血管超声诊断缺血性脑血管病的研究进展

赵金叶，冯潇潇，何洪真，吕佩源

（1.华北理工大学临床医学院，河北 唐山 063210；2. 河北医科大学研究生院，河北 石家庄 050017；3.河北省人民医院神经内科，河北 石家庄 050051）

0 引言

缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease, ICVD）是由于大脑的血液供应受到损害从而导致一系列疾病，包括短暂性脑缺血发作、脑卒中、腔隙性脑梗死等疾病[1]。其发病率较高，主要见于中老年人群，一旦确诊，其高致残率及死亡率，将会使他们的正常生活受到了不同程度的影响，所以早期干预、减轻预后不良等情况显得尤为重要。通过CT、MRI 虽能进一步诊断此病，但因患者经济、辐射等其它因素影响在早期筛查中并不常应用。超声操作相对简单，能够重复，价格低，患者所承担的风险较小，对早期的血管检查及脑血管病筛查更合适。

1 缺血性脑血管病病因及发病机制

ICVD 的病因较多，包括大动脉粥样硬化，心源性卒中、其他原因等。ICVD 还会受到多种危险因素的影响，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等，其均会对动脉的产生不良影响，造成动脉粥样硬化的形成。动脉粥样硬化可引起动脉的狭窄或者斑块破裂导致小栓子脱落，从而影响脑血流的改变。

ICVD 发病机制是由于各种因素导致脑血流动力学发生改变。影响脑血流动力学的因素多且复杂，它包括颅内和颅外因素。在颅外因素中，颈动脉异常在临床中较多见。当患者颈动脉发生异常将影响脑部正常供血，严重者会因缺血引发脑卒中[2-3]。颈动脉发生异常常见的原因是动脉粥样硬化。因解剖结构等原因，颈内动脉的起始段和扩大段使斑块易形成的地方。当患者发生颈动脉粥样硬化，则颈动脉内的斑块将难以维持稳定，容易发生破裂、脱落，随血流运动。当流动到它的体积大于某血管的内径时，则可造成阻塞，从而使脑实质供血受到影响，引发ICVD 的发生。所以动脉粥样硬化的形成是ICVD 的基础，早期监测，可以预防或者延缓其发生。血管超声可对会引发ICVD 所产生的血流动力学变化提供客观依据。

2 颈部血管超声

颈部血管超声能通过相关参数来反映颈部血管情况，即通过观察血管壁厚度变化、管腔直径有无狭窄及血流动力学是否改变，从而判断血管内的斑块是否形成及管腔狭窄情况。

正常颈动脉的血管内- 中膜厚度（intimamedia thickness, IMT）应小于1.0mm，当大于1.5mm则界定为颈动脉斑块形成，两者之间的为内膜增厚[4]。斑块可根据不同分类方法，分为不同种类，即按照斑块形态可分为光滑型、不规则型和溃疡型3 种，不同形态的斑块对ICVD 的形成风险不同。斑块依照超声回声的强弱进行分类：均匀低回声、主要是低回声、以高回声为主及均匀高回声4 种，超声回声强弱可能与斑块内部组织相关，低回声的斑块不稳定，容易破裂、脱落，随血流到达颅内血管，一些斑块可阻塞颅内血管，影响大脑的血液供应，与ICVD 的发生相关；而高回声斑块因其表面的钙化及内部纤维组织较多，不易脱落，引起ICVD风险较小。

新生血管形成是斑块易损性的标志，新生血管的形成可能通过白细胞募集和斑块内出血促进斑块不稳定性。事实上，新血管的斑块内扩张与晚期斑块内的炎症浸润交织在一起，可导致细胞外基质降解、巨噬细胞浸润和坏死核心扩大，从而削弱动脉壁并促进斑块破裂。斑块内新生血管在无症状的中度颈动脉狭窄患者中很常见，在糖尿病患者中更为普遍[5]。

颈动脉狭窄可依照其横径的减少程度分为:轻、中、重。当减少程度为31%～50%为轻度，51%～70%为中度，71%～90%为重度[3]。有研究中显示，在诊断ICVD 的准确率方面，颈部血管超声比CT 检查更具有优势[6]。有研究表明，可根据颈部血管超声检查结果作为脑血管病早期筛查手段[7]。颈动脉超声通过鉴别正常动脉和患病动脉，可以对疾病进行定位，并检测疾病进展，病通过评估侧支循环来观察脑血流量的情况，为进一步侵入性诊断来评估候选者。有学者发现，在5例缺血性卒中约有1例是由于动脉粥样硬化血栓性斑块和颈动脉狭窄[8]。所以运用超声技术收集相关的检查数据，可为早期筛查、诊断缺血性脑血管病提供客观依据。

颅内血管病变同样是引起缺血性脑血管病的重要病因，可运用经颅多普勒超声来观察颅内血管情况。

3 经颅多普勒超声

经颅多普勒超声（transcranial doppler, TCD）是由Rune Aaslid 在1982年发明并应用于临床的。TCD 可以穿透颅骨，对颅内血管的血流流速、频谱形态及搏动指数等血流动力学相关数据进行检测，来判断颅内血管及供血情况。

