非小细胞肺癌免疫治疗生物标志物研究进展

2022-12-08 08:45江昌易玲高翔张洪涛张树才
中国肺癌杂志 2022年1期
关键词:免疫治疗标志物肠道

江昌 易玲 高翔 张洪涛 张树才

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)是全球最常见的恶性肿瘤之一,其死亡率也居恶性肿瘤首位。既往治疗主要是以铂类为基础的双药化疗,但传统化疗不良反应多且疗效有限。免疫治疗开启了肿瘤治疗的新时代,为肿瘤的治疗模式带来了革命性改变。尽管免疫治疗已经取得突破性进展,但仅有一部分患者产生应答并从中持久性获益。在NSCLC中,不区分治疗人群,免疫治疗的客观缓解率(objective response rate, ORR)在20%左右[1,2],即使在程序性细胞死亡配体1(programmed cell death ligand 1, PD-L1)表达大于50%的人群中,ORR也不到50%[3,4]。因此,为了更好地提高免疫治疗疗效,达到精准治疗的目的,肿瘤免疫治疗生物标志物的研究和探索备受重视。本文聚焦NSCLC免疫治疗相关的生物标记物,并对近年NSCLC免疫治疗生物标志物研究现状和进展进行综述,以便对其有更加深入、更加全面的认识,为免疫治疗的临床实践提供参考。

1 PD-L1表达

PD-L1是一种免疫检查点分子,与T细胞表面的程序性细胞死亡蛋白1(programmed cell death-1, PD-1)结合后可以抑制T细胞的激活,使肿瘤细胞发生免疫逃逸,促进肿瘤发展[5]。多项临床研究[4,6,7]表明,PD-L1的表达与NSCLC患者的ICIs治疗结局相关。Keynote-024和Keynote-042研究均为多中心、III期随机对照试验,旨在比较Pembrolizumab与含铂化疗在无表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)、间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)驱动基因突变的初治NSCLC中的疗效。Keynote-024研究[4,8]将PD-L1肿瘤细胞阳性比例分数(tumor proportion score, TPS)≥50%患者纳入研究,与含铂化疗组相比,Pembrolizumab组具有更高的ORR(44.8%vs27.8%)、更长的无进展生存期(progression-free survival, PFS)(10.3个月vs6.0个月;HR=0.50,95%CI:0.37-0.68)和总生存期(overall survival, OS)(30.0个月vs14.2个月;HR=0.63,95%CI:0.47-0.86)。2020年欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology, ESMO)年会上,Keynote-024研究[9]5年OS数据进行了更新,相较于化疗组,Pembrolizumab组具有更长的OS(26.3个月vs13.4个月),5年OS率也显著高于化疗组(31.9%vs16.3%)。Keynote-024试验的结果也使得美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准Pembrolizumab作为驱动基因突变阴性且PD-L1 TPS≥50%的晚期NSCLC一线治疗方案。Keynote-042[3]将纳入研究人群拓展至PD-L1 TPS≥1%,研究结果显示Pembrolizumab组比化疗组具有更长OS(16.7个月vs12.1个月;HR=0.81,95%CI:0.71-0.93);亚组分析发现PD-L1 TPS≥50%组OS获益显著(20个月vs12.2个月;HR=0.69,95%CI:0.56-0.85);TPS 1%-49%亚组中,Pembrolizumab组OS未见明显获益。Pembrolizumab组内PD-L1 TPS≥50%的患者占比较高(299/637)及该群体较好的OS获益可能是整体分析中Pembrolizumab组OS获益的重要原因。Keynote-042研究进一步证实并巩固了Pembrolizumab在PD-L1高表达晚期NSCLC一线治疗地位;对于PD-L1 TPS 1%-49%的患者,Pembrolizumab单药治疗并不是一线治疗的最佳选择。

IMpower131将既往未经治疗的鳞状NSCLC患者按1:1:1的比例随机分配至Atezolizumab+卡铂/紫杉醇(A+CP)组、Atezolizumab+卡铂/白蛋白结合型紫杉醇(A+CnP)组、卡铂/白蛋白结合型紫杉醇(CnP)组。在PD-L1高表达亚组中,相较于CnP组,A+CnP组患者具有更长的PFS(10.1个月vs5.1个月;HR=0.41,95%CI:0.25-0.68)和OS(23.4个月vs10.2个月;HR=0.48,95%CI:0.29-0.81)。在PD-L1低表达和阴性亚组中A+CnP未见明显PFS和OS获益[7]。该研究数据表明,仅有PD-L1高表达亚组患者接受免疫联合化疗后PFS和OS可获益。

