程序化达芬奇机器人“3＋2”模式“七步法”远端胃癌根治术*

黄显斌 狐鸣 蔡辉② 詹渭鹏 杨婧 马云涛

随着机器人手术辅助系统在国内的引进，国内微创手术的技术得到了进一步的提升，截至2020年4月底，中国达芬奇机器人已装机152台，开展各类手术十几万台，其中胃癌手术7 896台（5%），与腹腔镜手术相比，机器人手术已得到了较为满意的初期效果[1-2]。既往达芬奇手术机器人系统辅助胃癌根治术均使用4个机械臂加1个助手完成。甘肃省人民医院自2017年6月开展达芬奇机器人手术以来，在胃癌手术方面实现了由腹腔镜向机器人手术的转换，并创造了达芬奇机器人手术系统“3+2”模式（3个机械臂+2个助手）[3]。具体手术方法为机器人3号臂由第二助手替代，术者操纵2个机械手臂，2个助手协助完成手术。本中心已使用“3+2”模式完成普外科手术500余例，其中包括远端胃癌根治手术100余例。结合本中心经验，本研究总结了一套程序化达芬奇机器人“3+2”模式远端胃癌根治手术方法，结果提示该方法简便、安全，重复性好，腔镜技巧要求相对较低，更适合初步开展达芬奇机器人远端胃癌根治术的术者。为便进一步推广和普及达芬奇机器人远端胃癌根治术，现对改法进行介绍，让更多患者受益。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性选取2017年6月至2020年6月于甘肃省人民医院行全腔镜下达芬奇机器人远端胃癌根治术的患者100例。纳入标准：1）术前胃镜及病理证实为胃恶性肿瘤；2）行机器人远端胃癌根治术；3）肿瘤未穿破浆膜侵及临近器官。排除标准：1）胃良性疾病；2）一般状态差无法耐受手术；3）新辅助治疗后的患者。

患者男性75例，女性25例，年龄（58±10.8）岁；合并高血压12例，2型糖尿病7例，心脏病4例，贫血9例，低蛋白血症7例，既往腹部手术史4例。术前CT分期为Ⅰ期36例、Ⅱ期47例、Ⅲ期17例；术后病理Ⅰ期33例，Ⅱ期39例，Ⅲ期26例，Ⅳ期2例。

1.2 方法

1.2.1 器械准备 达芬奇手术机器人系统Si，2个12 mm Trocars，2个8 mm Trocars，1个5 mm Trocar，机器人镜头、超声刀、双极抓钳，腔内直线切割闭合器、钉仓，吸引器，一次性标本袋，Hem-o-lok非吸收血管夹。

1.2.2 手术步骤 1）建立戳孔，腹腔探查，悬调肝脏，摆体位，连接机器。患者全麻后，取仰卧位，消毒皮肤，上至乳头平面，下达大腿上1/3，两侧至腋后线，铺单。连接电刀、吸引器、气腹管、超声刀、双极连线等器械。在肚脐下方1 cm正中纵性切口12 mm，穿刺针建立气腹压力12 mmHg，置入12 mm Trocar，连接气腹管，进入机器人镜头，观察腹腔内有无肿瘤播散转移，直视下建立1、2号臂戳孔，助手孔。分别位于：左侧锁骨中线腋前线中点，肋缘下2 cm建立8 mm戳孔，作为1号臂戳孔。镜头孔和1号臂孔连线中点的垂直线下2 cm处建立12 mm戳孔，作为第一助手孔。右侧锁骨中线肚脐平面上方1 cm建立8 mm戳孔，作为2号臂戳孔。在右侧腋前线肋缘下2 cm建立5 mm戳孔，作为第二助手孔。取头高30°、右倾15°体位，机器人从患者头侧进入，安装机器人机械臂，1号臂置入超声刀，2号臂置入双极抓钳，第一助手位于患者左侧，第二助手位于患者右侧（图1），“V”字法悬调肝脏（图2A）。

2）右侧大弯侧区域及幽门下区域（4d，6）。第二助手向上提拉大网膜保持持续张力，第一助手向下牵拉横结肠，主刀使用双极抓钳保持操作部位局部张力，超声刀分离大网膜和胃结肠韧带，暴露胃后壁和胰腺，沿横结肠大网膜间隙向肝曲游离，直至充分暴露十二指肠球部和降部，将胃向上翻转，把游离的大网膜和胃结肠韧带放入胃小弯处。第二助手提拉幽门下方胃壁保持张力，第一助手换用吸引器（开启小流量）下压，主刀超声刀在胰腺下缘处分离暴露肠系膜上静脉，沿静脉根部分离胃网膜右静脉（图2B），向上清扫静脉旁淋巴结，在胰腺头部上方离断胃网膜右静脉（不可吸收夹1+1），第一助手下压胰腺颈部，在十二指肠和胰腺交界处分离暴露胃十二指肠动脉，向胰腺头部分离，清扫胃网膜右动脉淋巴结，根部结扎离断胃网膜右动脉（不可吸收夹2+1），超声刀分离十二指肠和胰腺之间的疏松组织，裸化十二指肠壁达2 cm。

