术机构相继发布了新的晕厥诊断与治疗指南[2-5]，2021 年欧洲自主神经学会联盟（EFAS）发布了直立倾斜试验及其他心血管自主神经检查在短暂性意识丧失应用建议专家共识[5]。这些指南和共识对直立倾斜试验的适应证、检查方法和诊断标准等进行了更新，如已将直立倾斜试验的适应证从诊断血管迷走神经性晕厥，拓展应用到直立性不耐受的诊断、心因性假性晕厥的鉴别诊断、自主神经功能障碍程度的评估[6-8]、血管迷走神经性晕厥的倾斜训练治疗及脑外伤和脑血管病的康复治疗中。

当前，中国已在许多二级甲等和三级医院的晕厥单元（中心）开展了多学科联合的晕厥诊断与治疗，直立倾斜试验作为不明原因晕厥辅助诊断的重要工具，在各晕厥单元晕厥患者的诊断和鉴别诊断中发挥着重要的作用。

为进一步提高我国晕厥诊断的水平，中国老年保健医学研究会晕厥分会、中国生物医学工程学会心律分会、中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会、中国医药生物技术学会心电学技术分会及中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会组织了相关领域的专家，以与国际接轨和规范为原则，撰写了“直立倾斜试验规范应用中国专家共识2022”，重点对直立倾斜试验标准操作流程进行了更新和补充，以期指导直立倾斜试验在我国晕厥诊断与鉴别诊断中的规范应用。

1 直立倾斜试验的生理学和病理学效应

直立倾斜试验是检查自主神经功能的一种有效方法，在疑似血管迷走神经性晕厥、直立性低血压、体位性心动过速综合征、直立位高血压、心因性假性晕厥、自主神经功能衰竭、不明原因的反复跌倒、癫痫等疾病的诊断和鉴别诊断中有着重要的临床应用价值[9-13]。

1.1 直立倾斜试验的生理学效应

直立倾斜试验是通过改变患者体位，造成人体循环血量在重力作用下向下肢分布，引发人体的神经介导反射活动，进而诱导反射性晕厥的发生。人体平卧位时，机体约25%～30%的有效循环血量分布在胸腔。直立倾斜试验开始后10 s 内，将有300～800 ml 血液转移到腹部、盆腔和下肢，引起静脉回心血量迅速下降。随着倾斜时间继续延长达到10 s 左右，毛细血管跨壁压增加，大量体液进入细胞间隙，有效循环血量将继续下降15%～20%（700 ml 左右），回心血量进一步降低。这些重力性有效循环血量的变化，如中心静脉压、心脏舒张末期充盈压、每搏输出量、心排血量的下降，在正常人中将会启动血压稳定系统工程，包括：（1）快速调节血管平滑肌、收缩血管和增加全身血管系统阻力；（2）自主神经系统反射（倾斜开始后10 s 左右)，如颈动脉窦主动脉弓及心肺压力和化学感受器、舌咽迷走神经、孤束核、下丘脑、延髓腹外侧核、迷走神经背核、胸腰椎脊髓外侧柱核和交感节等神经反射弧，调节心脏排血量；（3）下肢的骨骼肌泵作用；（4）神经体液调控（肾素-血管紧张素-醛固酮系统，倾斜后20 min）等维持血压活动，不会发生显著的血压下降。因此，直立倾斜试验的生理学效应为：心率增加10～15 次/min，外周血管阻力增加25%～45%，每搏输出量降低15%～45%、收缩压降低<10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或不变，舒张压升高5～10 mmHg 或不变，脑灌注和脑电波正常[14-15]。

1.2 直立倾斜试验的病理学效应

直立倾斜试验不能维持血压稳定的常见原因有：（1）自主神经调节功能障碍，如颈动脉窦压力感受器高敏感或钝化、中枢性或外周性自主神经功能衰竭等，将会导致交感神经张力降低和迷走张力异常，如血管舒张、突发心动过缓或心脏停搏及心肌收缩力下降；（2）过多（>800 ml）的血容量重力性转移，如交感神经缩血管功能障碍或肌肉泵功能异常导致的外周血管阻力下降；（3）原发或继发性血容量不足，如老年人营养不良、长期用利尿剂、脱水等。以上原因会导致直立倾斜试验出现的病理效应有：（1）晕厥先兆，如恶心、面色苍白、浑身湿冷等；（2）血压下降，如收缩压下降至80 mmHg 以下、舒张压下降至50 mmHg 以下；（3）心率减慢或心脏停搏，如心率<40 次/min、窦性停搏>3 s、一过性二度或二度以上房室传导阻滞、交界区心律等；（4）心率异常增快，如心率>120 次/min 或心率增加>30 次/min；（5）脑灌注降低和脑电图异常慢波，如脑灌注不足持续10～15 s，就会导致患者脑功能严重障碍，出现意识丧失的临床表现[15-17]。

