血栓通注射液可疑诱发冠状动脉痉挛一例

贺婷，袁旭明，何昕

1 临床资料

患者女性，67 岁，因“血压升高20 余年，头昏、头痛1 个月”于2022 年3 月19 日入院。患者20 年前发现血压升高，最高收缩压 >190 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），入院前规律口服贝那普利（10 mg，每日1 次）及比索洛尔（5 mg，每日1 次）降压，血压控制在150/80 mmHg 左右，1 个月前出现间断性头昏、头痛，以头顶部胀痛为主，每次持续约半小时后可自行缓解。入院查体：血压161/75 mmHg，心率56 次/min，心肺听诊、叩诊无异常，双下肢无浮肿。入院时心电图示：窦性心动过缓，未见明显ST-T 异常（图1）。

图1 患者入院时心电图（窦性心动过缓、未见明显ST-T 异常）

入院后查心肌酶、肌钙蛋白T 均阴性；头部CT未见异常。神经内科会诊考虑头昏、头痛为血管性头痛可能性大。入院后口服比索洛尔（5 mg，每日1 次）、替米沙坦（40 mg，每日1 次）降压，口服银杏叶片（19.2 mg，每日3 次）、静脉滴注血栓通（175 mg，每日1 次）改善循环，患者血压控制在130～142/64～75 mmHg，且头昏、头痛好转。

3 月22 日10 时左右，患者静脉滴注血栓通半小时后出现心悸、伴胸痛，呈胸骨后闷胀感，可放射至背部，伴双上肢酸胀不适，无皮肤红疹、瘙痒及喉头水肿等过敏表现，即刻查心电图示：窦性心动过速（心率115 次/min），前壁导联ST 段压低0.05～0.20 mV（图2）。暂停用血栓通，予硝酸甘油0.5 mg 舌下含服，症状改善不明显，且心率逐渐增快至160～170 次/min。复查心电图示，室上性心动过速、前壁导联ST 段进一步压低（图3），血压88/47 mmHg。

图2 患者3 月22 日心绞痛时即刻心电图（窦性心动过速、前壁导联ST 段压低0.05～0.20 mV）

图3 患者3 月22 日复查心电图（室上性心动过速、前壁导联ST 段压低）

考虑患者神志清楚，无休克表现，经与患者家属充分沟通且备除颤仪于床旁情况下，尝试静脉注射普罗帕酮70 mg 复律，约1 min 后心电监护提示患者恢复窦性心律，且血压上升至99/56 mmHg。再次复查心电图示，前壁导联ST 段恢复且出现V1～V3导联T 波倒置（图4），患者胸痛逐渐缓解；复查心肌酶正常；高敏肌钙蛋白T 轻度升高（35.16 pg/ml）。

图4 患者3 月22 日再次复查心电图（恢复窦性心律、前壁导联ST 段恢复、V1～V3 导联T 波倒置）

3 月22 日13 时30 分左右患者再次续滴血栓通约半小时后出现胸痛，再次复查心电图前壁导联ST 段压低，再次停用血栓通并静脉滴注硝酸甘油后症状缓解。急诊完善冠状动脉（冠脉）CT 血管造影提示左前降支中度狭窄，余血管轻度狭窄，建议进一步完善冠脉造影。3 月24 日行冠脉造影提示左前降支中段70%狭窄，予硝酸甘油冠脉内给药后复查造影未见狭窄，考虑冠脉痉挛，余血管未见斑块及狭窄。患者既往从未发作过胸痛及心悸，住院期间两次发作均在静脉滴注血栓通后出现，考虑患者冠脉痉挛可能是血栓通诱发，因而未加用地尔硫等抗痉挛药物，予硝酸甘油片自备，1 个月后随访患者未再发作胸痛及心悸。

2 讨论

冠脉痉挛是冠脉功能异常的表现，可导致心肌缺血、心绞痛、心肌梗死甚至猝死，目前其病因及发病机制尚不明确，吸烟是其重要的危险因素。冠脉痉挛可由多种因素诱发，如精神创伤、劳累、运动甚至食物[1]等。国外有研究报道相关药物诱发冠脉痉挛，如头孢呋辛[2]、洛哌丁胺[3]、氯沙坦[4]、他克莫司[5]、新斯的明[6]等。目前，中药制剂诱发冠脉痉挛鲜有报道，Li 等[7]报道了2 例由麻黄碱、地龙、鹿瓜多肽诱发的过敏性冠脉痉挛综合征即Kounis 综合征。本例患者既往从未发作过胸痛及心悸，住院期间两次发作均在静脉滴注血栓通半小时后出现，随后1 个月在未使用抗痉挛药物情况下亦未再发作胸痛，强烈提示该例患者的冠脉痉挛由血栓通注射液诱发。

血栓通注射液是从中药三七中提取有效活性成分制成的中成药制剂，主要成分是三七总皂苷。有研究对507 例血栓通注射液的不良反应进行数据分析汇总发现，其最常见不良事件为皮疹及瘙痒，而心血管系统事件中最常见为心悸，多于静脉滴注大于30 min 后发生（占28.6%）[8]。目前鲜有研究报道血栓通注射液诱发的冠脉痉挛，其诱发机制可能主要是潜在过敏反应：一方面，血栓通注射液的主要成分三七总皂苷成分较为复杂，含有人参皂苷Rb1、Rg1及三七皂R1等大分子物质，这些物质直接进入血液中作为抗原或半抗原，容易引发过敏反应；另一方面，一些难以除尽的杂质、其他微量化合物如植物蛋白、鞣酸等以及制剂过程中添加的溶剂、防腐剂等作为类抗原输入体内，与体内蛋白质结合，从而引发过敏反应。另外，血栓通注射液与其他药物、稀释溶媒的相互配伍、用药剂量、滴速等都有可能会增加不良反应的发生率。

因此，在临床上应用中药制剂过程中，一旦患者出现心绞痛症状，需警惕药物相关副作用所致的冠脉痉挛可能。临床医师应掌握好药物适应证，并能及时发现并处理药物相关性不良反应。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突