TCD 主要观察的血管包括椎动脉、基底动脉、颈内动脉、大脑中动脉等颅内动脉。观察这些动脉的相关参数包括收缩末期峰值流速、舒张末期流速、平均流速和多普勒指数（搏动指数和血管阻力指数）等。这些参数在不同动脉中，判断标准不一，通过观察所得参数与判断标准进行比较，从而判断血管是否出现了狭窄或阻塞。

根据Brunser 等研究指出，运用此项技术探测颅内血管，在一定范围（50%～95%）内的狭窄，血管越狭窄，血流速度越快；当超过这个范围时，高速运动的红细胞会骤减，从而不能检测到血流，但会检测到异常紊乱的血流频谱[9]。有研究报道，TCD 可以用于识别颅内段颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉和基底动脉中50%至99%的颅内狭窄[10]。吴丹等以120例脑梗死患者为研究对象，发现TCD 检测对于不同位置颅内动脉狭窄的诊断灵敏度和特异度均较高，与CTA 检测结果一致性好，具有较高临床应用价值[11]。同样在姜海艳研究中发现，TCD对ICVD 颅内动脉狭窄诊断具有较高的准确度和灵敏性，其与DSA 的检查结果相比具有极高的一致性，可为临床早期判断疾病提供可靠依据[12]。除监测血管情况外，TCD 检测还可以对血管舒缩反应性进行评估，这可能有助于为有症状和无症状颈动脉狭窄和闭塞的受试者亚组的手术治疗提供更全面的指征[13,14]。

TCD 目前用途较为广泛，不仅可以用于早期发现颅内动脉狭窄和进行脑血管储备功能评估，还可用于判断侧支循环开放与否、观察血管内有无微栓子、监测颅内压及血管舒缩反应性等情况，为ICVD的风险分层提供重要信息。

发现患者有椎动脉夹层时，运用经颅多普勒超声可预测患者发生缺血事件的高风险[9]。在人群筛查中，对患有高血压与糖尿病的人，运用此技术可判断脑血管是否狭窄及狭窄情况；此方法较数字减影血管造影技术效果显著，敏感性高，准确性好[15]。Best 等对前瞻性研究进行荟萃分析，TCD 为颈动脉疾病患者提供了有关卒中风险的临床有用信息，并且在大多数患者中在技术上是可行的，然而，构成该评价的证据水平普遍较弱，这意味着无法提出明确的建议[16]。现在，TCD 成为了研究ICVD 病因、观察治疗后疗效和判断预后情况必不可少的方法[17]。

4 颈部血管超声联合经颅多普勒超声

超声检查方法对脑血管树的评估是零散的。颈动脉超声评估了可通过颈部软组织接触到的近端部分，而经颅超声可以检测到颅内颈动脉系统的某些部分、Willis 环的近端分支和颅内椎基底动脉系统的血流，通过这两者的结合，脑血管树的基本情况得以反映[18]。目前，有研究表明可运用颈部血管超声联合经颅多普勒超声对缺血性脑血管病进行早期筛查及诊断。

颈部血管超声可直观观察常用参数变化情况从而对该病发生发展及并发症进行早期分析及预测，但敏感度及特异度较差，对颅内段血管检查有缺陷；经颅多普勒超声虽可观察颅内血供情况，但易受血管迂曲、颅骨厚等因素的影响，对轻度狭窄或血流动力学变化不显著的患者，容易漏诊及误诊，两者联合可弥补不足。有研究显示，两者联合应用可提高诊断颈动脉狭窄或闭塞的准确率[19]。黄慜等研究指出以头颈部CT 血管造影做为缺血性脑血管病的诊断参考，发现经颅多普勒超声与颈部血管超声联合应用比两者单独应用诊断该病检出率及准确率高,并且灵敏度、特异度极高[20]。同样，王舒阳采取经颅多普勒超声与颈部血管超声联合检验法对缺血性脑血管病患者进行诊断，也得出相同结果[21]。研究表明，以DSA 检查结果为金标准，单用两者中任何一个的检查结果都不如两者联用的检查结果准确率高[22]。研究指出TCD 联合颈动脉超声检查用于缺血性脑血管疾病的诊断的准确率与头颈部CTA 相当[23]。同时，经颅多普勒和颈动脉双功能超声是急性卒中检查中的有效的辅助手段。对造影剂禁忌证的患者，经颅多普勒超声与CUS 联合应用可能是唯一可用于脑血管评估的诊断成像方式[24,25]。所以，两者联合应用对缺血性脑血管病患者来说具有重要意义，可提早发现，尽快进行科学有效的治疗，改善其预后。

引发ICVD 的因素较多，但总体来说是影响了大脑的供血血管（颈动脉或椎基底动脉），可通过运用超声观察血管的形态改变及相关参数变化情况，对未来患病的风险可进行推测。随着我国老年人口不断增多，脑血管病对社会的危害也将加重，运用此方法，对老年及高危人群进行早期筛查与诊断，不仅可以早期发现ICVD，也可以进行早期干预，从而延缓ICVD 的发生发展，提高其存活率与生活质量，减轻社会危害。

综上，经颅多普勒超声与颈部血管超声联合应用可提高ICVD 诊断率。两者联合用于ICVD 的早期诊断，值得临床推广运用。