基层医院药事管理质量现状及提升路径探讨

练代明，陈桦宝，张 彦，魏 琪

（四川省成都市金堂县第二人民医院，四川 成都 610404）

2005年原卫生部在全国开展“医院管理年”活动，在促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用，缓解群众“看病难、看病贵”问题等方面发挥了重要作用［1］。随着医药卫生体制改革的推行，药事管理逐渐由以保障药品供应为主转变为以为患者服务为中心。成都市卫生健康委员会《成都市医疗服务质量检查标准》（下文简称《标准》）从2011年起实施，经过数年的检查、监督、整改，基层医院药事管理不断得到完善。在此，以四川省成都市金堂县2019年及2020年开展的医疗服务质量检查为背景，采取查阅资料、现场检查、询问等方式，围绕医院管理、质量、服务、安全等多个核心指标进行全方位评分，查找现阶段基层医院药事管理存在的主要问题及整改效果明显的条款及整改方案，以提高其整体管理水平。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本县共有44家医疗机构，其中2019年（干预前）检查了21家，2020年（干预后）检查了18家，均为期7～9 d。年终医疗质量检查组包括2组人员，采用《标准》进行检查，为避免不同检查人员使用时评判标准不统一，以同一名检查人员以相同标准打分的检查结果为基础。被检查医院基本情况见表1。以2019年及2020年均接受检查的8家基层医院为研究对象，干预前、干预后的检查结果分别作为对照组和观察组。

表1 被检查医院基本情况（家）Tab.1 Basic information of inspected hospitals（n）

1.2 干预方法

检查人员于2019年参照当时新版的《标准》共检查21家医院，检查完成后告知被检查医院结果，面授整改方案及意见，并督促整改；2020年参照《标准》（2020年试用版）检查18家医院，重点关注两年间均接受检查的8家医院的整改情况。

1.3 结果判定

按照《标准》要求每条款10分，项下分为C，B，A三档，满分分别为7分、2分、1分。评分时先查C档，C档超5.6分方可进入B档评价；B档超1分，再进入A档评价；统计3档总分。对每一条款进行打分，根据条款要求，对无麻醉药品的基层医院检查药品的采购配送项目，二、三级医院查处方点评及临床药师相关条款。由于2020年被检单位中仅1家三级医院，故本研究中未统计三级医院各条款得分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件分析。2020年的检查结果与其与2019年各条款的对照数据以箱式图表示，其中对2020年检查结果采用Scheffe法进行各条款总分均数的两两比较；两年数据比较行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2020年18家医院检查各条款得分箱式图见图1。结果显示，抗菌药物管理、质量与安全、药品储存养护均在子集1中（P=0.086＞0.05）；且除抗菌药物管理外，其余条款均在子集2中（P=0.385＞0.05）。2019年和2020年8家医院总得分对比分析见表2。可见，2020年8家医院的药事管理各项条款总分明显升高（P=0.005＜0.05），药事管理整体水平明显提高。8家医院两次检查各条款得分箱式对比图见图2，各条款对比分析见表3。

表3 8家医院两次检查各条款得分对比分析Tab.3 Contrastive analysis of the scores of each provision in the two inspections in eight hospitals

图1 2020年18家医院检查各条款得分箱式图Fig.1 Box plot of provision scores in the inspection of 18 hospitals in 2020

表2 8家医院两次检查总得分对比分析Tab.2 Contrastive analysis of the total scores of the two inspection in eight hospitals

图2 8家医院两次检查各条款得分箱式对比图Tab.2 Box plot of the comparison of the scores of each provision in the two inspections in eight hospitals

3 讨论

3.1 2020年检查发现的主要问题

18家医院间各条款得分差异较大。其中分数最低的是某私立医院，其药事管理组织结构不全、无小组名单、会议记录不全、无会议签到；药学部门人员欠缺，检查当日仅1名药剂士和1名无证人员上班；医务科未指定专人负责药事管理与药物治疗学委员会相关行政工作；无医务科协调机制。分数最高的是某三级医院抗菌药物管理。Scheffe法分析可知，药品储存养护、抗菌药物管理、质量与安全是被检单位普遍存在的问题，其中抗菌药物管理问题最严重。

药品储存养护：由于国家无统一的标准模式，而盘存记录形式多样，医院药房药品种类繁多，批次各异，且发药工作量大，导致药房管理出现漏洞。根据医院等级评审要求，需要核对信息系统和实物的数量是否做到物账相符，因此有必要就药品误差原因进行多方位分析，并对某些无法查明原因的经常性盘点误差药品进行系统跟踪调查，同时提出更合理的管控措施［2］。但本次检查中发现，72%的医院未对物账不符的原因进行分析，甚至有1家基层医院出现医务人员随时到药房借药自己用、欠药房药品费用，以及1家医院未进行实库管理的问题。基层卫生院在病区药品管理方面普遍欠缺，仅口述开展了病区药品检查，无相应检查记录，不能真正反映参与病区急抢救及备用药品的质量管理（9家，50.00%）。药库面积普遍偏小，普遍不能满足相关需求（11家，61.11%），大部分基层卫生院无药库（5家，27.78%）。

