牙科恐惧症的研究进展

刘 丹 刘 洋 王洁雪

(四川大学华西口腔医院舒适治疗中心，四川省成都市 610041)

【提要】 牙科恐惧症是一种人们在接受口腔诊疗和护理时出现的疾病，常阻碍临床治疗和护理工作的开展。本文就牙科恐惧症的发病状况、对健康的危害、诊断、病因和治疗方面的研究进展做一综述，以期为临床工作和疾病研究提供参考。

牙科恐惧症又称牙科焦虑症，是患者在牙科诊疗过程中产生的一种持续性的过度恐惧。患者可因牙科恐惧症对牙科诊疗产生不同程度的抵触，轻者可出现烦躁不安等心理状态，严重者可能会拒绝接受治疗，更有甚者可能会因此产生严重的痛苦。美国精神病学协会将牙科恐惧症归为特定恐惧症类型[1]。牙科恐惧症不仅会增加诊疗工作的难度，而且严重时会影响患者的治疗效果。近年来随着舒适诊疗的兴起，牙科恐惧症再次受到重视。本文就牙科恐惧症的发病状况、对健康的危害、诊断、病因及治疗等方面做一综述，以期为临床工作和疾病研究提供参考。

1 牙科恐惧症的概况

1.1 牙科恐惧症的发病状况 因统计方法、地域等因素的不同，目前相关研究所报告的牙科恐惧症的发生率略有差异，但总体来说，成人牙科恐惧症的发生率约为15%，而青少年和儿童的发生率为5%～20%[1]，青少年和儿童牙科恐惧症的发生率显著高于成人，且大多数患牙科恐惧症的成人均在其童年或青春期产生过牙科恐惧症的类似症状[2]。由于恐惧，患有严重牙科恐惧症的儿童和青少年可能尽量避免去医疗机构接受牙科治疗，故实际的发生率可能被低估[3]。

1.2 牙科恐惧症对健康的危害 牙科恐惧症可影响口腔健康，并进一步影响身心健康，降低患者的生活质量。Guentsch等[4]的一项横断面研究显示，牙科恐惧症会增加成人患龋齿和牙龈炎的风险，且牙科恐惧症患者的患龋后充填率较低。Luoto等[5]的研究发现，牙科恐惧症患者因对牙科治疗过程产生恐惧，而出现羞愧、焦虑等一系列负面情绪，并将这些负面情绪带入日常社会生活，进而导致其生活质量下降。Cohen等[6]研究了牙科恐惧症对患者日常生活的影响，发现牙科恐惧症对患者的不良影响是广泛的，可包括生理、认知、行为、健康、社会生活等多个方面。

2 牙科恐惧症的诊断

目前评估牙科焦虑、诊断牙科恐惧症的方法主要有两种：(1)由经过培训的专业人员使用评分量表进行评估。专业人员对患者接受牙科治疗时表现出的特定破坏性行为进行观察并给予行为评级，由此评估患者牙科焦虑的程度[1]。(2)自我报告。儿童恐惧调查表牙科分量表(Children′s Fear Survey Schedule-Dental Subscale，CFSS-DS)是评估青少年牙科焦虑程度最常用的自我报告方法之一。CFSS-DS包括看到牙医、看到医生、注射、口腔检查、张口、陌生人触碰、被人注视、牙科钻、看到牙科钻、听到牙科钻的声音、器械进入口内、窒息、不得不去医院、穿白大褂者、由护士清洁牙齿15个评价项目，每个项目按“完全不害怕”“有点害怕”“相当害怕”“很害怕”“非常害怕”评为1分、2分、3分、4分、5分，最终根据总分(15～75分)对患者的牙科恐惧程度进行评估，总分>39分即可诊断为牙科恐惧症[7-8]。牙科恐惧症的诊断和评估对于后续的牙科治疗具有重要的指导意义，但是单独使用上述两种方法中的一种方法进行评估常具有一定的片面性，因此专业人员评估结合患者自我报告是牙科恐惧症评估和诊断的更优选择。

3 牙科恐惧症的病因

3.1 牙科就诊经历 以往牙科方面的疼痛经历或不良的牙科就诊经历常常会使患者再次就诊时产生紧张、恐惧。相对于未有过牙科就诊经历的患者，有过往牙科就诊经历的患者在牙科就诊时常表现出更严重的焦虑程度[9]。Dou等[10]对不可复性牙髓炎患者进行分析，发现接受治疗前和最近一次牙科治疗时的疼痛经历是影响患者牙科就诊时焦虑程度的重要因素，而在治疗过程中，创伤性手术则会进一步加重患者的焦虑程度，并导致牙科恐惧症的发生率增高。