2 直立倾斜试验的适应证和禁忌证[3-4]

直立倾斜试验的适应证包括：（1）反复不明原因晕厥（有或无结构性心脏病，排除心原性晕厥）；（2）无先兆的单次晕厥或高风险外伤性不明原因晕厥；（3）诊断和鉴别诊断血管迷走神经性晕厥、直立位低血压和体位性心动过速综合征；（4）鉴别晕厥和非抽搐性癫痫；（5）鉴别心因性假性晕厥；（6）鉴别老年性晕厥和跌倒；（7）血管迷走神经性晕厥和直立位低血压患者的训练治疗。

直立倾斜试验的禁忌证包括：（1）评价晕厥患者的治疗效果；（2）跌倒致严重事件及病情不稳定；（3）颅内外严重血管狭窄，冠状动脉、主动脉瓣和二尖瓣重度狭窄，重度肥厚型梗阻性心肌病；（4）重度贫血；（5）严重心律失常；（6）中重度高血压；（7）妊娠。

3 直立倾斜试验检查前的准备工作与要求

3.1 实验室条件、人员及检查要求

直立倾斜试验应当配有标准化的倾斜床、间歇或连续自动血压测量和心电图监测设备。从事检查的医师、护士或技师应当经过基本生命救护和直立倾斜试验检查方法的培训，规范按照初始评估、检查方法和检查方案进行操作，依据检查过程中患者的症状、体征和血液动力学变化，做出相应的评估，并能利用配备完善的心肺复苏设备和抢救药品，对危及生命的事件进行有效救治[3-4，18]。

抢救设备和药品：包括心脏除颤器、简易呼吸器、吸痰器、氧气、常规抢救药品、静脉输液器和输液泵。

血压监测：对疑似早发的直立位低血压和血管迷走神经性晕厥患者，推荐逐搏血压采样，以便能够采集到瞬间的血压变化。对于疑似经典型和延迟型直立位低血压、体位性心动过速综合征等患者，推荐间歇血压采样。测量血压时，要求袖带覆盖80%以上的上臂周径，依据患者上臂周径大小，选择适宜的血压袖带（大34～43 cm，中24～32 cm，小14.0～21.5 cm），以保证精准、有效地测量血压。

心电图监测：推荐同步12 导联心电图，实时监测心率及窦性心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏、心动过速等心律失常，从而揭示晕厥机制。

倾斜床系统：推荐倾斜床（宽90 cm、长200 cm），有固定枕头、防胸膝滑落安全带和足底支撑架，能够在10 s 内完成0°～90°角的倾斜，并在晕厥发生的10～15 s 内，快速回落至基线水平。倾斜床系统操作软件可实时监测血压和心率，并能存储调用数据和提供统计学处理分析的结果。

延伸设备：对于有条件的实验室，推荐晕厥诊断的延伸设备，如视频脑电图仪、呼吸记录仪、经颅多普勒超声仪、神经内分泌水平测定、5 min 心率变异分析和危急值报警等，以助力直立倾斜试验提高鉴别诊断心因性假性晕厥、癫痫、神经原性直立位低血压和变异性体位性心动过速综合征等疾病的价值[2-4，15，18]。

3.2 直立倾斜试验检查前准备

患者准备：签署知情同意书，禁食4 h，检查前按医生要求调整用药，避免饮用兴奋性饮料，了解检查程序和配合检查要求，检查前排空膀胱。

检查环境和安全：保持室内安静和弱光，患者卧位5～10 min，胸腹带固定松紧适宜，防止落床、摔伤。控制室温在24℃～26℃（无寒颤和出汗）。尽量保证初次检查和复查时间一致，检查后留观5～15 min。家属或陪同人员在室外等候，便于沟通和陪同患者返回。

晕厥患者的初始评估：依据详细病史、体格检查、心电图检查和头颅影像学的检查结果，划分疑似晕厥的原因。

4 直立倾斜试验检查方法

4.1 直立倾斜试验基础试验（被动站立）检查方法[15]

平卧位5～10 min，测定基线血压和心率。倾斜角度70°；倾斜持续时间：对于初始评估后划分为疑似血管迷走神经性晕厥和心因性假性晕厥患者，倾斜时间20～45 min；对于评估划分为疑似直立位低血压、体位性心动过速综合征和自主神经功能衰竭的患者，倾斜30 s～10 min；对于延迟型直立位低血压患者，倾斜时间需延长至45 min。

