针刺治疗白内障超声乳化术后干眼的疗效观察

杨海婷 程笑冬 姚靖 毕立群 王佳娣 王冠

超声乳化选择性的白内障摘除术，并同时联合人工晶体的植入术治疗，该种手术方式具有创伤小、术后恢复较快、效果良好等优势，在临床工作中被认为是最常用的治疗白内障的手术方法[1]。然而，在进行超声乳化白内障手术后，很多患者出现了干眼症的表现：如自述眼部干涩、烧灼感、异物感等不适，严重者甚至影响手术效果[2]。分析其主要的原因，与角膜手术损伤了角膜表面的神经纤维，因此，角膜的敏感性与知觉受到不同程度的影响，继而导致泪液流动的反射环路及调节机制被破坏相关。其次，患者术后出现干眼症的原因还考虑与手术影响了眼表面光滑度有关，从而使泪膜的稳定性降低。此外，手术引起的创伤可导致大量炎性因子的释放，促使角膜眼表上皮组织的损伤、分泌细胞大量凋亡，导致干眼症发生[3]。如术后早期即应用人工泪液，则有利于加速泪膜的修复。但是，如单纯使用人工泪液，仅仅是一种局部姑息治疗的方法。目前，针刺治疗也逐渐成为治疗干眼症的常用方法，本研究将上述方法一并联合应用于接受超声乳化术后的患者，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5月—2022年5月在黑龙江中医药大学附属第一和第三医院进行白内障摘除并联合人工晶体植入治疗的干眼患者90例（90眼），年龄50～75岁。按比例以随机抽取分配为针刺治疗组、针刺+人工泪液治疗组和人工泪液对照组，每组30例（30眼）。针刺治疗组、针刺+人工泪液治疗组于超声乳化白内障手术前3 d直至手术后21 d均需接受针刺治疗，每隔1日重复针刺，每次治疗时间20 min，每次治疗都必须由同一位医生进行。治疗过程均预先征询了患者以及亲属的意见，并在其签署知情同意后再进行相关治疗，本试验获得了黑龙江中医药大学附属第一医院伦理评审委员会的认可。针刺治疗组30例，男17例，女13例，年龄21～71岁，平均（47.16±2.15）岁；针刺+人工泪液治疗组30例：男16例，女14例，年龄21～71岁，平均（48.23±1.82）岁；人工泪液对照组30例：男15例，女15例，年龄20～70岁，平均（48.36±1.79）岁。三组患者性别、眼别和年龄构成等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 所有患者均诊断为白内障，经超声乳化治疗后发生干眼症，符合中华医学会眼科学分会角膜病学组《干眼症临床诊疗专家共识（2013年）》提出的干眼症临床诊断标准[4]：（1）有眼睛明显的干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等上述6种临床主观症状之一；（2）泪膜破裂的时间（tear film rupture time，BUT）≤5 s或泪液分泌试验（schirmer test，SIT）无表面麻醉≤5 mm/5 min；（3）5 s＜BUT≤10 s或5 mm/5 min＜SIT无表面麻醉≤或10 mm/5 min时，角结膜荧光素染色（+）。符合了上述的第1条规定和符合（或）上述第2、3条者诊断干眼症。（4）患者年龄18～75岁。（5）性别不限。（6）入选眼：日常生活视力≥0.1（国际标准视力表）。（7）自愿签署知情同意。

1.2.2 排除标准：（1）患者合并其他慢性眼部疾病；（2）合并有鼻泪道阻塞；（3）自身眼球突出者；（4）已妊娠或正在哺乳期的妇女；（5）对人工泪液制剂中的成分过敏者。

1.3 方法

针刺治疗组：单纯针刺治疗。取穴：攒竹，丝竹空，太阳，四白，风池，合谷，光明，肝俞，肾俞，三阴交。快速进针，平补平泻，维持治疗至少20 min；针刺+人工泪液治疗组：针刺治疗（方法同针刺治疗组）联合0.3%玻璃酸钠滴眼液点眼；对照组：单纯0.3%玻璃酸钠滴眼液（参天制药中国有限公司，国药准字H20173248，0.3%制剂）点眼，疗程均为3周。