3.2 牙科就诊环境 牙科的就诊环境常增加患者的焦虑和恐惧。在陌生的就诊环境中，治疗仪器、血液、难闻的气味、看到牙科钻和听到牙科钻的声音、看到注射针等因素常增加患者的焦虑和对疼痛的恐惧[11]。此外，就诊前候诊室中的等待时间也可对患者产生影响，等待时间更长的患者牙科焦虑水平越高[12]。

3.3 患者家庭因素 儿童和青少年的牙科恐惧症和牙科焦虑常受其父母、兄弟姐妹等家庭成员的影响。Wu等[13]调查了香港405名9～13岁的儿童及其父母、家庭情况，发现有兄弟姐妹的儿童的牙科焦虑程度较独生子女更严重，且更容易患牙科恐惧症，而单亲家庭的儿童的牙科焦虑程度较核心家庭的儿童更低。McNeil等[14]对350名11～17岁的青少年和515名父母进行了调查，发现青少年牙科恐惧症与自身对疼痛的恐惧及其父母的牙科恐惧症有关，这一结果提示牙科恐惧症可能存在代际传递。

3.4 患者个人因素 性别、年龄、心理状态、磨牙症等患者的个人因素也是牙科恐惧症的影响因素[15]。

3.4.1 性别：有研究表明，牙科就诊时，女性相较于男性更易产生恐惧、焦虑情绪，其主要表现为害怕张开嘴、害怕面对陌生的牙医、害怕窒息等，且随着年龄的增长，女性的这一焦虑程度会逐渐增加，并在35～44岁时达到顶峰[16]。

3.4.2 年龄：儿童和青少年通常比成人更易受到牙科恐惧症的困扰。Grisolia等[17]发现，相对于青少年，牙科恐惧症在学龄前儿童和学龄期儿童中更为普遍，学龄前儿童和学龄期儿童牙科恐惧症的发生率分别为36.5%和25.8%，明显高于青少年的13.3%。

3.4.3 心理状态：有研究表明，压力、抑郁、恐惧、社交恐惧症及其他与恐惧相关的生理感觉均可能与牙科恐惧症有关，焦虑和抑郁症患者常表现出更严重的牙科恐惧，而女性相对男性更易受到这些负面情绪的影响，因此更易患牙科恐惧症[18]。

3.4.4 磨牙症：磨牙症是一种有害的、非生理性的牙齿接触，常表现为白天无意识紧咬牙或夜间磨牙，造成牙体组织的磨损。有学者发现，磨牙症与牙科恐惧症之间存在显著关联，其原因可能是磨牙症患者常具有较高的情绪压力和对负面情绪有更高的敏感性[19]。

4 牙科恐惧症的治疗

牙科恐惧症给临床工作带来较大阻碍，其危害主要表现为患者就诊率降低、医疗质量下降、医生工作效率降低及医患关系恶化[20]。因此，对牙科恐惧症进行正确的干预十分必要。目前牙科恐惧症主要的治疗方法可大致分为药物治疗、心理治疗、音乐治疗、虚拟现实治疗、动物辅助治疗等。

4.1 药物治疗 药物治疗是通过使用镇静类或麻醉类药物减轻患者焦虑和恐惧情绪，从而使患者能够配合并顺利完成牙科治疗的一种方式。目前牙科治疗中最常用的麻醉类药物是笑气。笑气学名为一氧化二氮，是目前可溶性最小、起效最快的药物之一。笑气可通过面罩吸入的方式给药，吸入后可快速产生镇静、镇痛和使人放松的作用[21]，临床牙科治疗中常使用笑气吸入结合局部麻醉药物注射的方法。笑气最常见的副作用为恶心和呕吐，严重者可导致神经系统损害[22]，因此在使用时须严格按照规定选择给药浓度。Kharouba等[23]的研究发现，患者使用50%浓度的笑气时未出现不良事件，而将笑气使用浓度提升至60%或70%时，部分患者开始出现恶心、嗜睡、血氧饱和度下降、进入深度镇静状态等不良反应，且增加呼吸系统不良事件的发生风险。

除笑气外，牙科临床上常用的药物还包括安定、咪达唑仑、七氟烷等[24-25]。de Moares等[25]比较了安定、咪达唑仑和笑气3种镇静药物在第三磨牙拔除术患者中的应用效果，发现这3种镇静药物在焦虑控制方面均表现出有效性，但3种药物在焦虑控制方面的应用效果没有明显差异。然而，在临床工作中，由于不同患者对不同药物的敏感和耐受性不同，故医生应注意灵活选择合适患者的药物，且多种药物相互配合使用，才能达到最佳疗效。