尽管PD-L1是FDA批准的首个用于ICI治疗的预测性生物标志物,其在临床应用中仍面临一些挑战。Checkmate017/057的研究结果,使Nivolumab被FDA批准用于NSCLC的二线治疗。与PD-L1 TPS≥1%的NSCLC患者可以从Pembrolizumab一线单药治疗获益不同,无论患者PD-L1表达与否,均能从Nivolumab二线单药治疗获益[10]。OAK研究[11]比较Atezolizumab与多西他赛在既往接受过治疗的NSCLC患者中的治疗效果,纳入患者不限病理类型和PD-L1表达状态。研究表明,无论PD-L1表达状态如何,Atezolizumab组均具有更长的OS。Keynote-189研究结果[12]显示,任何PD-L1表达状态下,非鳞NSCLC患者均能从Pembrolizumab联合化疗中获益。PD-L1表达对不同ICI、免疫单药或免疫联合化疗疗效预测具有不一致性,使其临床应用受到一定限制。除此之外,PD-L1的检测尚未标准化,有多种平台、多种抗体用于PD-L1检测,不同平台采用不同的评分系统评估PD-L1表达水平,且无严格的标准界定PD-L1的阴性和阳性[13],而且,病理学家对PD-L1表达的评分在不同观察者之间的重复性较差[14]。免疫组化(immunohistochemistry, IHC)是评估肿瘤组织PD-L1表达最常用的方法,但PD-L1的表达是一个动态过程,受γ干扰素(interferon-γ, IFN-γ)、化疗和放疗等多种因素影响[15],IHC不能有效反映该过程;同时,PD-L1的表达除了在肿瘤组织内存在异质性,不同转移部位表达也存在异质性,肾上腺、肝脏和淋巴结转移灶中表达最高,而骨和脑转移灶中表达较低。因此,IHC并不能反映肿瘤组织真实的PD-L1表达状态[16],影响了PD-L1预测准确性。据报道,IHC的预测准确率<30%[17]。不同部位PD-L1表达水平的预测价值也不同,肺或远处转移灶中PD-L1的表达水平与临床获益呈正相关,而在淋巴结转移灶的PD-L1表达水平与临床获益无关[18]。