1.4 观察指标

干眼相关主观症状评分，参考《中医病证诊断疗效标准》中神水将枯病证疗效评定标准[5]，结合其他观察项目，制定病证疗效评定标准。其中包括烧灼感、眼痒、异物感按无、轻、中、重记为2、4、6分；其中轻度为偶尔发生，影响日常生活程度较轻，中度为有时发生，影响程度一般，重度为经常发生，影响程度较重。客观指标检测情况：基础泪液分泌试验（schirmer test，SIT）、泪膜破裂时间测定（tear film rupture time，BUT）及角膜荧光染色评分（corneal fluorescence staining score，FSC）等疗效指标。观察眼部手术前治疗前及手术后第1、7、21天分别进行治疗组观察时间为当天针刺治疗后1 h。治疗期间受试患者对人工泪液均无不良反应，治疗组中有1例患者出现短暂晕针现象，出现面色苍白、心悸、乏力等不适，于拔针后症状逐渐缓解，无特殊处置。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，两组间差异通过t检验进行分析，多组数据间比较，使用单因素方差分析，计数资料表示为n（%），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要症状评分比较

3组术后7 d，烧灼感、眼痒、异物感的主观临床症状评分均较术前有所降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中针刺治疗组和针刺+人工泪液治疗组术后7 d烧灼感、眼痒、异物感的症状评分均较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），针刺治疗组和针刺+人工泪液治疗组治疗后21 d，烧灼感的症状评分较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），而眼痒、异物感的症状评分，针刺+人工泪液治疗组较术前明显降低，针刺治疗组与人工泪液对照组组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组干眼患者主观症状评分比较（分，±s）

表1 3组干眼患者主观症状评分比较（分，±s）

注：治疗组（针刺治疗组和针刺+人工泪液治疗组）与各自术前比较，*P＜0.05；与同期人工泪液对照组比较，△P＜0.05。

组别 时间 眼数 烧灼感 眼痒 异物感针刺治疗组 术前 30 5.59±1.98 4.04±1.39 5.04±1.47术后1 d 30 5.68±2.12 4.08±1.98 5.11±1.72术后7 d 30 4.05±1.75*△ 3.21±1.26*△ 3.89±1.66*△术后21 d 30 2.98±1.24*△ 3.02±1.39*△ 3.36±1.84*△针刺+人工泪液治疗组 术前 30 5.64±2.67 4.15±2.02 5.27±1.86术后1 d 30 5.49±2.58 4.13±1.92 5.16±1.98术后7 d 30 4.12±1.67*△ 3.16±1.52*△ 3.73±1.74*△术后21 d 30 2.45±0.93*△ 2.09±0.65*△ 2.32±0.74*△人工泪液对照组 术前 30 5.74±2.22 4.35±1.93 5.16±1.68术后1 d 30 5.85±2.52 4.47±2.76 5.26±2.06术后7 d 30 5.12±2.39 3.71±1.49 4.23±1.77术后21 d 30 4.57±1.97 3.62±2.13 4.11±1.88

2.2 SIT、BUT和FSC试验结果比较

3组术后7 d的SIT、BUT和FSC试验结果均较治疗前改善，其中，与对照组相比，针刺+人工泪液治疗组和针刺治疗组在术后7 d和21 d的3项指标前后差异有统计学意义（P＜0.05），针刺+人工泪液治疗组相比人工泪液对照组3项指标评分更低。见表2。

表2 3组干眼患者SIT 、BUT和FSC试验结果比较（±s）

表2 3组干眼患者SIT 、BUT和FSC试验结果比较（±s）

注：治疗组（针刺治疗组和针刺+人工泪液治疗组）与各自术前比较，*P＜0.05；与同期人工泪液对照组比较，△P＜0.05。

组别 时间 眼数 SIT（mm） BUT（s） FSC（分）针刺治疗组 术前 30 3.76±1.79 2.98±1.34 1.10±0.48术后1 d 30 3.88±1.54 2.56±1.22 1.25±0.54术后7 d 30 4.49±2.09*△ 4.03±1.26*△ 2.19±0.62*△术后21 d 30 5.73±2.21*△ 5.38±1.98*△ 3.02±0.65*△针刺+人工泪液治疗组 术前 30 3.81±1.81 2.77±1.04 1.01±0.47术后1 d 30 3.38±1.58 2.51±1.17 1.31±0.56术后7 d 30 5.01±2.14*△ 4.75±2.02*△ 2.78±0.21*△术后21 d 30 6.88±2.23*△ 6.94±2.11*△ 4.15±0.57*△人工泪液对照组 术前 30 3.84±1.73 2.64±1.10 1.12±0.33术后1 d 30 3.38±1.52 2.88±1.33 1.19±0.42术后7 d 30 3.96±1.78 3.17±1.46 1.62±0.11术后21 d 30 4.51±2.07 4.16±2.54 2.35±0.77

