彩色多普勒超声诊断甲状腺良恶性结节的效果

文静 王鹏珍 杨景辉 袁胜美 廖春雁

在全球范围内，甲状腺结节具有较高的发病率。据统计，美国甲状腺结节检出率为20%～76%[1]。现阶段，我国甲状腺疾病患病率为50.96%，甲状腺结节患病率为18.6%[2]。甲状腺结节多数为良性结节，甲状腺恶性结节约占甲状腺结节的5%～15%，约80%的恶性结节为甲状腺乳头状癌[3]。甲状腺结节如果不及时治疗体积增大会压迫食管，导致患者有吞咽困难症状，严重有恶变风险。尽早鉴别诊断甲状腺良恶结节能够减少甲状腺癌的漏诊率，从而提升患者生活质量。当前常见的甲状腺结节检查方式除甲状腺核素扫描和彩色多普勒超声之外，还包括超声弹性成像技术。为了探讨彩色多普勒超声鉴别诊断甲状腺良恶结节的效果，笔者对贵州医科大学附属医院收治的90例甲状腺结节患者进行了研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究得到了贵州医科大学附属医院伦理委员会的批准，从2019年11月—2020年12月前来贵州医科大学附属医院就诊的甲状腺结节患者中进行筛选，从中选择90例患者（106个病灶）作为本次研究的对象。在90例患者中，男性25例，女性65例；年龄21～68岁，平均（42.38±1.87）岁；结节直径3.8 mm～2.5 cm，平均（1.56±0.22）cm。纳入标准：（1）超声及其他检查方法证实甲状腺结节存在；（2）依从性良好；（3）认知功能良好；（4）对本研究内容知情。排除标准：（1）甲状腺弥漫性病变；（2）严重器质性病变；（3）既往精神病史者；（4）颈部手术史的患者、颈部放射线照射治疗史、碘131治疗史的患者。

1.2 方法

90例患者接受彩色多普勒超声检查，使用法国声科Aixplorer型超声诊断仪进行检查，患者检查时取仰卧位，指导患者后仰头部，使甲状腺充分暴露在视野范围内。探头频率4～15 MHz。术前利用常规超声先对患者甲状腺和周围组织进行全方位扫查，在了解颈部淋巴结等结构的状况之后，对结节的大小、部位等参数做好记录。尤其是记录甲状腺结节是否有钙化或彩色血流现象。在选择长轴切面显示病灶之后，再将探头切换为SWE模式，弹性图像标尺设定100 kPa。超声弹性成像（shear wave elastopraphy，SWE）定量分析：在取样框内选择感兴趣区域（region of interest，ROI），ROI的范围应包括整个结节。记录系统自动产生的3个参数：平均杨氏模量值（maximum elasticity，Emean）、最小杨氏模量值（Elastic minimum，Emin）、最 大 杨 氏 模 量 值（Elastic maximum，Emax）。Emax测值用直径为2 mm的Q-box置于结节最硬处，避开钙化区域。选取取样框内与病灶相同层面的颈前肌作为对照，得出实性病变Emax值与正常组织Emax值的比值（the ratio between the Emax of solidlesion，Eratio值）。每组数据测量3遍。

1.3 观察指标

细胞学诊断则根据涂片内的细胞成分、形态学改变和特征性细胞，如细胞学检查见图片中滤泡细胞多为休止细胞，细胞核呈圆形或卵圆形，增生甲状腺结节可见增生滤泡细胞团，胶质丰富高度怀疑为结节性甲状腺肿；细胞学检查见肿瘤细胞丰富，肿瘤细胞核大、浅染，高倍镜下可见核碎、巨核可高度怀疑为甲状腺癌；细胞学检查见核小圆形或梭形，深染、成堆出现，可见大量分散滤泡细胞高度怀疑为未分化癌（这里是细胞学诊断恶性评价标准）。

参考根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（2012版）对超声检查甲状腺结节性质做出判断，初次评估可检查血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH），若TSH水平较低、可实施核素扫描，而高功能结节恶变率低国、可无需对这类结节实施细胞学检查。对疑似或已知甲状腺结节，如经CT或MRI检查意外发现结节、CT/PET扫描显示甲状腺有摄取18F-FDG者，随后需展开甲状腺超声检查和颈部淋巴结评估，调整FNA指征，疑似恶性结节者从原来的0.5 cm增大为1 cm，为确定疾病需进一步进行检查[4]。阅片时安排2名有3年以上工作经验的超声医师，对结节情况进行记录和整合，按照结节的成分和钙化分值等指标进行求和分类。此次研究所采取的分类标准为TI-RADs分类，结果≥4时判定为恶性[5]。之后计算恶性结节诊断时的灵敏度、特异度和准确度，如果联合诊断结果均为恶性，则最终判定为恶性结节。灵敏度=真恶性结节数/（真恶性结节数+假良性结节数）×100%；特异度=真良性结节数/（真良性结节数+假恶性结节数数）×100%。准确度=（真恶性结节数+真良性结节数）/总检出结节数×100%。

1.4 统计学方法

本次研究中的所有数据是由Excel表格整理，使用SPSS 19.0软件包进行统计学分析。计量资料表示为（±s），计数资料使用n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超声引导下细针穿刺细胞学检查见甲状腺良性结节患者69例（81个病灶），恶性结节患者21例（25个病灶），表1为彩色多普勒超声与细胞学检查比较，表2为超声弹性成像与细胞学检查结果比较，表3为联合检查与细胞学检查比较，表4为不同检查方式的诊断效能。