2 肿瘤突变负荷(tumor mutation burden, TMB)和肿瘤新抗原

2.1 TMB TMB定义为肿瘤基因组去除胚系突变后的体细胞突变总数[19,20]。这些基因编码区域的体细胞突变可以诱导新抗原的产生,肿瘤TMB越高,新抗原产生越多,肿瘤免疫原性越高,诱导的T细胞反应越强[21]。因此,高肿瘤TMB与ICIs临床应答存在显著相关性。CheckMate026是一项随机、开放标签的III期临床研究,旨在比较Nivolumab与化疗在PD-L1表达阳性的初治NSCLC患者中的疗效[22]。在PD-L1≥5%的患者中,Nivolumab组与化疗组的PFS和OS无显著差异。探索性分析TMB对临床结局影响时发现,在高TMB患者(≥243 mut/Mb)中,Nivolumab组比化疗组具有更好的ORR(47%vs28%)和更长的PFS(9.7个月vs5.8个月),OS无差异,可能与化疗组内68%的高TMB患者交叉至Nivolumab组相关。CheckMate568是一项单臂II期临床研究,该研究结果表明,晚期NSCLC患者接受Nivolumab联合Ipilimumab双免疫治疗的ORR与TMB呈正相关,TMB≥10 mut/Mb的患者ORR和PFS明显优于TMB<10 mut/Mb的患者(44%vs12%;7.1个月vs2.6个月),且与PD-L1表达水平无关[23]。在此基础上,Checkmate227研究中以TMB≥10 mut/Mb作为高TMB的界值,在PD-L1≥1%的高TMB的晚期NSCLC患者中,Nivolumab联合Ipilimumab双免疫治疗的ORR和PFS均明显优于化疗(45.3%vs26.9%;7.2个月vs5.4个月;HR=0.58,95%CI:0.41-0.81;P<0.001)[24]。在PD-L1<1%的高TMB患者中,也能看到相似结果。但2年OS探索性分析显示接受Nivolumab联合Ipilimumab治疗的患者中,高TMB和低TMB人群OS获益无显著差异[25]。另一项研究[26]表明,接受抗PD-1/PD-L1治疗的NSCLC中,TMB≥20 mut/Mb的患者OS显著延长。Huang等[27]设计了一项回顾性研究,在真实世界中评估TMB与NSCLC患者免疫治疗临床获益的关系,其结果表明,高TMB(≥10 mut/Mb)患者的临床获益明显优于低TMB患者。除了组织中的TMB,血液TMB(blood TMB, bTMB)也被证实具有预测免疫治疗疗效的价值。Gandara等[28]研究表明,在bTMB≥16 mut/Mb的晚期NSCLC患者中,接受Atezolizumab免疫治疗的PFS明显优于多西他赛化疗。MYSTIC研究的探索性分析结果[29]显示,在bTMB≥20 mut/Mb的晚期NSCLC患者中,Durvalumab联合Tremelimumab治疗比化疗具有更长的OS(21.9个月vs10.0个月;HR=0.49,95%CI:0.32-0.74)和更高的12个月PFS率(38.6%vs2.3%)。TMB作为免疫治疗的预测生物标志物,可以帮助筛选出更有可能从免疫治疗获益的人群,但仍然存在一定的不足。TMB在不同临床试验中的临界值不同,TMB检测平台不统一,检测结果的一致性存疑,TMB与ICIs临床疗效并非完全相关,因此TMB和bTMB作为免疫治疗标志物仍需进一步探索。

2.2 肿瘤新抗原 肿瘤新抗原是能被新抗原特异性T细胞受体识别的外来蛋白,因其可以引起T细胞反应,被认为与ICIs应答相关[30,31]。一项回顾性分析[30]表明,高的克隆性新抗原负荷与原发性肺腺癌较长的OS相关,除此之外,高克隆性新抗原负荷与更好的抗PD-1应答相关。Rizvi等[32]研究结果也表明,新抗原负荷高的NSCLC患者具有更好的临床获益。通过预测突变肽和野生肽与主要组织相容性复合体-1(major histocompatibility complex class 1, MHC-1)亲和力间的差异,进而判断肿瘤新抗原的免疫原性,称为差异相似性指数(differential agretopicity index, DAI)[33]。DAI值高表明突变肽与MHC的亲和力高于野生肽,可以诱导产生更多的免疫应答。相较于TMB和传统的新抗原负荷,DAI对于免疫治疗具有更好的预测效能[34]。

3 T细胞炎性基因表达谱(gene expression profile,GEP)

GEP是与抗原呈递、趋化因子表达、细胞毒活性等相关的基因表达谱,可以更加全面地反映肿瘤微环境的免疫状况[35]。GEP与Pembrolizumab疗效间的关系是Keynote-028研究的探索性终点之一,结果表明,高T细胞炎性GEP患者具有更好的临床获益,当TMB联合GEP或PD-L1可以更好地预测免疫获益人群[36]。POPLAR研究[37]的探索性分析显示接受Atezolizumab治疗的患者中,效应T细胞相关基因和IFN-γ相关基因高表达的群体具有更长的OS。

4 基因突变相关标志物

分子靶向治疗是EGFR或ALK敏感突变患者的标准治疗。尽管口服EGFR酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor, TKI)可使患者明显获益,但最终仍因不可耐受的毒副作用或进展停止治疗。既往的试验[38,39]表明,二线单药免疫治疗在EGFR/ALK突变亚组无明显生存获益。Toki等[40]研究表明,EGFR突变样本中PD-L1表达低,即使肿瘤微环境中存在淋巴细胞,大部分也为无活性TIL。EGFR/ALK突变患者还具有较低的TMB。低TMB、PD-L1及CD8+TIL可能是EGFR/ALK突变患者对免疫治疗应答低下的原因[41,42]。IMpower150研究[43]是一项随机、开放标签设计的3期临床试验,在EGFR敏感突变亚组中,与BCP(贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇)相比,Atezolizumab+BCP改善了OS。因此,针对EGFR/ALK突变的NSCLC患者,在分子靶向治疗失败后是否使用免疫治疗,以及免疫治疗与其他治疗方式间如何组合都需要更深的研究。