3 讨论

干眼是一个以泪膜功能稳定状态相对失衡为主要特点并常伴有眼部明显不适症状的多因素眼表疾病，临床表现多为异物流泪、畏光畏风、视物疲劳、目赤、干涩等，轻者可影响正常的工作和生活，重者可对眼部造成长期不可逆的损害[6]。干眼症旨在中医学中 “神水枯悴” “白涩症” 等，认为干眼因阴精耗损，或者气血津液不足而导致。针刺疗法的目的是通过调神理气以及疏经通络，从而达到调节患者五脏六腑的作用[7]。有研究结果表明[8-11]，约有10%的慢性干眼症患者原发性疾病主要为白内障，在眼科进行超声乳化手术治疗时，对眼体表面、泪腺等结构造成一定程度的损伤，而临床目前普遍的观点认为，基于细胞免疫的炎症反应是导致干眼症在发病进展过程中最关键因素[12]。干眼症由于长期、反复发作，眼表面损害严重，进而对视力产生严重影响。因此，白内障超声乳化术后针对干眼症的治疗，尤为必要。针刺疗法是在中医学和经络理论指导下，在整体观指导下进行辨证论治，以达到调理脏腑阴阳，激发经络气血运行，舒经通络、生津润燥的治疗目的。针刺疗法可以通过局部针刺抑制眼部炎症反应，促进泪腺细胞分泌泪液，刺激眼部神经反射兴奋，双向调节性激素变化等5个环节，从而起到治疗效果，能明显缓解患者的主观症状[13]。有研究[8]数据表明，干眼的不同证型在单纯用针刺进行治疗3个月以后，与单纯用滴眼液治疗组病例相比，总体疗效差异并不明显。本研究结果证明，针刺结合人工泪液玻璃酸钠滴眼液对治疗超声乳化选择性白内障的摘除手术后患者干眼有较好的效果。其他结果显示[12]，针刺联合人工泪液治疗，可有效提高超声乳化术后泪膜的稳定性。故本研究已选取玻璃酸钠作为人工泪液辅助治疗干眼症。有学者通过针刺睛明、攒竹等穴位，并结合离子导入治疗，疗效明显。白内障患者多为老年人，虽然部分患者没有明显的偏向性综合征特征，但其发病机制是肝肾亏虚，因此，治疗原则应宜补益肝肾，调畅气血。本研究采取近、远端与结合的取穴方法，并且考虑到患者对针刺的接受程度与治疗过程中的安全性和有效性，采用了眶周局部穴位，放弃既往常用的眶内穴位，如睛明、球后等。本课题临床研究及观察结果中显示，针刺使术后泪液分泌增加、泪膜稳定性提高。这可能是角膜因手术损伤后，促进角膜上皮生长的重要因素，可能是针刺+人工泪液治疗组的干眼症患者术后眼部主观临床症状有明显改善的主要因素。本研究证明，针刺治疗对于超声乳化术后出现干眼治疗，具有患者耐受性好、不良反应极少等优势。

综上所述，针刺是治疗干眼的一种行之有效的中医手段，其具有操作简单、疗效显著、不良反应小，是一种有效的干眼治疗方法。可能的作用机制是针刺调节免疫抗炎或者增加了泪液分泌，抑或是其双重作用有待于进一步深入研究。文章中，在定义干眼的诊断和治疗疗效中，体现了干眼症临床诊断标准参照中华医学会眼科学分会角膜病学组《干眼症临床诊疗专家共识（2013年）》提出的干眼症临床诊断标准和《中医病证诊断疗效标准》中神水将枯病证疗效评定标准。