4.1.1 生理性反应

患者无不适反应。心率增加10～15 次/min，收缩压下降<10 mmHg，舒张压适当升高，潮气末二氧化碳分压35～45 mmHg，脑血流速度于倾斜1、5、10 min 时分别≥90%、≥89%、≥86%的基础脑血流，脑电图波正常。

4.1.2 病理性反应

出现晕厥先兆或晕厥。收缩压<80 mmHg，舒张压<50 mmHg，或平均动脉压下降>25%或收缩压下降至90 mmHg 以下；心电图示窦性心动过缓（<40次/min）、窦性停搏>3 s，或心率减慢>20%；一过性二度或二度以上房室传导阻滞、交界区心律。

4.2 直立倾斜试验药物诱发试验检查方法[19-20]

当基础试验阴性时，可以于倾斜角度70°下，舌下含服硝酸甘油0.25～0.50 mg，倾斜时间20 min；或静脉滴注异丙肾上腺素1 μg/min，每5 min 增加1 μg/min，直至3 μg/min。当用药后平均心率增加≥20%～25%的药前心率或最大心率≥120 次/min时，停止用药。观察患者的症状、血压和心率变化。生理性反应和阳性反应判定标准同直立倾斜试验基础试验方法。青光眼、贫血患者慎用硝酸甘油。不推荐高血压、冠心病、甲状腺功能亢进症和老年晕厥患者做异丙肾上腺素药物诱发试验。

4.3 直立倾斜试验终止指标

直立倾斜试验的终止指标包括：（1）完成检查方案；（2）诱发晕厥先兆、晕厥；（3）老年延迟型直立位低血压出现晕厥先兆；（4）脑电图诱发显著慢波。

4.4 直立倾斜试验不良反应及处理原则[21-22]

（1）检查过程中出现严重心肌缺血和脑缺血：急诊转心内科或神经科重症病房处理。

（2）诱发缓慢性心律失常：阿托品肌肉注射或皮下注射1 mg，或成人按体重0.02～0.05 mg/kg、用50%葡萄糖注射液稀释后于5～10 min 静脉注射，每10～20 min 一次，直到患者四肢温暖，收缩压>75 mmHg 时逐渐减量至停药。小儿按体重0.03～0.05 mg/kg 静脉注射异丙肾上腺素等药物来提高心率。

（3）室性心律失常：血液动力学稳定的室性心律失常，可以用普罗帕酮、胺碘酮或β 受体阻滞剂；血液动力学不稳定的室性心动过速或心室颤动，立即给予心脏电复律或电除颤复苏处理。

（4）含服硝酸甘油后头疼：观察血压变化，一般无需特殊处理。

（5）恶心、乏力、低血压：检查后有恶心和乏力者，需要延长观察时间；较长时间的严重低血压，可吸氧、补液及应用多巴酚丁胺或多巴胺治疗。

4.5 直立倾斜试验关联的自主神经功能检查方法

4.5.1 主动站立试验

4.5.1.1 适应证

不明原因跌倒、中枢和周围神经退行性疾病、周围自主神经病等初始评估疑似直立位低血压、直立位高血压、晕厥先兆和晕厥、自主神经功能衰竭和体位性心动过速综合征。

4.5.1.2 禁忌证

下肢骨折未愈合、各种原因所致的关节不稳定。

4.5.1.3 检查方法

患者平卧位休息5 min 后，站立3 min。评估体位性心动过速或延迟型直立位低血压时，站立时间应延长至10 min。观察患者的症状、血压和心率。

4.5.1.4 结果判定

（1）生理性反应：站立1～3 s 时，心率增加10～15次/min；站立3～8 s 时，心肌收缩力增加；站立10 s 时，血压下降到最低；站立10～30 s 时，外周动静脉收缩，血压恢复基线水平。

（2）延迟恢复：站立30～40 s 时，下降≤20 mmHg 的收缩压无法恢复到基线值，但站立3 min 内恢复。

（3）经典型直立位低血压：站立60～180 s 时，收缩压下降≥20 mmHg（高血压者下降≥30 mmHg）或舒张压下降≥10 mmHg（高血压者下降≥15 mmHg），或收缩压<90 mmHg。非神经原性直立位低血压，心率增加10～15 次/min；神经原性直立位低血压，心率增加<10 次/min，或心率不增加。

