膝骨关节炎中医外治研究进展

张 帆，周胜利，周奕璇

(1.合肥市第二人民医院,安徽 合肥 230011；2.北京中医药大学,北京 100029)

膝骨关节炎是以关节软骨退行性病理改变为基础的常见病，多见于中老年人。据统计，60岁以上人群的患病率为50%，75岁以上人群的患病率为80%[1]。膝骨关节炎的主要症状为关节疼痛，甚至红肿热痛，上下楼梯、下蹲起立困难、疼痛，伴关节摩擦音、关节腔积液等，严重时甚至导致关节畸形，最终失去功能。在中医学上，膝骨关节炎属于“痹病”，又可称“骨痹”“膝痹”。治疗上多采用中医内外综合治疗，其中中医外治法疗效较好，且患者接受程度较高。中医外治法相关记载始于《内经》，清代吴师机所著《理瀹骈文》曰：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。医药药理无二，而法则神奇变幻。外治必如内治者，先求其本，本者何明阴阳识脏腑也……虽治于外，无殊治在内也”[2]。提示无论内外疗法，若针对疾病本质予相应治疗，均可取得较好效果。现将近年来中医外治法治疗膝骨关节炎的相关研究论述如下。

1 中药外敷

清代名医徐大椿《医学源流论·薄贴论》中记载：“若其病既有定所，在皮肤筋骨之间，可按而得之，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠里，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤为得力，此至妙之法也。故凡病之气聚血结而有形者，薄贴之法为良”[3]。如果疾病有固定位置，在肌肤筋骨之间，体表检查可扪及，则可以使用药物外敷，使药物从毛孔深入到皮肤肌肉之间，达到通经络、祛邪或散结等作用。中药外敷是中医外治法中最常见且最常用的治疗方法，临床应用形式多样，可将单味或者中药配方粉碎，配以蜂蜜或黄酒等辅助药物，调匀成糊或者药饼敷于患处、相对应穴位，发挥活血化瘀、舒筋活络、消肿止痛、清热解毒的功效。

李华等[4]将72例膝骨关节炎患者分为两组，其中对照组予西药口服治疗，使用具有改善软骨代谢作用的硫酸氨基葡萄糖治疗，治疗组采用自制中药外敷方；外敷药物包括独活、羌活、草乌、川乌、白芷等祛风湿药，生天南星、生半夏等燥湿药，白附子、干姜、丁香、肉桂等温里药；乳香、没药、自然铜、血竭粉、马钱子等活血化瘀药；再配以麻黄、樟脑。将上述药物打成细腻粉末，加入适量的黄酒、陈醋调和成糊状，再涂抹于患者膝关节。疗程结束后统计两组患者膝骨关节炎自评量表、VAS疼痛量表评分，证实中药外敷疗法有良好的止痛效果，安全有效。朱栩宏等[5]将300例膝骨关节炎患者分为两组，对照组采用扶他林涂于患者膝关节，治疗组采用中药外敷，外敷包括徐长卿、威灵仙、秦艽、桑枝、千年健、防风、细辛、白芷等祛风湿药；骨碎补、没药、乳香、川牛膝、黄芪、赤芍、知母、干姜、当归等活血化瘀药。将上述药物研磨成粉末，辅以生姜汁、蜂蜜调和后外敷于膝关节，治疗后治疗组中医证候积分，疗效均优于对照组。李素琴[6]将180例膝骨关节炎患者分为两组，对照组采用扶他林涂于患者膝关节上，治疗组采用中药外敷，外敷药物包括祛风湿的徐长卿、威灵仙、秦艽、桑枝、千年健、防风、细辛、白芷；活血化瘀的骨碎补、没药、乳香、川牛膝、黄芪、赤芍、知母、干姜、当归。将上述中药细碾成末，配生姜汁、蜂蜜调和外敷在膝关节，疗程结束后比较两组临床疗效、VAS评分，结果表明中药外敷可更好改善膝骨关节炎患者临床症状。杨利等[7]将82例膝关节骨关节炎分为两组，对照组采用布洛芬缓释胶囊口服，治疗组采用中药外敷，外敷方包括祛风湿药物独活、宽筋藤、牛膝、威灵仙、桂枝；活血化瘀类药物桃仁、红花、防风、大黄、当归、刘寄奴、赤芍、五灵脂、姜黄、生栀子，上述药物研末，醋中加水煮沸后调和外敷，中药外敷可更好改善局部血液循环。