4.2 心理治疗 心理治疗即应用心理学的技巧对患者进行诱导，从而使其能够自主放松，减轻焦虑和恐惧，配合完成牙科治疗。有学者认为，现代医学过分强调镇静类药物在牙科恐惧症中的作用，而低估了心理学治疗方法的效果，药物治疗只能提供短暂的镇静作用，而心理治疗具有更好的患者接受度，能帮助患者从根本上克服恐惧，并能自主地面对今后的牙科治疗，具有广阔的应用前景和研究价值[26]。目前心理治疗主要包括行为矫正法和认知行为法两种[27]。

行为矫正法是通过一些方法来矫正患者的不良行为，从而使患者克服恐惧和焦虑的方法。分散注意力法是常见的方法之一，即通过一些主动的方法(如玩玩具和游戏)或被动的方法(如播放音乐和视频)使患者有限的注意力超负荷，从而将患者的注意力从不愉快的刺激中转移开，该方法具有安全性较高、成本低的优点[28]。此外，行为矫正法还包括建立行为管理模型[29]、心理催眠法、脱敏法等[27]。

认知行为法是指通过改变患者的认知和行为来改善患者身体或情绪问题的方法，该方法可通过生物反馈、放松、暴露和认知重组4种手段来实现。生物反馈是通过监测设备为患者实时提供与特定症状相关的生物反应的信息；放松是通过指导患者放松身体来改善各种症状，如肌肉放松和呼吸训练；暴露是将患者暴露在恐惧的物体或情境中，以减少其回避行为；认知重组是指导患者识别和修改与情绪和行为问题相关的不良思想。认知行为法可有效改善牙科恐惧症患者的焦虑程度，减少其对牙科就诊的恐惧，且对中度焦虑患者的治疗效果更好，同时还可改善包括颞下颌关节病、灼口综合征等多种口腔问题[30]。

4.3 其他疗法

4.3.1音乐治疗：音乐具有明确的抗焦虑效果，而音乐对于牙科恐惧症同样具有积极作用。音乐能够掩盖可增强恐惧感的噪音，从而使患者被动地分散注意力。选择患者偏好的音乐，在牙科治疗开始前就进行音乐干预，保证足够的音乐收听时间，以及由专业的音乐治疗师提供干预，均能优化音乐在牙科恐惧症患者中的抗焦虑效果[31]。Aravena等[32]比较了不同频率的音乐对牙科恐惧症患者的影响，发现在42例中等焦虑的拔牙患者中，进行音乐干预的患者的焦虑水平比未进行音乐干预的患者更低，且432 MHz频率的音乐的抗焦虑效果比440 MHz频率的音乐更佳。

4.3.2 虚拟现实技术治疗：虚拟现实技术是通过计算机技术生成三维环境创造出一种用户沉浸感，具有相当的吸引力和交互性。近年来，其作为一种分散注意力的有效工具受到越来越多关注。虚拟现实技术可减轻牙科就诊患者的疼痛感，有效改善患者的焦虑和恐惧情绪[33]。Shetty等[34]调查了120例接受有创牙科手术的患儿，发现使用虚拟现实技术能显著降低患儿的疼痛感知和焦虑水平。

4.3.3 动物辅助治疗：动物，尤其是狗，参与医疗活动已被证明可以改善患者的身心健康。Cruz-Fierro等[35]采用治疗狗陪伴法帮助12名成年人完成牙科治疗，结果显示干预期间患者的血压和焦虑水平下降，同时患者对牙医的看法也有所改善。但是目前关于动物辅助治疗牙科恐惧症的研究仍较有限，而且存在感染及其他健康风险，因此是否值得推广仍有待进一步研究。

5 小 结

牙科恐惧症作为牙科治疗伴随的常见问题，多发生于儿童和青少年，如不干预可能会对患者的口腔甚至全身健康产生严重危害，因此应当受到牙科医生的重视。由于牙科恐惧症的病因多样，其治疗方式应因人而异。目前药物治疗结合心理治疗是主流的治疗方式，但仍需医生正确评估患者的情况后选择合适的治疗方式对患者进行干预。音乐治疗、虚拟现实技术治疗、动物辅助治疗等方法已在牙科恐惧症治疗中展现出一定的积极作用，但要科学地应用和推广这些技术，仍须进一步研究。随着生物-心理-社会医学模式和口腔舒适诊疗的发展，牙科恐惧症必将受到更多口腔医生的重视。