（4）直立位高血压：站立60～180 s 时，收缩压升高≥20 mmHg，或舒张压升高≥10 mmHg（血压>140/90 mmHg，仰卧血压正常）。

（5）体位性心动过速：站立10 min 时，心率增加>30 次/min（<18 岁患者心率增加>40 次/min）或>120 次/min。

4.5.2 颈动脉窦按摩

4.5.2.1 适应证

评估40 岁以上初始评估不明原因的晕厥患者。

4.5.2.2 禁忌证

有颈动脉疾病、狭窄和杂音的患者；3 个月内的短暂性脑缺血发作或脑卒中患者；3 个月内的心肌梗死患者；室性心律失常患者。

4.5.2.3 检查方法

患者仰卧位，在血压和心电监测下，于甲状软骨上缘和胸锁乳突肌内触及颈动脉波动，按摩一侧颈动脉窦5～10 s，若无症状及血压和心率变化，60 s 后按摩另一侧颈动脉窦。观察颈动脉窦按摩时患者的症状、心率和血压变化。对于颈动脉窦按摩评估无法解释的晕厥，可以进行直立倾斜试验+颈动脉窦按摩检查。

4.5.2.4 结果判定

（1）生理性反应：窦房结传导和房室传导减慢，P 波振幅减小，血压轻度降低。

（2）颈动脉窦高敏感：心室停搏>3 s 或更长，或收缩压下降>50 mmHg。心脏抑制型：占60%～80%，心室停搏≥3 s；血管抑制型：占5%～11%，收缩压降低≥50 mmHg；混合型：占30%，窦性心率减慢50%以上，收缩压降低>40 mmHg。

4.5.2.5 并发症

按摩局部不适或疼痛，头晕或晕厥，脑卒中或短暂性脑缺血发作，心室颤动和室性心律失常，严重心动过缓。

4.5.3 Valsalva 试验

4.5.3.1 适应证

血管迷走神经性晕厥、自主神经功能衰竭、假性晕厥和老年人跌倒鉴别诊断、阵发性室上性心动过速、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣反流。

4.5.3.2 禁忌证

心力衰竭、不稳定性心绞痛、胸痛、肺水肿、脑梗死。

4.5.3.3 并发症

脑血流减少、冠状动脉缺血。

4.5.3.4 检查方法

患者卧位10 min 后，用力深吸气和呼气运动（深吸气后紧闭声门，呼气时对抗紧闭的会厌）即深呼吸15 s，深吸气达到40 mmHg 阻力。通过增加胸腔内压力，减少静脉回流，兴奋迷走神经，观察心率变化时的血压变化。

4.5.3.5 结果判定

（1）生理性反应（第一、三期为机械反应，第二、四期为自主神经调控反应）：①第一期：胸腹腔压力增加，血液从胸腔进入四肢，血压短暂升高；②第二期：胸腔压力的增加限制血液返回心脏，血压逐渐下降，早期血压下降，晚期血压恢复至基线水平，心率增加；③第三期：胸腔压力迅速下降，血压下降后开始升高（持续1～2 s）；④第四期：大量血液回到心脏，血压显著升高。

（2）病理性反应：交感神经功能障碍时，第二期晚期血压降低的恢复程度受损；与基线血压相比，第二期晚期和第三期血压显著降低，第四期血压显著升高的幅度变小或消失。

4.5.4 深吸气试验

4.5.4.1 适应证、禁忌证和并发症

适应证、禁忌证和并发症同Valsalva 试验。

4.5.4.2 检查方法

仰卧位测量基线心率和血压，随后1 min 内连续做深而缓慢的6 个呼吸周期（5 s 吸气、5 s 呼气），监测深吸气末二氧化碳分压。

4.5.4.3 结果判定

深吸气导致胸腔内压力降低和静脉压力升高，心率增快，随后压力感受器反射性升高血压，并负反馈性导致心率减慢。

（1）生理性反应：吸气末心率增快，呼气末心率减慢。深吸气与深呼气时R-R 间期之差>0.12 s，产生呼吸性窦性心律失常。

（2）病理性反应：吸气和呼气末，心率增快和减慢反应消失，即深吸气与深呼气时R-R 间期之差<0.12 s。

5 直立倾斜试验评估晕厥的检查方案（表1）

表1 直立倾斜试验评估晕厥的检查方案

晕厥的初始评估包括：详细采集病史、见证者提供的信息及进行体格检查、心电图检查、头颅CT检查。

5.1 直立倾斜试验评估血管迷走神经性晕厥的检查方案[23-24]

5.1.1 适应证

初始评估疑似血管迷走神经性晕厥、颈动脉窦综合征和情景性晕厥患者。

5.1.2 检查方法

签署知情同意书，进行直立倾斜试验基础试验和药物诱发试验，检查方法见4.1 和4.2，基础试验倾斜时间20～45 min，药物诱发试验倾斜时间 20 min。推荐进行颈动脉窦按摩、主动站立试验、视频脑电图、5 min 心率变异和经颅多普勒超声等辅助检查[25-26]。