2 中药熏蒸

《五十二病方》中曾记载八张熏蒸方，《黄帝内经》也记载：“其有邪者，渍形以为汗”；“渍形”即指将中药药液或者将中药熏蒸取药汁用以擦洗身体，最终达到治病目的。其主要原理是利用蒸汽的热效应使中药充分发挥功效，达到扩张小血管，改善局部循环、抗炎等作用[8]。历史上众多医家曾在医书记载中药熏蒸疗法，如东汉张仲景在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病症治》记载：“始于下部则咽干，苦参汤洗之”，即以苦参汤熏洗治疗狐惑病患者。晋朝葛洪在《肘后备急方》中言：“葛氏，男子阴疮损烂。煮黄柏洗之，又白蜜涂之”，描述了将黄柏煮后熏洗治疗男子阴疱损烂。熏蒸疗法在唐宋时期得到了快速发展，熏蒸部位由阴部、足部扩展到眼部和头发。唐代孙思邈所著《千金要方》曰：“治中风发热，大戟洗汤方”，将大戟、苦参两味中药和白醋煮沸后熏洗用以治疗中风发热。至元明清，中药熏蒸疗法基本趋于完善。现今，中药熏蒸疗法被广泛应用于临床，在治疗风湿、骨伤、皮肤、妇科类疾病方面有一定治疗优势。

杨远林等[9]将160例膝关节骨性关节炎患者分为两组，两组在基础治疗上，对照组使用0.9%氯化钠溶液熏蒸，治疗组使用祛湿通痹方熏蒸治疗，外用熏蒸方中祛风湿类药物有威灵仙、海桐皮、海风藤、苏木、川牛膝、羌活、独活、五加皮、千年健、狗脊、路路通、伸筋草、透骨草、佩兰；活血化瘀类药物有红花、当归、三棱、莪术、骨碎补、乳香、没药；辅以赤芍、川续断、淫羊藿、艾叶、细辛、桂枝。疗程结束后，统计两组患者治疗前后膝关节骨性关节炎症状及功能评估量化评分，结果显示中药熏蒸治疗膝骨关节炎疗效较好。李树明[10]将100例膝关节骨性关节炎患者随机分为两组，对照组予盐酸氨基葡萄糖胶囊、美洛昔康口服，治疗组在此基础上使用中药熏蒸，熏蒸方主要采用祛风湿类药物牛膝、独活、制川乌、乌梢蛇、羌活、威灵仙、制草乌、木瓜；活血化瘀类药物红花、没药、当归；以及赤芍、肉桂、杜仲。疗程结束后统计两组患者膝关节功能及VAS、生活质量评分，并观察药物不良反应，证实中药熏蒸治疗膝关节炎不良反应小，疗效较好。王向峰等[11]将86例接受膝关节镜手术治疗患者作为研究对象，对照组术后使用氟比洛芬酯治疗，治疗组在其基础上加用自拟方行熏蒸治疗，自拟方主要采用祛风湿类药物伸筋草、生川乌、羌活、透骨草、川牛膝，活血化瘀类药物红花、当归、川芎、乳香；待疗程结束后，统计两组患者治疗前后炎症指标以及美国特种外科医院(HSS)评分；结果显示中药熏蒸可降低术后炎症反应，减轻术后疼痛，促进膝骨关节功能恢复。罗刚等[12]将99例慢性膝关节疼痛患者作为研究对象，对照组予膝痛方内服治疗，治疗组则在其基础上采用中药熏蒸治疗，熏蒸主要有祛风湿类药物伸筋草、透骨草、五加皮、牛膝、草乌、川乌、忍冬藤、黄柏、海桐皮、桑寄生；活血化瘀类药物川芎、红花、没药、桃仁、乳香、三棱，以及桂枝、赤芍。疗程结束后，观察两组患者的不良反应，统计治疗前后两组患者VAS评分、HSS评分、临床疗效及生活质量量表评分，研究结果显示，在口服中药的基础上配合中药熏蒸治疗慢性膝关节疼痛可以更好地减轻患者疼痛，且治疗过程无明显不良反应。