KRAS是最常见的致癌因子之一,在肺腺癌中,KRAS常与抑癌基因TP53或SKT11发生共突变。KRAS或TP53突变的NSCLC表达更高水平PD-L1,可以从抗PD-1治疗中获益,KRAS/TP53共突变的患者获益更为显著[44]。KRAS基因突变存在多种亚型,各突变亚型与免疫治疗相关性并不一致。癌症基因图谱(the Cancer Genome Atlas,TCGA)数据库分析显示,KRASG12D/TP53共突变组PD-L1表达水平和免疫细胞浸润水平明显降低,因此,KRASG12D/TP53共突变可能是肺腺癌患者抗PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂的阴性预测标志物[45]。

SKT11在细胞代谢、细胞生长和调节细胞极性等方面发挥重要作用。SKT11突变与“冷”肿瘤免疫微环境形成相关,SKT11/LKB1突变的肿瘤组织内细胞毒性CD8+T淋巴细胞浸润减少[46]。在接受ICIs治疗的KRAS突变肺腺癌患者中,相较于SKT11野生型,SKT11突变患者PFS和OS更短,动物实验进一步证实SKT11缺失促进PD-1/PD-L1抑制剂耐药[47]。Ricciuti等[48]的研究也表明SKT11突变与KRAS突变肺腺癌患者较差的免疫治疗结果相关。因此,SKT11突变可能是免疫治疗阴性预测标志物。

KEAP1也是一种抑癌基因,既往的研究[49,50]表明KEAP1基因的改变会引起氧化应激通路的失调,从而导肿瘤耐药和放疗抵抗。Chen等[51]分析了泛癌种中KEAP1突变与免疫治疗结局的关系,KEAP1突变患者OS明显缩短,尽管KEAP1突变与高TMB相关,但也引起肿瘤内CD8+T淋巴细胞浸润较少,提示其与“冷”肿瘤免疫微环境的形成相关。另一项真实世界研究[52]也表明KEAP1突变是免疫治疗预后不良标志物。Ricciuti等[48]研究也显示KEAP1突变与KRAS突变的肺腺癌患者较差的免疫治疗结果相关。

DNA损伤应答修复(DNA damage response and repair,DDR)基因在DNA损伤修复过程中发挥重要作用。DDR改变造成基因组稳定性降低,增加肿瘤TMB,增强了肿瘤免疫原性[41]。研究[53]显示,接受免疫治疗的NSCLC中,DDR突变患者具有更好的ORR以及更长的PFS和OS。表明DDR突变预示更好的免疫治疗疗效。

POLE基因编码的DNA聚合酶ε和POLD1基因编码的DNA聚合酶δ1对DNA复制的校正和保真至关重要。POLE和POLD1基因突变可引起DNA损伤修复功能缺陷,造成更多基因突变的发生[54]。一项泛癌种研究[55]发现,POLE/POLD1突变与更高的TMB相关,接受免疫治疗的POLE/POLD1突变患者也具有更长的OS。因此,POLE/POLD1突变是免疫治疗潜在预测生物标志物。

超进展(hyperprogressive disease, HPD)是指患者接受免疫治疗后出现肿瘤加速生长的现象,常伴有生存质量下降和较差的预后。MDM2/MDM4扩增、EGFR扩增、11号染色体上CCND1、FGF3、FGF4、FGF19扩增可以加速肿瘤生长,与HPD的发生存在明显相关性[56,57]。因此,上述基因突变存在的情况下,是否选用免疫治疗需更加谨慎。

5 外周血生物标志物

外周血抽取容易,侵入性低,使得外周血生物标志物极具吸引力。中性粒细胞淋巴细胞比(neutrophiltolymphocyte ratio, NLR)是指中性粒细胞绝对数与淋巴细胞绝对数的比值,在全血细胞计数后即可获取,目前已引起极大的关注。高中性粒细胞浸润但低淋巴细胞浸润的肿瘤微环境可促进血管生成、抑制细胞凋亡,从而促进肿瘤的发展。在接受免疫治疗的晚期NSCLC患者中,基线高NLR是一个不良预后因素[58-60]。除了与预后相关外,NLR还可以作为一种预测标志物,对二线使用Nivolumab的NSCLC患者进行回顾性分析发现,NLR升高的患者治疗失败时间更短[61]。因此,NLR可以用于预测免疫治疗反应。除了NLR,血小板淋巴细胞比(platelet-to-lymphocyte ratio, PLR)、相对嗜酸性粒细胞计数(relative eosinophil count, REC)、相对淋巴细胞计数(relative lymphocyte count, RLC)、LDH等都被认为与免疫治疗疗效相关[62]。