5.1.3 阳性结果判定

（1）出现晕厥先兆或晕厥。

（2）直立倾斜试验基础试验和（或）药物诱发试验，出现收缩压<80 mmHg，舒张压<50 mmHg，或平均动脉压下降>25%或收缩压下降至90 mmHg 以下；心电图示窦性心动过缓（<40 次/min）、窦性停搏>3 s，或心率减慢>20%；一过性二度或二度以上房室传导阻滞、交界区心律。

（3）直立倾斜试验阳性分型[27-28]：①Ⅰ型-混合型：晕厥或晕厥先兆，血压下降达阳性值，心室率不低于40 次/min 或<40 次/min 的持续时间<10 s，伴或不伴<3 s 的心脏停搏，血压下降先于心率减慢；②ⅡA 型-心脏抑制型：心室率<40 次/min，持续时间>10 s，心脏停搏<3 s，心率减慢先于血压下降；③ⅡB 型-心脏抑制型：心室率<40 次/min，持续时间>10 s，心脏停搏>3 s，心率减慢先于血压下降；④Ⅲ型-血管抑制型：收缩压下降至60～80 mmHg以下或平均动脉压下降>20～30 mmHg，晕厥时最大心率减慢<10%。

（4）脑血流下降和脑电图慢波。

（5）颈动脉窦按摩，心室停博>3 s 和（或）收缩压下降>30 mmHg。

（6）主动站立试验3 min，收缩压持续下降≥20 mmHg 或舒张压持续下降≥10 mmHg。

5.1.4 终止指标

终止指标包括：完成试验流程；晕厥；诱发临床事件；诱发晕厥先兆；主诉不适伴血压显著降低；出现肌肉抽动（需要与癫痫鉴别）；心脏停搏；脑电图异常。

5.2 直立倾斜试验评估直立位低血压的检查方案[29-32]

5.2.1 适应证

初始评估疑似早发型、经典型和延迟型直立位低血压；鉴别神经原性和非神经原性直立位低血压；帮助直立位低血压和血管迷走神经性晕厥患者识别低血压症状，以配合进行物理训练。

5.2.2 检查方法

签署知情同意书，进行直立倾斜试验基础试验，检查方法同4.1，倾斜时间10 min。推荐进行Valsalva 试验、主动站立试验、视频脑电图、经颅多普勒超声等辅助检查。

5.2.3 阳性结果判定

（1）出现晕厥先兆或晕厥。

（2）直立倾斜试验：收缩压下降≥20 mmHg 或舒张压下降≥10 mmHg，或收缩压较基础水平下降≥80%或平均动脉压下降≥80%。

（3）主动站立试验3 min，收缩压持续下降≥20 mmHg 或舒张压持续下降≥10 mmHg。

（4）直立倾斜试验阳性分型[10]：①早发型直立位低血压：主动站立30 s 内，收缩压迅速下降>40 mmHg 或舒张压下降>20 mmHg 后，低血压和症状持续时间<40 s，早发型直立位低血压不做直立倾斜试验；②经典型直立位低血压：主动站立试验和直立倾斜试验3 min 内，收缩压下降≥20 mmHg 或舒张压下降≥10 mmHg，或收缩压下降至90 mmHg 以下；③延迟型直立位低血压：直立倾斜试验3 min 后，血压逐渐下降达到直立位低血压阳性标准，建议延长倾斜时间至45 min。

（5）直立倾斜试验阳性的神经原性和非神经原性直立位低血压表现：①非神经原性直立位低血压：主动站立试验3 min 和直立倾斜试验10 min，当血压下降达到直立位低血压诊断标准时，心率增加10～15 次/min。收缩压每下降1 mmHg，心率至少增加0.5 次/min（即心率变化与收缩压变化比率≥0.5 次/min/mmHg）；②神经原性直立位低血压：主动站立试验3 min 和直立倾斜试验10 min，当血压下降达到直立位低血压诊断标准时，心率增加<10 次/min，或心率几乎不变。心率变化与收缩压变化比率<0.5 次/min/mmHg，强烈提示神经原性直立位低血压[33]。

5.2.4 终止指标

终止指标包括：完成试验流程；经典型和延迟型直立位低血压少有晕厥发生，诱发与自发相似症状，血压下降达直立位低血压诊断标准；诱发不适主诉并伴有显著的血压下降。

5.3 直立倾斜试验评估直立位高血压的检查方案

5.3.1 适应证

排除药物、咖啡、酒精、茶水作用，初始评估疑似直立位高血压患者。

5.3.2 检查方法

签署知情同意书，进行直立倾斜试验基础试验，检查方法同4.1，倾斜时间10 min。推荐进行主动站立试验、5 min 心率变异、儿茶酚胺检查和经颅多普勒超声等辅助检查。