3）幽门上区域，离断十二指肠，清扫肝十二指肠韧带（5，12a，12p）。第二助手上抬胃窦后壁，保持十二指肠球部垂直张力，沿胃十二指肠动脉血管平面向肝门区解剖分离，显露肝固有动脉和肝总动脉后，紧贴十二指肠球部上方后壁锐性分离直至穿透，裸化肠壁2 cm，腔内切割闭合器(60#白钉)离断十二指肠。第二助手提拉十二指肠断端向左上方牵拉保持张力，第一助手将肝固有动脉向右侧下压，主刀超声刀沿肝固有动脉向肝门分离清扫淋巴结，分离胃右动脉并结扎离断（不可吸收夹1+1），分离至肝门处，将肝固有动脉向右侧牵拉，清扫肝固有动脉后方和门静脉前方及其左侧淋巴结（图2C）。

4）清扫胰腺前方区域（7，8a，8p，9，11p）。第二助手钳夹胃左血管垂直牵拉，第一助手下压胰腺，在胰腺上缘分离脂肪组织和淋巴结，充分暴露肝总动脉和脾动脉起始处，向右沿肝总动脉鞘分离清扫脂肪和淋巴组织（图2D），分离暴露胃左静脉并离断（不可吸收夹1＋1），直至充分暴露门静脉左侧壁。后沿脾动脉向胰腺尾侧清扫分离，分离暴露胃后血管（不可吸收夹1+1），清扫第11p组淋巴结。充分游离胃左动脉，腹腔干，清扫周围淋巴组织，离断胃左动脉（不可吸收夹2＋1）。在胃后壁主动脉前间隙（摩西要点）向贲门后方分离，直达食管裂孔处。

5）清扫小弯侧区域（1，3）。第二助手将胃左血管断端钳夹向上垂直牵拉，第一助手牵拉胃小弯后壁，主刀沿胃后壁小弯侧自胃角处裸化胃后壁，自胃角处向食管裸化，将胃壁放回原位，第二助手牵拉胃左血管向右上，第一助手下压胃壁，在胃角处分离裸化胃前壁，胃前后壁裸化，自胃角向食管游离前壁脂肪淋巴组织，离断小网膜，（1，3）组淋巴结清扫结束。

6）清扫左侧胃大弯区域（4sb）。将胃放回原位，第二助手牵拉大网膜和胃结肠韧带，第一助手下拉横结肠，主刀超声刀沿横结肠分离大网膜和胃结肠韧带，自中间向左侧分离，充分暴露结肠脾区和胰腺下缘，在胰腺下缘处向胰腺上方分离，超声刀小口自下向上游离，充分暴露胃网膜左血管，分离并离断（不可吸收夹2+1），提起胃网膜左血管沿无血管区游离至胃壁，第二助手牵拉胃网膜左血管组织向右侧上方牵拉，第一助手下压胃大弯侧胃壁，超声刀沿胃大弯侧裸化胃壁，切除大网膜及其胃结肠韧带。

7）离断胃标本，近端胃和空肠吻合。沿预切除线（离肿瘤边缘＞5 cm）离断远端胃（60#蓝钉），装入标本带，冲洗术腔。提起胃壁大弯侧断端，超声刀打开胃壁全层，吻合备用。寻找屈氏韧带起始处，选择距离韧带50 cm处空肠，超声刀全层打开系膜对侧空肠，腔内切割闭合器（60#蓝钉）闭合空肠和胃壁大弯侧后壁，腔内切割闭合器（60#蓝钉）关闭共同开口。距离吻合口20 cm（60#白钉）行空肠侧侧吻合。引流管放置在胰腺前缘自第二助手孔引出固定。移除器械，扩大肚脐纵性切口3 cm，取出标本，关闭手术戳孔及切口，结束手术。

