韦贵康教授运用“三期九分法”治疗颈源性眩晕辨证经验

何心愉，周红海，陈龙豪，陆 延，田君明，李东阳，胡启旻(马来西亚)，韦贵康

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530022)

颈源性眩晕是指椎基底动脉受到颈椎及其周围软组织器质性或功能性病变导致椎基底动脉供血障碍而引起的眩晕综合征。目前，颈源性眩晕的发病机制尚不完全清楚，主要有椎基底动脉机械压迫和交感神经刺激两种学说[1-2]。由于工作方式和生活习惯的改变，颈源性眩晕发病人群呈年轻化趋势[3]。在颈性眩晕的非手术治疗方法中，除中医手法对颈椎动静力平衡的调节外，中药内服也是治疗颈源性眩晕的重要手段[4]。

国医大师韦贵康教授从事中医临床工作56年，在脊柱相关疾病的诊治领域有着深厚的沉淀与经验，并提出“脊督一体，以通为用”的学术观点[5]。韦贵康教授针对脊柱相关疾病提出“六不通”理论，治疗以“通”为用，正则通、顺则通、松则通、动则通、调则通、荣则通[6]。颈源性眩晕作为脊柱相关疾病之一，一直是韦贵康教授的重点研究内容[7-9]。韦贵康教授以中医经典理论为指导，强调“脊督一体，以通为用”的治疗原则，以“调则通、荣则通”为基础，构建了颈源性眩晕以痛安汤为主方的“三期辨证，九分论治”诊疗体系[8]。

1 病因病机

1.1 肾虚督空为根 肾为先天之本，肾气实则精气上通，肾藏精，精生髓，髓聚为脑。《灵枢·海论》言：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。可见髓海的充盈与人体机能状态直接相关。督脉贯脊属肾，上额交巅，入络脑，《杂病源流犀烛》又言：“督脉为精气升降之道路。”结构和功能上，督脉属肾贯髓达脑，将脏腑精气通过诸经上输于脑。肾精充足，督阳得升，髓海得养，则脑的功能正常。韦教授认为脊柱与督脉联系密切，提出“督脊一体论”理论，正常的生命既要靠肾中阳气的生化，也要依赖督脉畅达全身阳气[9-10]。因此，韦教授认为颈源性眩晕的发病，邪实为其一端，肾虚是另一端，督脉是发病的中间环节，而肾虚督空为致病的关键。脊柱退变使督脉受损，运行滞涩不通，阳失布化，阴阳不和，精血不能上荣于脑，髓海空虚而成眩晕。

1.2 风痰瘀相因为病 广西壮族自治区地处岭南地区土地卑湿，有夏则炎热郁蒸，冬则温暖无雪的气候特点，使得风湿之邪盛行。风为阳邪，易袭阳位，湿为阴邪，易损阳气，背属阳，手足经脉与督脉皆经过颈项部，风湿合邪袭人，诸阳脉与督脉受邪，外邪稽留脊督，致使项部气血运行不畅，痰瘀互生。现代人生活压力大，加之饮食起居不节、情志失畅易使脾胃受损，气机上行下降不及，津血不能互化，气滞血行不畅而致瘀。水道上下通调不畅，津停液聚而成痰。痰、瘀相因为病，交夹互结，滞留经脉，损耗肝肾之精而出现阴阳失衡的状态[11]。清代王清任在《医学衷中参西录》记载：“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而灌注于脑。”督脉是精髓升降、上下联系脑肾的道路，督脉痹阻而致清阳不升，脏腑四肢百骸失于濡养，从而出现颈项部肌肉僵硬、疼痛、活动受限和头晕等一系列症状。

2 “三期辨证，九分论治”辨治法则

韦贵康教授在颈源性眩晕临证思路纲目明晰，遵万事万物循环往复之理，以“三”和“九”之数论治，通过对疾病进程和证候的综合考量，提出了“三期辨证，九分论治”的辨治法则。