5.3.3 阳性结果判定

（1）出现晕厥先兆或晕厥；（2）直立倾斜试验：卧位血压正常，直立倾斜试验收缩压升高≥20 mmHg或舒张压升高≥10 mmHg；（3）主动站立试验3 min，收缩压升高≥20 mmHg 或舒张压升高≥10 mmHg。

5.3.4 终止指标

终止指标包括：完成试验流程；主动站立试验和直立倾斜试验确诊直立位高血压；诱发不适主诉并伴血压显著升高；诱发临床事件；诱发晕厥。

5.4 直立倾斜试验评估体位性心动过速综合征的检查方案[34-35]

5.4.1 适应证

排除药物作用，初始评估疑似体位性心动过速综合征的患者。

5.4.2 检查方法

签署知情同意书，进行直立倾斜试验基础试验，检查方法同4.1，倾斜时间10 min。推荐进行Valsalva 试验、视频脑电图、主动站立试验、经颅多普勒超声和儿茶酚胺检查等辅助检查。

5.4.3 阳性结果判定

（1）出现晕厥先兆或晕厥；（2）直立倾斜试验 10 min，心率在倾斜初期陡然增加≥30 次/min 或心率≥120 次/min，倾斜时心率增加呈持续状态；（3）主动站立试验3 min 内，心率增加>30 次/min；（4）脑血流下降和脑电图慢波。

5.4.4 终止指标

终止指标包括：完成试验流程；10 min 内达到体位性心动过速诊断指标；10 min 内发生意外晕厥；按血管迷走神经性晕厥试验终止的标准终止试验。

5.5 直立倾斜试验评估心因性假性晕厥的检查方案[26]

5.5.1 适应证

频发较长时间的意识障碍，初始评估疑似心因性假性晕厥患者。

5.5.2 检查方法

签署知情同意书，进行直立倾斜试验基础试验和药物诱发试验，检查方法见4.1 和4.2，基础试验倾斜时间20～45 min，药物诱发试验倾斜时间 20 min。推荐进行主动站立试验、视频脑电图和经颅多普勒超声检查等辅助检查。

5.5.3 阳性结果判定

（1）出现类晕厥先兆或晕厥时间较长，患者紧闭眼，有呻吟，对刺激有反应；（2）心率和血压发生生理范围内变化，脑电图无慢波出现，脑灌注正常。

5.5.4 终止指标

终止指标包括：完成试验流程；诱发心因性假性晕厥；诱发与自发近似的症状和体征；诱发不适主诉伴血压显著下降。

5.6 直立倾斜试验评估自主神经功能衰竭的检查方案[36-38]

5.6.1 适应证

临床有原发性和继发性自主神经病变（如帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆等疾病，并排除药物作用）、需要确诊的疑似直立位低血压患者，初始评估为原发性或继发性自主神经病变的患者出现的自主神经功能衰竭。

5.6.2 检查方法

签署知情同意书，进行直立倾斜试验基础试验，检查方法同4.1，倾斜时间10 min。推荐进行Valsalva 试验、视频脑电图、主动站立试验和经颅多普勒超声等辅助检查。

5.6.3 阳性结果判定

（1）晕厥先兆或晕厥；（2）主动站立试验3 min和直立倾斜试验10 min，心率增加<10 次/min（正常人10～15 次/min），当血压下降达到直立位低血压诊断标准时，心率几乎不变，患者出现晕厥先兆和快速晕厥。

5.6.4 终止指标

终止指标包括：完成主动站立试验和直立倾斜试验；达到直立位低血压诊断标准；出现晕厥或晕厥先兆；延迟型直立位低血压出现与自发雷同的症状；患者不能耐受直立位试验。

6 直立倾斜试验在老年人晕厥评估中的注意事项[39-41]

6.1 直立倾斜试验对老年人晕厥的评估价值

直立倾斜试验在揭示老年人晕厥常见原因如直立位低血压、颈动脉窦过敏、血管迷走神经性晕厥和神经系统退行性疾病导致晕厥的病理生理机制中发挥重要的作用。

6.2 检查前准备

重视老年人晨起跌倒、合并症、用药（扩血管、改善睡眠、抗抑郁、交感递质补充药物）、衰弱、营养不良等病史的采集，检查前可饮用少量白开水和排空膀胱。

6.3 主动站立试验

老年人因衰弱、营养不良和禁食水性脱水，易于诱发站立不稳而跌倒损伤，因此不推荐老年人做主动站立试验。

6.4 直立倾斜试验倾斜时间

老年人中延迟型直立位低血压多见，建议倾斜时间45 min。

6.5 药物诱发试验

不建议老年人做异丙肾上腺素药物诱发试验。

6.6 安全性

老年人出现直立位低血压时，血压下降的程度和症状相对较轻，直立倾斜试验在老年人中诊断晕厥的阳性率为90%～100%，并且安全性好。

7 直立倾斜试验在儿童晕厥评估中的注意事项[42-47]