2 结果

本研究采用上述程序化达芬奇机器人“3＋2”模式远端胃癌根治手术清扫“七步法”共完成远端胃癌100例，合并胆囊切除5例，无中转开腹，术中无输血。手术时间（175.0±16）min，出血量（99±36.4）mL，术中未遇过大出血。术后通气时间（2.5±0.6）d ，经口进食时间（5±1.6）d，术后住院天数（7±3）d，淋巴结清扫数目（30.3±2.5）枚，机器人相关费用（22 794±3 660）元。并发症发生5例，其中肠梗阻2例，腹腔内出血1例、伤口感染1例以及胃排空延迟1例，均采用保守方法治愈。未出现吻合口狭窄及吻合口瘘。病理示：术后病理结果基本与术前诊断一致，其中包括5例高分化腺癌，56例中分化腺癌，32例低分化腺癌，3例印戒细胞癌，4例黏液腺癌；标本切缘均阴性。术后临床分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期39例，Ⅲ期26例，Ⅳ期2例。与本中心同时期全腹腔镜远端胃癌根治术相比较，手术时间 有所 延 长[（175.0±16）min vs. （153.2±10）min，P＜0.05]，出血量减少[（99±36.4）mL vs.（124±25.3）mL，P=0.42）]，淋巴结清扫数量增多[（30.3±2.5）枚 vs.（24.2±1.4）枚，P=0.03]。

3 讨论

随着微创观念及技术的发展以及手术机器人系统在国内的引进，中国对手术机器人系统采购的放开，越来越多的医院装备达芬奇手术机器人系统。本院从2016年安装达芬奇手术机器人系统Si以来，共完成普外科、胸外科、泌尿外科、妇科、肛肠科、心外科手术逾千例。本中心自2017年6月开展达芬奇机器人手术，在胃癌手术方面实现了由腹腔镜向机器人手术的转换，并创造了达芬奇机器人手术系统“3+2”模式（3个机械臂+2个助手）[3]。在达芬奇机器人援助远端胃癌根治术的实践过程中总结出本程序化达芬奇机器人“3+2”模式远端胃癌根治手术清扫“七步法”。本程序化方法详细叙述了达芬奇机器人“3+2”模式远端胃癌根治手术清扫过程、手术器械的选择以及术中体位的摆放，经过本中心大量样本病例证实其安全性、可行性及可重复性。适合与本中心同样使用达芬奇机器人系统Si的医院，特别是初步使用达芬奇机器人手术系统行远端胃癌根治术的同行交流并开展。希望本程序化方法能帮助同行，并更好的为患者服务。

3.1 本程序化手术方法技术上的特点及优势

学习曲线反映对新事物学习的过程，能够帮助临床医师更快、更好地熟悉该项技术。外科手术学习曲线的衡量指标主要有手术时间、术中出血量等[4-5]。因为术中出血量准确计算较困难，存在较大的偏差。所以，现有学习曲线研究均基于手术时间[6-10]。手术时间分为达芬奇机器人安装时间和术者操作时间。经典的机器人胃癌根治术戳卡布局是由1个助手和4个臂组成，需多安装一个机器人手臂，势必会多消耗安装时间，特别是3号手臂，对刚开展机器人手术业务的术者和助手，仍存在一定的困难。另外，使用经典机器人胃癌根治术，患者腹腔内同时有3个机械臂加1个镜头，对于体型较小、腹腔空间小的患者会存在机械臂“打架”的情况，增加手术难度，影响术者手术操作，增加术中风险与手术时间。经典的机器人胃癌根治术术中1名医师需要完成暴露、淋巴结清扫、多臂的不断转换，对于新开展机器人胃癌根治术的医师存在一定困难。最后手术完成后，术者需要再次洗手上台或者需要另外的助手上台帮助第一助手取出标本，缝合切口。将增加术中耗材使用，且浪费时间。因此，均会增加手术时间，最终延长手术的学习曲线。

国内外研究及中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会机器人胃癌手术专家共识（2015版）均推荐患者平卧分腿，头高脚低位[11-15]。本研究取患者仰卧位，头高30°，右倾15°体位（图1）。首先仰卧不分腿，降低对手术床的要求，同时减少手术准备时间，相比于分腿位及截石位或小截石位，患者双腿自然伸直，不会对下肢静脉回流产生影响，也不会增加下肢血栓形成及皮肤损伤。30°头高脚低位的作用主要是使横结肠，小肠滑向下腹部，避免对手术区域造成阻挡，显露手术视野。而抬高左侧即15°右倾是为了处理胃网膜左血管、胃后血管、清扫4sb组淋巴结。并在消化道重建时有更好的术野。

在器械选择上，专家共识推荐第1机械臂连接超声刀系统，第2机械臂连接马里兰分离钳或单孔无损伤抓钳，第3机械臂连接双孔无损伤抓钳[15]。本程序化方法推荐第1机械臂连接超声刀系统，第2机械臂连接带双极电凝的无损伤抓钳，第一助手根据手术进程需要随时切换腔镜无损伤抓钳、吸引器、Hem-olok夹、腔内直线切割闭合期，第二助手始终使用腔镜无损伤抓钳。2号臂双极无损伤抓钳兼具抓取组织和电凝止血的功能，减少术中器械使用及术中器械更换，减少因更换器械而浪费的时间。并可以减少高值耗材使用，节约成本，降低手术费用。