2.1 早期宜解毒、祛风、祛瘀 颈源性眩晕早期以气滞血瘀为主，或兼以痰湿结滞，又称作“瘀型”。临证之时，韦教授常以证候临证选药，以“解毒、祛风、祛瘀”立法。关于“解毒”一法，韦贵康教授据《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，认为在颈源性眩晕起病之初，六淫之首为风邪，其性清阳，善升发向上，常与当令时气相合，而夹寒、夹湿、夹热，客于腠理，蕴积生热，热聚化毒，毒为热盛，血热为瘀，瘀毒为病，上犯巅顶，扰乱清窍，而发眩晕。故韦教授“解毒”与“祛瘀”常为一体，在痛安汤基础上加用既有“解毒”之效，又有“清热解肌”之功的菊花、葛根、紫苏等类药物，再配以郁金、红花、赤芍、七叶莲活血祛瘀。《太平圣惠方》有曰：“岭南土地卑湿，气候不同，夏则炎热郁蒸，冬则温暖无雪，风湿之气易伤人”。韦教授还提出在岭南地区颈源性眩晕治疗要注意“风邪”和“风湿阻络”[12]，在内风致眩时常配用珍珠母、天麻、钩藤等平肝息风，外风致眩则配用柴胡、细辛、防风、荆芥等解表散邪，兼用豆豉、姜、木瓜、桑枝等祛风除湿。

2.2 中期宜和解、调理、攻补兼施 颈源性眩晕早期风寒湿热之邪相合，致津停液聚为痰，脉滞血堵成瘀，进展到中期痰瘀为病，耗伤肝肾之精，致使肝阳偏亢，肝气上逆，清气浮游，上扰清空，出现一系列脏腑、气血、筋骨紊乱的症状，故又称“乱型”。法当和解、调理、攻补兼施。韦教授认为中期是决定疾病进退的关键时期，此时既要顾护正气，防止邪实正虚，同时要驱邪外出，使邪退正胜。故常以具有攻补兼施作用的痛安汤为主方，“久病入络，而病久必瘀”，瘀重者，加蜈蚣、全蝎等搜风剔络虫类之品以通络止痛、息风止痉，川芎、红花、白花蛇舌草等活血破瘀之物；湿胜者，加海金沙、金钱草、茯苓、泽泻等利尿泻浊之品。颈源性眩晕病程长且病情反复，患者易出现焦虑、抑郁等不良情绪，思虑伤脾，气机郁结伤肝，进而脾气不升，肝气壅结，肝血暗耗，故应和解肝脾，调血理气。临床上，韦贵康教授常以痛安汤联合四逆散加减成方，既可理气散瘀，又可透邪解郁，疏肝理脾。

2.3 晚期宜调和气血、通调脾胃、补益肝肾九法 颈源性眩晕晚期以气血或肝肾亏损为主，又称为“虚型”。颈源性眩晕一为外感邪气累及脏腑，二是脏腑久病而发为眩晕。深究其病因，正如《灵枢》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦顷，目为之眩。”肝肾脾为人之本也，胃与脾又相络属，肝、脾同居中焦，脾土健运，水谷生化得源，散精于肝，为肝储精以利其疏泄，肝性调达，疏通脾土，二者疏运相济；脾为气血生化之源并主统血，肝主藏血并调畅气机，两者藏统互用，共同维持气血的生化运行。肝肾同源，肝木赖于肾水的滋润，致人体气机疏泄有序，精气互生有常。而肝、肾、脾、胃病理上易相兼为病，肾虚则气化失司，水液代谢失常；肾虚则温煦失司，火不暖土，脾失健运，二者均可致湿浊内生。加之外感风寒湿邪，内外因相合，湿邪痰瘀痹阻督脉，导致脊督失荣，筋骨失养，督阳不宣，而见头晕耳鸣、少气懒言等肾、脾生化失常的症状。肾为阴阳之本，肾阴不足，水不涵木致肝阴不足而肝阳有余，形成肝阳上亢之势。肝阳太过，下劫肾阴，精水耗伤，而见眩晕、腰酸、口干舌红等上实下虚之象。韦教授据颈源性眩晕病程日久、五脏俱有所损的病性特点，认为颈源性眩晕当以调五脏、通六腑、和气血、畅情志为要，尤以调肝、肾、脾、胃为重。韦教授立调和气血、通调脾胃、补益肝肾三法，予痛安汤联合六味地黄丸、双黄升麻汤加减，临床常用痛安汤祛瘀止痛，使痛去则气血得疏，精神调达，而致“脏腑”和平之意。熟地黄、山茱萸等育肝脾肾三脏阴精。丹皮辛寒凉血，泻阴中之火，泽泻味薄利水，两者合用，致土气得令，清气上行。双黄升麻汤中黄芪、黄精、升麻可健脾益肾、补气养阴、促升清阳[13]。韦教授在临证中，还注意到二便通畅与颈源性眩晕有密切联系，临床注意调理二便，药用茯苓、海金沙、金钱草等利水渗湿之品，肉苁蓉、锁阳、桃仁等温阳润肠通便之物，意在疏通气机，使浊阴得降，而清阳自升，脏腑调和而诸症悉除，寓“釜底抽薪”“上病下治”之意。