7.1 直立倾斜试验对儿童晕厥的评估价值

晕厥在儿童中常见，在儿童晕厥的基础疾病中，血管迷走神经性晕厥、体位性心动过速综合征、直立位低血压、坐位性心动过速、坐位性高血压等均可导致儿童晕厥发作。直立倾斜试验能为儿童血管迷走性晕厥的病因诊断提供客观证据，对于儿童具有较好的安全性和实用性，签署知情同意书后可进行该检查。

7.2 儿童主动站立试验及直立倾斜试验检查方法

7.2.1 主动站立试验

主动站立试验操作简单，危险性较小，可用于晕厥或直立不耐受儿童基础疾病的初筛，无明确禁忌证。患儿安静平卧10 min，接受基线心率、血压和心电图检查后，处于直立位，站立10 min 内，动态监测并记录直立过程中的心率、血压和心电图变化。主动站立试验可协助诊断体位性心动过速综合征、直立位低血压及直立位高血压。

7.2.2 直立倾斜试验

基础试验：倾斜角度60°，倾斜时间45 min。在倾斜试验过程中密切监测患儿的血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应时终止试验；如未出现阳性反应，需完成45 min 全过程后终止试验。当患儿出现阳性反应时，应迅速恢复至平卧位。

药物诱发试验：舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验：若直立倾斜试验基础试验为阴性，但在临床上高度怀疑血管迷走神经性晕厥，可进行舌下含化硝酸甘油激发试验，患儿在同一倾斜角度下站立在倾斜试验床上，舌下含化硝酸甘油片4～6 μg/kg（最大量不超过300 μg），持续监测其血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应时终止试验；如未出现阳性反应，需观察至含药后20 min。

7.3 阳性结果判定

7.3.1 血管迷走神经性晕厥

患儿在直立倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆（头晕或眩晕、头疼、胸闷、心悸、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、视物模糊、听力下降或腹痛）伴下述情况之一者为阳性：（1）血压下降；（2）心率减慢；（3）出现窦性停搏代之交界性逸搏心律；（4）一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3 s 的心脏停搏。其中，血压下降标准为收缩压≤80 mmHg 或舒张压≤50 mmHg或平均动脉压下降幅度≥25%；心率减慢是指心动过缓：4～6 岁<75 次/min，6～8 岁<65 次/min，8 岁以上<60 次/min。若血压明显下降、心率未明显下降，则称为血管迷走神经性晕厥血管抑制型；若以心率骤降为主、血压未明显下降，则称为血管迷走神经性晕厥心脏抑制型；若心率与血压均有明显下降，则称为血管迷走神经性晕厥混合型。

7.3.2 体位性心动过速综合征

平卧位时心率在正常范围，在主动站立试验或直立倾斜试验10 min 内心率较平卧位增加≥40 次/min 和（或）心率最大值达到诊断标准（6～12 岁≥130 次/min，12～18 岁≥125 次/min）；同时，收缩压下降幅度<20 mmHg，舒张压下降幅度<10 mmHg。

7.3.3 直立位低血压

平卧位血压正常，在主动站立试验或直立倾斜试验3 min 内血压较平卧位持续下降，收缩压下降幅度≥20 mmHg 和（或）舒张压持续下降幅度≥10 mmHg，心率无明显变化。

7.3.4 直立位高血压

平卧位血压正常，在主动站立试验或直立倾斜试验3 min 内血压升高，收缩压升高≥20 mmHg 和（或）舒张压较平卧位升高幅度达到诊断标准（6～12岁≥25 mmHg，13～18 岁≥20 mmHg），或血压最大值达到标准（6～12 岁≥130/90 mmHg，12～18 岁≥140/90 mmHg）；心率无明显变化。

8 直立倾斜试验在晕厥患者康复治疗中的应用

近年来的研究表明，直立倾斜试验在神经系统损伤如脑血管疾病和脑损伤的运动康复治疗中发挥着独特的作用。踏步和蹬车倾斜床可有效治疗运动员脊髓损伤。头低位倾斜床可用于检测迷走神经功能、压力反射敏感性、过敏性休克治疗、预防长期卧床失重性骨质疏松和治疗肌肉萎缩[48]。