在本研究程序化“七步法”达芬奇机器人远端胃癌根治术中，第二步至第五步均由第二助手开始，而第二助手一般由低年资主治医师或住院医师担任，其腔镜基础较差，存在配合欠佳的情况。为降低因第二助手的熟练程度对手术的影响，本中心要求第二助手在本院技能培训基地进行腹腔镜下基本操作的练习，要求达到可以独立完成腹腔镜下阑尾切除、腹腔镜下胆囊切除，并且提前观看视频，熟悉手术步骤及进程。而第一助手由高年资主治医师或低年资副主任医师担任，其具有熟练的腔镜技术及手术技巧，能很好地配合术者手术，并指导第二助手。另外，第一助手均经过第二助手成长阶段，所以本程序化方法能够培养年轻医师较早地熟悉达芬奇机器人手术系统。

本研究程序化“七步法”达芬奇机器人远端胃癌根治术存在以下要点和难点：1）悬吊肝脏时，右边悬吊线穿过肝圆韧带下方尽量靠近肝十二指肠韧带，使肝十二指肠韧带悬吊成直线，保持张力，利于12a、12p组淋巴结清扫（图2A）。2）游离幽门下区域时，第二助手将胃垂直上提，使十二指肠呈垂直状态，第一助手使用吸引器保持小流量吸引，利于保证术野清晰，并可下压胰腺，利于暴露胃十二指肠动脉（图2B）。3）清扫第8组和12组淋巴结时，第一助手使用吸引器保持小流量吸引，下压胰腺及将肝固有动脉向右侧推开，利于暴露肝总动脉及门静脉，方便8组及12a、12p组淋巴结清扫（图2C，2D）。4）胃空肠吻合时，如需做Braun吻合，近端空肠至少大于30 cm，如无需做Braun吻合，则至少大于20 cm。近端空肠过短会使Braun吻合口向上牵拉成角，引起吻合口梗阻。本程序化方法的难点主要为清扫8p组及12p组，因8p组位于肝总动脉后方，暴露困难，需要第一助手充分下压胰腺及肝总动脉，并保证术野清晰。而清扫12p组时也需要第一助手将肝固有动脉向右侧推开，使术者更清楚地辨认门静脉，避免门静脉损伤。另需注意胃左静脉直接汇入门静脉的情况，避免出血。

3.2 本程序化手术方法的经济优势

虽然达芬奇机器人在外科领域的使用越来越广泛，但昂贵的费用在一定程度上阻碍了机器人手术的普及[16]。达芬奇机器人手术设计之初是主刀应该减少对助手的依赖，节约医疗资源[17]。但是对于一些发展中国家，如中国尤其是西北经济发展落后的地区，达芬奇机器人这种先进的医疗设备十分稀缺，在“3＋2”模式中用助手代替1个机械臂不仅增加了整个手术的灵活性，而且减少了1个机械臂以及不断切换器械而增加耗材所带来的费用。Yim等[18]的研究同样表明，在取得相同临床疗效的手术方式中，减少机器人臂的数量是减少手术费用的有效选择。本中心前期的研究中[3]经典达芬奇手术组的手术费用较“3+2”模式组平均多6 512元人民币，特别是在医保管控严格的医疗环境下，本程序化方法通过减少手术耗材，缩短手术时间来降低手术费用，在一定程度上帮助患者减轻了经济负担，利于达芬奇机器人的开展。

本中心采用程序化方法行达芬奇机器人远端胃癌根治术的患者中，无中转开腹，术中未出现不能控制的出血。手术完全按程序化步骤进行，平均耗时显著短于文献报道数据[19]。术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次通气时间以及术后住院时间与达芬奇经典模式相比无显著差异[3]。围手术期并发症发生5例，其中肠梗阻2例，腹腔内出血1例，伤口感染1例以及胃排空延迟1例，均采用保守方法治愈。未出现吻合口狭窄及吻合口瘘。无其他并发症，安全性高。

然而，本程序化方法仍存在一定的局限性。本程序化方法适用于达芬奇手术机器人Si系统，因本院暂时没有达芬奇手术机器人Xi系统，本程序化方法未在Xi系统中实践，无法确定在Xi系统中是否能完全复制，因此限制了本方法的大规模开展，但对Xi系统仍具有参考价值。本程序化方法中第二助手相对缺乏腹腔镜手术经验，因此本方法建议固定手术团队，避免了更换助手对手术造成的影响。

综上所述，本程序化方法安全可行，重复性好，手术时间相对较短，费用相对较低。程序化手术后，每个步骤有迹可循，对术者的腔镜技术要求相对较低，可增加手术成功率。该程序化方法有利于新开展机器人手术的机构培养手术团队、缩短学习曲线、降低手术难度，从而更好的服务于临床教学工作。