可溶性PD-L1(solubale PD-L1, sPD-L1)是PD-L1的一种剪切变异体,其没有跨膜结构域。肿瘤患者血浆中sPD-L1高于健康人。sPD-L1可以诱导免疫抑制,sPD-L1的存在介导PD-L1抑制剂耐药[63]。接受免疫治疗的患者中,高sPD-L1亚组PFS和OS明显比低sPD-L1亚组短,多因素分析提示高sPD-L1是独立的预后不良因素[64,65]。sPD-L1可作为免疫治疗疗效预测和预后的标志。

6 肠道微生物

人体肠道中存在的细菌、病毒、真菌等微生物共同构成了肠道菌群,肠道菌群大多数与人体呈共生关系,与机体相互作用,维持着肠道内的稳态,在机体免疫反应中发挥重要作用[66]。近年来研究表明肠道菌群组成可以影响免疫治疗的疗效。Katayama等[67]研究表明,接受ICI治疗的NSCLC患者肠道内乳酸菌属和梭菌丰度越高,治疗失败时间(time to failure, TTF)越长,对ICI治疗产生应答的患者肠道菌群种类更加多样。Jin等[68]对接受抗PD-1治疗的中国晚期NSCLC患者肠道菌群与临床结局的关系展开研究,结果显示肠道微生物群的多样性与抗PD-1治疗良好反应具有明显相关性,长双歧杆菌、普氏菌和Alistipes putredinis富集的患者具有更长的PFS。Routy等[69]研究显示,免疫治疗前肠道内Akkermansia muciniphila数量多的患者对免疫治疗具有更好的应答,在接受免疫治疗前或治疗期间使用过抗生素的患者PFS明显缩短。小鼠模型中,对ICIs有反应的肿瘤患者的粪便微生物移植到无菌或抗生素治疗的小鼠中,可以改善PD-1抑制剂的抗肿瘤效果。而对ICIs无反应患者的粪便微生物移植则无该效应,口服补充Akkermansia muciniphila使其再定植后,可以恢复PD-1抑制剂的抗肿瘤疗效。肠道菌群的多样性与菌种差异使肺癌患者对免疫治疗具有不同反应,这可能与肠道菌群影响免疫细胞功能、诱导免疫细胞浸润相关。

7 总结

免疫治疗的出现,进一步丰富了肿瘤治疗手段,也开启了晚期NSCLC治疗的新模式。虽然围绕免疫治疗生物标志物进行了许多研究,但仍面临诸多挑战。例如,虽然PD-L1和TMB与免疫治疗疗效存在相关性,但并非所有PD-L1高表达或高TMB患者对免疫治疗应答,而一些PD-L1低表达、不表达或低TMB患者仍能从免疫治疗中获益。单一生物标志物都存在不同程度的不足,会影响免疫治疗获益人群筛选的准确性。因此,通过多种生物标志物联合使用,构建稳定有效的免疫治疗预测模型并寻找更为有效的治疗模式,使接受免疫治疗的患者临床获益最大化,促进肿瘤免疫治疗向精准治疗方向迈进。

猜你喜欢
免疫治疗标志物肠道
自身免疫性脑炎免疫治疗进展
炎性及心肌纤维化相关标志物在心力衰竭中的研究进展
多项肿瘤标志物联合检测在健康体检中的应用价值
70%的能量,号称“肠道修复菌之王”的它,还有哪些未知待探索?
植物性饮食或能让肠道更健康
夏季谨防肠道传染病
基于TCGA数据库分析、筛选并验证前列腺癌诊断或预后标志物
肿瘤免疫治疗发现新潜在靶点
免疫治疗:无效必改,效不更方
靶向吲哚胺2,3—双加氧酶IDO的肿瘤免疫治疗小分子抑制剂研发进展