8.1 直立倾斜试验训练适应证

直立倾斜试验训练的适应证为：生活质量低下并导致伤残的严重或复发性血管迷走神经性晕厥和直立位低血压患者。

8.2 训练方法

诊断血管迷走神经性晕厥和直立位低血压：禁食至少4 h，卧位静息10 min，倾斜角度70°，倾斜时间30 min（最长90 min），直至症状出现。

训练方法：卧位静息10 min 后，倾斜角度70°，倾斜时间30 min，每天1～2 次。诱发直立位低血压轻度症状而不会有晕厥或跌倒。

效果判定：直立倾斜试验连续3 次出现阴性反应或者每天两次阴性反应，则进行静脉异丙肾上腺素激发试验。

家庭训练：由家人陪同，增加液体或盐摄入量，背墙距离15～20 cm，15～30 min，每天1～2 次，1 个月后隔天训练，3 个月后每周训练2 d。

9 直立倾斜试验筛选起搏器安装患者

9.1 直立倾斜试验筛选起搏器治疗患者[49-50]

2017 年美国晕厥指南不建议通过直立倾斜试验来筛选起搏器治疗[2]。2018 年欧洲指南推荐，直立倾斜试验心脏抑制型是起搏器治疗的Ⅱb 类适应证，筛选方案：40 岁及以上、近期发生2 次以上不明原因严重晕厥、直立倾斜试验证实为血管迷走神经性晕厥并诱发心脏停搏>3 s 的患者[3]。

9.2 直立倾斜试验对于筛选起搏器治疗患者的价值

直立倾斜试验可明确心脏停搏与意识丧失的时间关联性，预测起搏器治疗的有效性。低血压易感，即直立位低血压与血管迷走神经性晕厥心脏抑制型共存时，起搏器治疗的获益有限。

10 总结

直立倾斜试验在晕厥患者疑似血管迷走神经性晕厥、直立位低血压、体位性心动过速综合征的诊断和心因性假性晕厥、自主神经功能衰竭、不明原因反复跌倒、癫痫等疾病的鉴别诊断中有着重要的临床应用价值。依据晕厥初始评估制定个体化的检查方案，对于提高直立倾斜试验诊断晕厥的价值、降低检查风险有着重要的意义。主动站立试验、颈动脉窦按摩、心率变异、Valsalva 试验、视频脑电图、经颅多普勒超声、潮气末二氧化碳分压测定和神经内分泌代谢等检查将极大程度地提高直立倾斜试验对于晕厥的鉴别诊断价值。直立倾斜试验对老年人晕厥的诊断阳性率为90%～100%，且安全性好。直立倾斜试验在自主神经病变直立位低血压的诊断、恶性和复发性血管迷走神经性晕厥和直立位低血压的治疗训练、血管迷走神经性晕厥心脏抑制型患者的起搏器治疗筛选和预测起搏器治疗有效性等领域的深入研究正在进行中。直立倾斜试验规范应用中国专家共识2022 将助力于直立倾斜试验的临床规范应用和研究。

执笔人员：侯月梅（上海交通大学医学院附属第六人民医院南院），刘文玲（北京大学人民医院）

专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈牧雷（首都医科大学附属北京朝阳医院），陈元禄（泰达国际心血管病医院），戴淑婷（山西省心血管病医院），邓国兰（重庆医科大学附属第一医院），杜军保（北京大学第一医院），方丕华（中国医学科学院阜外医院），郭继鸿（北京大学人民医院），何佳（中国医学科学院阜外医院），侯月梅（上海交通大学医学院附属第六人民医院南院），胡波（山东第一医科大学附属省立医院），胡大一（北京大学人民医院），胡嘉禄（复旦大学附属中山医院），李凡（北京大学第一医院），李广平（天津医科大学第二医院），李莉（首都医科大学附属北京友谊医院），李学斌（北京大学人民医院），李毅刚（上海交通大学医学院附属新华医院），刘桂芝（郑州大学第一附属医院），刘杰昕（首都医科大学附属北京天坛医院），刘彤（天津医科大学第二医院），刘文玲（北京大学人民医院），刘中梅（昆明医科大学附属第一医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），浦介麟（同济大学附属东方医院），曲秀芬（哈尔滨医科大学第一附属医院），田宏（复旦大学附属儿科医院），万志荣（航天中心医院），王成（中南大学湘雅二医院），王含（中国医学科学院北京协和医院），王红宇（山西医科大学第二医院），王立群（北京大学人民医院），吴书林（广东省人民医院），吴永全（首都医科大学附属北京安贞医院），徐金义（河南省人民医院），许岭平（咸阳市中心医院），杨进刚（中国医学科学院阜外医院），杨维英（内蒙古自治区人民医院），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院），张海澄（北京大学人民医院），张媛（北京大学第三医院），赵学（上海东方肝胆外科医院），钟杭美（陆军军医大学新桥医院），朱洁明（中山大学附属第三医院）

利益冲突：专家组所有成员均声明不存在利益冲突