表1 彩色多普勒超声与细胞学检查结果（个）

表2 超声弹性成像与细胞学检查结果（个）

表3 联合检测与细胞学检查结果（个）

表4 不同检查方式诊断效能比较（%）

3 讨论

在我国，甲状腺结节的检出率越来越高，各种影像学方法对小而无症状的甲状腺结节的检出率不断提高。一项单中心研究报告指出[6]，无症状甲状腺结节女性和男性的患病率分别为28.3%～42.4%和14.1%～29.1%。早在2010年的中国流行病学调查结果当中，就已经证实了现代人群的甲状腺结节发病率达到18.6%，女性发病率明显高于男性，并且很多患者患病初期并没有明显的临床症状，除非通过体检，否则很难知晓疾病的存在，同时甲状腺结节发病与性别、年龄、碘摄入量和辐射暴露等因素有关，此外身高、体质量和体质量指数（body mass index，BMI）被报道与女性甲状腺结节的存在明显的相关性，在碘摄入过少和缺碘地区、胰岛素抵抗与甲状腺结节患病率增加有关[7]。国内的一项研究也报道了高血压、糖尿病前期、糖尿病会直接影响到疾病的发病率[8]。虽然甲状腺结节大多为良性结节，但是尽早诊断与治疗也十分重要。尽早诊断良性结节可以减轻甲状腺结节患者的心理负担，能够减少不必要的侵入性治疗。对于恶性结节患者，尽早诊断也可以尽早治疗，改善预后。

现阶段，临床检查甲状腺结节的方法较多，包括彩色多普勒超声、超声弹性成像技术、CT等。以往在实践中，当发现1个甲状腺结节时，首先采用的是超声引导下细针穿刺进行进一步评估，虽然有较高的准确率，但这种检查可导致不同程度的组织损伤[9]。据文献[10]报道，超声引导下细针穿刺造成的损伤可导致不同程度的组织改变，有时也会导致甲状腺结节的组织学评估出现问题，组织改变包括出血、梗死、肉芽组织形成、血管改变、梭形细胞增生等。目前为止，很少有关于良性甲状腺结节超声引导下细针穿刺后改变的影像学研究报道，对于超声引导下细针穿刺后改变的良性甲状腺结节，只有与之前的图像进行细致的比较，显示随着时间的推移，结节缩小，才能获得正确的判断[11-12]。

甲状腺癌一般进展缓慢、起病隐匿，部分微小甲状腺结节可以使用彩色多普勒超声检出，可以获取甲状腺结节回声情况、形态、血供情况等信息，而且也可以判断结节周围转移淋巴结的情况，甲状腺结节可进一步分为单发结节与多发结节，前者以恶性病变多见，后者以良性病变多见。甲状腺周围有许多神经以及血管，有文献报道，甲状腺恶性结节一般分布于单侧中部，这类结节大多纵横比在1以上，结节与周围组织分界不清[13-14]。在本研究中，彩色多普勒超声鉴别诊断甲状腺良恶性结节的准确率、灵敏度与特异度分别 为75.47%（80/106）、48.00%（12/25）、83.95%（68/81），有恶性结节误诊情况。

有文献[15-16]报道，一些疾病组织间的硬度变化可能比影像学检查发现的改变更早，与癌变引起的恶性结节硬度相比，炎症引起的良性结节硬度更低。有学者指出，甲状腺结节硬度越高，恶性风险越大。超声成像技术是在探头与皮肤表面呈90°的情况下对皮肤以及组织施加压力采集检查部位各区域的应变率信号，经过处理获取所检查组织的硬度，这在很大程度上弥补了彩色多普勒超声检查的不足。甲状腺恶性结节因为质地较硬，超声弹性成像检查中可见结节处弹性图颜色以蓝色为主，倘若结节位于大动脉旁，后者的波动也会对结节部位弹性值产生影响[17]。在本研究中，超声弹性成像鉴别诊断甲状腺良恶结节的准确率、灵敏度与特异性分别为81.13%（86/106）、64.00%（16/25）、86.42%（70/81），稍高于彩色多普勒超声检查结果，但二者无明显的差异。

但如果单纯的依赖彩色多普勒超声或者超声弹性成像技术诊断甲状腺结节的良恶性，也有可能发生误诊的情况，例如炎症引起的甲状腺良性结节可能存在部位钙化情况导致结节硬度较高，这可能使超声弹性成像检查出现假阳性的情况[18]。因此，笔者在本研究中分析了彩色多普勒超声联合超声弹性成像技术诊断甲状腺结节良恶性的效果，发现二者联合检查鉴别诊断的准确度、灵敏度与特异度分别为95.28%（101/106）、92.00%（23/25）、96.29%（78/81），与单一检查的结果差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，彩色多普勒超声以及超声弹性成像均能够良好的诊断与鉴别甲状腺良恶结节，但二者联合应用能够提高诊断的准确率，可以为临床诊治提供更有力的依据，因此在具体的甲状腺结节诊断中需要根据实际情况采用合适的方法对患者进行诊断，提高其诊断的可靠性。