3 颈源性眩晕核心处方——痛安汤方义探析

痛安汤是韦贵康教授治疗颈椎病“补肾通督，化瘀扶正”核心思想的体现，临床疗效较好[14-15]。痛安汤由丹参、田七、龙骨、降香、白芍、两面针、甘草七味药组成[14]。丹参专入血分，活血行血之力尤强，韦教授取丹参“一味丹参散，功同四物汤”之义，以丹参为痛安汤的君药，意在调“活”，通过丹参补血活血，行气散瘀以通督。针对微循环障碍引起颈源性眩晕的机制，丹参所含的丹参酮ⅡA，可通过控制Ca2+进入细胞内，达到抑制平滑肌收缩，扩张血管，解除脑血管痉挛，抑制血小板聚集及血栓形成的效果，对微循环的改善具有重要的意义[14]。三七为臣，功在祛“瘀”，以补血散瘀。《本草新编》言：“三七根，止血之神药也。无论上、中、下之血，凡有外越者，一味独用亦效，加入于补血补气药中则更佳。盖此药得补而无沸腾之患，补药得此而有安静之休也”。三七、白芍两味补血药同用，既可敛三七散化瘀太过，又可增白芍养血之效。药理研究发现三七所含的皂苷、黄酮、挥发油等物质及多种微量元素，能抗血小板聚集，降低全血黏度，抑制血小板激活、聚集等，可有效疏通血管，改善微循环，抑制炎症反应而促进神经功能恢复[15-16]。丹参、三七相使为用，既可增活血化瘀之力，又有补血之效。眩晕一症本为清阳之气升发太过或不及所致。《本经逢原》载：“涩可以固脱，龙骨入肝敛魂，收敛浮越之气。”龙骨可收肝肾之精，敛浮越之气，又善利痰，虚实兼顾。降香活血降气，药理研究表明，降香中的有效成分能保护分子、离体器官模型和基因，对神经变性疾病有积极的作用[17]。两面针祛风行气，白芍养血柔肝，四药为佐，用以调“和”，防止散瘀太过以伤正气。甘草为使，调和诸药，缓急止痛。诸药合用，攻补兼施，共奏补肾通督、活血化瘀扶正、养血行气敛肝之效[18-19]。

“三期九分法”是韦贵康教授论治颈源性眩晕立方思想的高度概括，立解毒、祛风、祛瘀、和解、调理、攻补兼施、调和气血、通调脾胃、补益肝肾辨治九法，以痛安汤为基础方剂，临证选药，调荣肾督，通利全身，对颈源性眩晕的中药内治法有启发意义[20-22]。