现代临床医学多采用熏蒸机进行中药熏蒸治疗，不仅操作方便，还可更好发挥中药药效，治疗过程需注意避免烫伤，目前已被广泛应用于临床，疗效较好。

3 中药离子导入

中药离子导入属于中医外治法的一种，通过药物离子透入仪将中药透入皮肤或穴位，能够促进药物向体内有效运转，可使药物直达病灶，疏通经络,补气活血,扶正祛邪；具体操作是将中药浸泡药棉、纱布或者将中药药饼放置在患处或者穴位，再通过离子导入仪进行治疗，主要原理是利用电流将中药导入体内，电流可以增加细胞膜的通透性，促进中药吸收，发挥药效，且将药物导入相应穴位，可促进其发挥疏通经络、行气活血、扶正祛邪的功效。马利阁[13]将92例膝关节骨性关节炎患者分为对照组45例和治疗组47例，治疗组在对照组基础上加用中药离子导入，方药如下：乳香、没药、丹参、当归。待疗程结束后，统计两组患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分以及疗效评价，结果表明中药离子导入治疗膝关节骨关节炎患者疗效较好。辛晓春等[14]将60例膝关节骨性关节炎患者随机分为两组，两组均以疏血通静脉滴注联合身痛逐瘀汤口服为基础性，对照组加用磁疗法，治疗组则加用丹红散行离子导入。疗程结束，统计两组患者WOMAC评分、膝关节疼痛、僵硬和功能的情况以及临床疗效。结果显示治疗组可以更好地减轻患者疼痛，有效改善患者症状。陈扬等[15]将90例膝骨关节炎患者随机分为两组，对照组使用鸡鸣散加味方口服，治疗组予鸡鸣散加味方联合鸡鸣散加味方离子导入；对两组患者关节疼痛、关节僵硬、日常活动能力评分以及WOMAC评分、中医症状积分、关节液炎症因子指标进行观察，结果显示中药内服联合中药离子导入疗效更好。

4 针 灸

针灸包括针法和灸法。《灵枢·逆顺》云：“上工刺其未生者也。”说明针灸在治疗疾病中的重要性，针灸最基本的作用是通畅经络，现已被广泛应用于内外妇儿等疾病的临床治疗。黄蕾等[16]将105例膝关节骨性关节炎患者随机分为对照1组、对照2组以及治疗组；对照1组进行功能锻炼，对照2组则予盐酸氨基葡萄糖口服，治疗组使用电针及功能锻炼，电针选择蠡沟、太冲、曲泉、太溪、照海、交行等穴，疗程结束后统计两组中医症状积分、VAS评分以及膝骨关节炎日本骨科协会(JOA)评分；结果显示电针联合功能锻炼在治疗膝骨关节炎疗效较好。屠建锋等[17]将42例膝关节炎患者随机分为两组，对照组取非经非穴进行浅刺，治疗组采用近部选穴联合远部选穴的方法选取犊鼻、内膝眼、鹤顶、足三里、阴陵泉、血海、风市等近部穴位，再选取远部的外丘、悬钟、足临泣；比较两组患者膝关节损伤与骨关节炎评分(KOOS)，结果显示针刺可改善膝骨关节炎患者疼痛症状。邓聪等[18]将80例老年膝关节滑膜炎患者随机分为两组，对照组予非甾体抗炎药物塞来昔布胶囊治疗，治疗组在其基础上采用灸法治疗。疗程结束后，比较两组患者WOMAC评分、膝关节周径的变化情况，结果显示中医灸法治疗膝骨关节炎临床效果较好。邵丰博[19]将40例膝关节骨性关节炎患者随机分为两组，对照组口服独活寄生汤，治疗组在此基础上采用近部选穴联合远部选穴的方法选取犊鼻、鹤顶、膝阳关、阳陵泉、阴陵泉、足三里、血海等近部穴位，及三阴交、悬钟远部穴位；治疗后比较两组患者治疗前后WOMAC评分，结果显示针灸治疗膝关节炎疗效较好。李洪涛等[20]将80例膝骨关节炎患者随机分为两组，对照组口服金骨莲胶囊联合塞来昔布胶囊治疗，治疗组采用浮针联合温针灸治疗，治疗后统计两组WOMAC评分、Lysholm指数，证实浮针联合温针灸治疗可有效缓解膝骨关节炎患者临床症状。杨立等[21]将120例中老年膝骨关节炎患者随机两组，对照组采用康复训练治疗，治疗组在对照组基础上加用温针灸治疗，穴位包括阴陵泉、足三里、内膝眼、血海、阳陵泉等，治疗后比较两组患者治疗前后膝关节评分、VAS、骨关节功能评分、膝关节HSS评分、组织蛋白酶D、基质金属蛋白酶-1、基质金属蛋白酶-9水平，结果显示治疗组可显著改善患者临床症状且疗效较好。薛玺情等[22]将60例风寒湿痹证膝关节骨性关节炎患者随机分为两组，对照组口服硫酸氨基葡萄糖，治疗组采用内膝眼、犊鼻、鹤顶穴隔姜灸，治疗后观察两组患者VAS评分与Lequesne指数评分，结果显示隔姜灸治疗风寒湿痹证膝关节骨性关节炎疗效较好。林树梁等[23]将80例膝骨关节炎患者随机分为两组，对照组采用口服塞来昔布胶囊治疗，治疗组则在对照组基础上加用温针灸治疗，主要穴位包括犊鼻、梁丘、血海、足三里，治疗后统计两组治疗前后WOMAC量表、VAS评分以及患者血清转化生长因子-β、基质金属蛋白酶-3、基质金属蛋白酶抑制剂-1及胰岛素样生长因子-1水平以及治疗疗效，结果显示，在口服塞来昔布的基础上联合温针灸治疗膝骨关节炎更能改善膝骨关节炎患者的症状，且有修复关节软组织的作用。