抗菌药物管理：2020年13家一级（基层）医院中11家（84.02%）未开展手术项目，即使有医院开展手术，其围手术期抗菌药物的使用情况也较混乱，普遍存在围术期预防用抗菌药物疗程过长，无指征使用抗菌药物的情况。7家（53.85%）基层医院未对抗菌药物使用强度进行监管，原因是中心库（全县基层医院使用同一信息系统）中抗菌药物限定日剂量（DDD）值等数据录入错误，导致无法统计抗菌药物使用的相关指标，无法对指标进行监管，被检基层医院无法回答每月填报的《抗菌药物临床应用情况调查表》中的数据如何得到。

质量与安全：部分药品质量与安全的工作流于形式，比如质量与安全会议的内容未根据实际检查的工作内容进行开展，导致整改及落实资料欠缺（11家，61.11%）。

3.2 整改方法

由表2可见，8家医院根据面授整改方案及意见整改后，药事管理质量得分明显提升，极大地促进了基层医院药事管理的科学发展。由图2和表3可见，提升最明显的条款为基本药物管理，其次为质量与安全（管理）、药事（管理委员）会和麻醉（药品）管理。

基本药物管理：2019年8家医院中多数（6家，75.00%）仅有相应的管理文件，缺少按相应管理文件进行具体管理的记录。整改后，从阳光采购平台的全院基本药物采购比例考核全院基本药物使用情况、信息系统统计的各科室部门基本药物金额比例，以及每月处方点评中对基本药物的合理使用方面进行点评，以此完善院内基本药物使用情况的检查、分析、反馈及整改工作，促进临床合理使用基本药物。但是基层医院基本药物的采购比例均不能达到要求的100%，问及原因，被检医院的回答均为由于离市区较远，基本药物供应不足。调查显示，当前，我国需降低供应药品的成本，有效增加基本药物的供应。部分送药响应率低的医院，急需提高供应商配送效率［2］。

质量与安全：由图2可见，2019年8家医院中半数的质量与安全方面管理得分仅为2～3分，即只有制度，无任何开展相关工作的资料记录。质量与安全是药事管理的重要组成部分，药剂科实施质量与安全管理，不仅能降低药品过期、损毁、滥用等不良事件的发生率，还可提高患者对该院药品服务的满意度，显著提高医疗服务水平［3］。质量与安全管理小组首先需要对相关人员进行质量管理工具的培训，并确保培训人员均能熟练使用，小组成员在到药剂科的各药房、药库、临床药学等地进行质量与安全工作抽检的同时，还需对病区药品进行抽查管理。然而，2020年8家医院中仍有大部分医院（7家，87.50%）未对病区药品进行检查，存在较大的安全隐患。

药事管理委员会：对比结果发现，2020年8家医院在每季度的药事会会议及和医务科的协调机制方面有所完善，但是药事管理工作总结与计划，仍未体现药事管理的持续改进，每年的工作计划及总结基本一致。对此，建议使用PDCA循环法，可每半年或一年开展1次，形成持续不断的闭合管理，持续改进医院药事管理质量［4-5］。

麻醉管理：2019年4家医院有麻醉药品但均未进行定期检查，其中3家知晓麻醉药品应急预案，为住院患者开具口服麻醉药疗程2～20 d（《处方管理办法》要求只能开具1 d的量）的医院占50%。整改后，2020年4家医院对麻醉药品的应急预案均知晓，不规范处方明显减少，但麻醉药品的管理多无持续改进资料记录，检查记录未真实反映平时管理情况。而这项工作与质量安全管理小组的工作密不可分，需质量与安全管理小组定期到各部门检查麻醉药品和第一类精神药品的使用，根据自身实际情况制订有针对性的改进措施，进而提高基层医院麻醉药品管理工作质量［6］。

3.3 体会

本研究结果显示，现阶段，基层医疗机构需以质量与安全管理为基础，对科室人员开展质量管理工具使用培训，并使其能使用管理工具，提升自我专业知识和处理问题的能力，这也是提升基层医院药事管理能力最有效的方式，有助于减少或避免盘存出现物账不符的情况，并提高病区药品的管理质量，由此，药事管理委员会、质量与安全、基本药物、麻醉药物的管理也会很快见效。而药品的储存条件需根据医院的发展规划逐渐改善，抗菌药物的管理需抗菌药物管理小组成员、医务人员及政府部门的信息系统管理人员等自上而下积极参与才能提升，基本药物配送不足需政府降低供应药品的成本，故该部分管理提升较缓慢，有待今后持续改进。