4 典型病案

患者，女，36岁，2019年9月27日初诊。以“肩部酸胀伴头晕2年，加重1周”为主诉。病史：患者诉2年前因连续熬夜工作1周后出现颈肩部疼痛、僵硬，头晕，曾至外院门诊就诊，行头颅CT检查提示：未见异常。予甲钴胺胶囊0.5 mg，3次/d，维生素B1片10 mg，2次/d内服，连续服用2周后头晕症状稍有缓解，但仍时有反复发作。近1周来颈肩部疼痛、僵硬加重，伴肩部酸胀、右上肢麻木、头晕头痛，伴视物旋转，偶有恶心欲吐、乏力、精神差、纳差，大便每日1次，生气时腹痛解稀烂便，小便正常。既往有长期伏案工作史。体格检查：颈部活动受限，以左右旋转受限明显，颈肌及肩部肌肉紧张、僵硬，触及第2、5颈椎棘突偏右、压痛(+)，头部叩击试验(+-)，椎间孔挤压试验(+-)，臂丛神经牵拉试验左(-)、右(+)，位置性眩晕试验(+)，生理反射存在，病理反射未引出，血压116/76 mmHg，舌淡白、苔薄白，脉沉弦。颈椎正侧位、开口位X线片示：第2颈椎齿状突偏右移位3 mm，颈5、颈6钩突增生，钩椎关节间隙左宽右窄。诊断：颈性眩晕，神经根型颈椎病。处方：痛安汤联合痛泻药方加减。方药组成：丹参18 g，田七、龙骨、降香、白芍、两面针、熟地黄、山茱萸、葛根、陈皮、白术、防风各9 g，柴胡15 g，甘草6 g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。以上方为基础方，随证加减，半月后颈肩部酸胀、头晕头痛、乏力、右上肢麻木等症状逐渐缓解。

按：患者病程日久，已进展为虚型。中青年女性，长期伏案工作，颈肩长期维持固定姿势，久之颈肩部肌肉慢性损伤；劳则气耗，且病程日久，肝肾亏虚，脾胃受损，进而引起气血不足，气虚则瘀、气滞成瘀，故而见颈肩部疼痛，旋转受限，乏力；生气时解稀烂便，系由土虚木乘，肝脾不和，且舌淡白，苔薄白，脉沉弦为脾肾虚弱、气血不足之证。痛安汤中丹参、三七补血活血、行气化瘀，煅龙骨、降香理气定痛散瘀，白芍、甘草取仲景经方芍药甘草汤之意，酸甘养阴、缓急止痛，两面针解痉镇痛；生气时腹痛伴解稀烂便。正如《医方考》言：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚”为肝郁脾虚之证，以柴胡疏解肝气，白术、陈皮补脾燥湿以培土，醒脾和胃，防风合白芍、白术疏散肝郁，葛根舒筋活络解肌；虚劳者阴阳精血俱虚，肾为先天之本，故以熟地黄、山茱萸益精填髓、补肝肾、涩精气。

5 小 结

国医大师韦贵康教授构建了以手法为主兼用中药内治、功能锻炼等为诊疗特色的治养结合韦氏脊柱整治体系。提出“脊督一体论”“六不通、六通理论”“姿态失衡论”“反病理顺生理论”等理论，重点开展脊柱损伤性疾病、脊柱相关疾病与整治手法的研究。在治疗筋骨伤病特别是脊柱疾病中，手法临证上不离“顺生理，反病理”的治疗要点，操作上遵循“稳、准、轻、巧、透”的原则，注重阴阳的生克制化，五行的衡变有道，神志的调畅和顺。中药内治上，脊柱相关疾病总的病理机制为督脉受损。不通为病机基础，不通则清阳不升，浊阴不降，进而影响脏腑功能而出现复杂症状。临证时抓住督脉不通的病机基础，治疗用药强调以“通督”为法，重在扶正逐瘀，以通为用，创建了内服方痛安汤、脊髓康、双黄升麻汤、解痉散瘀汤，外用方三路烫疗散等伤科良方。