5 针 刀

针刀疗法是介于手术方法和非手术方法的一种闭合性的松解术，是临床治疗膝骨关节炎常用的方法之一，其治疗膝骨关节炎具有明显优势。针刀疗法主要以经筋理论为基础，使用针刀松解关节的经筋粘连，减少关节周围软组织炎性渗出，改善膝关节功能[24]。刘雪君等[25]将120例膝骨关节炎寒湿阻痹证患者随机分为两组，对照组采取基础治疗，治疗组采用小针刀联合祛寒逐风方内外合治，治疗结束后，统计两组患者治疗前后WOMAC评分、VAS评分、中医证候积分、临床疗效，结果显示中药内服联合小针刀治疗可明显减轻患者的疼痛症状，临床疗效较好。熊应宗等[26]将90例膝骨关节炎患者随机分为三组，治疗组1采用口服西药塞来昔布，治疗组2采用小针刀治疗，治疗组3采用塞来昔布联合小针刀治疗；以患者VAS、WOMAC评分、临床疗效作为评价标准，结果显示小针刀治疗膝骨关节炎疗效较好。

随着医学的发展，现已在小针刀基础上发展出超微针刀、微创针刀镜疗法。超微针刀主要以人体骨性杠杆学、肌肉力学传导以及牵引学为理论基础，使患者深处的病变迁移到人体浅层，易达到治疗目的[27-29]。林乾炤等[30]按照治疗方法将74例老年膝骨关节炎患者分为治疗组、对照组，对照组采用单中药汤剂口服，治疗组则在对照组基础上加用微针刀进行穴位治疗，并以治疗前后患者VAS、Lysholm、WOMAC评分作为评估标准，结果显示超微针刀治疗老年膝骨关节炎临床效果、安全性较好。

微创针刀镜继承并发扬中医学针刀理论及操作方法，灵活并且最大化利用内窥镜和针刀镜的微创优势[31-33]。陈瑞林等[34]将84例膝骨关节炎患者随机分为两组，对照组采用玻璃酸钠注射液行膝关节腔内注射，治疗组在其基础上加用微创针刀镜治疗。评估两组患者治疗前后炎症指标及血浆miR-140、miR-365，结果发现，采用微创针刀镜可通过改善KOA患者WOMAC指数提高临床疗效，降低炎症指标，调控血浆miR-140、miR-365水平，改善患者症状。

6 小 结

中医外治法治疗膝骨关节炎具有疗效较好、不良反应小等优点，患者接受度较高[35-37]。目前临床缺少大数据及更为严谨的实验研究方案，大部分研究采用自拟药方，无法形成统一的诊疗标准，且相关临床研究较多，缺乏基础研究，下一步将深入研究中医外治法在膝骨关节炎的治疗机制。