财务视角下对某医院药品管理的思考

徐 琛 刘 波

华中科技大学同济医学院附属协和医院 湖北武汉 430022

药品是指在医疗活动过程中一经使用，即全部消耗，价值全部转移到劳动对象中的物品材料[1]。作为医院日常运营中重要的物资，药品具有种类繁多、资金占用量大、领用频繁、使用部门多等特点[2]。药品核算工作是财务工作中的重要环节，本文从药品会计的角度出发，从药品会计的工作入手，对某医院现阶段药品核算的问题进行分析，并由此对药品管理进行进一步的思考，提出相关建议，促进医院药品管理水平的提升。

1 政策背景

随着国家医改政策的不断深入，医院药品管理水平亟须提升。近几年，各项药品相关政策的出台无不体现着国家对药品管理的重视。

1.1 取消药品加成

自2017年公立医院全面取消药品加成(中药饮片除外)，药品管理部门从利润中心变成成本中心。药品利润的减少意味着医院需要提升对药品成本管理的重视，在保证医院正常运营的前提下，尽可能地降低药品管理成本。

1.2 两票制

2016年，国务院医改办、国家卫生和计划生育委员会、国家食品药品监管总局等八部委联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)的通知》，确定公立医疗机构在药品采购中推行“两票制”，率先在11个综合医改试点省和200个公立医院改革试点城市推行，并于2018年在全国推广[3]。两票制的实施压缩了药品流通环节，规范了药品生产流通秩序，遏制了药品流通环节中多层加价的问题。但与此同时，药品供应多元化、多层级现象消失，药品配送企业之间调拨的次数受限，给医院带来了药品供应短缺的风险增大[4]。医院一方面要严格执行两票制的规定，加强票据相关审核工作，一方面要应对药品短缺等问题带来的影响。

1.3 带量采购

2018年底，《国家组织药品集中采购试点方案》发布，11个城市被选为药品带量采购试点城市，带量采购开始成为药品集中采购新的主题。带量采购通过以“量”换“价”的方式，在保证药品采购数量的基础上，要求企业降低药品价格[5]。如何在合理保证临床用药的情况下完成带量采购的任务、同时又能对临床医务人员进行激励成为了医院新的难题[6]。

药品相关政策的不断出台，使得加快推进公立医院综合改革，加强医院经济运营管理势在必行。

2 管理现状及存在的问题

医院的药品核算作为医院财务管理的重要组成部分，其工作贯穿于整个药品在医院流转的各个环节。医院药品会计的工作是财务工作的重要环节。药品会计的工作内容主要包括：药品出入库相关报表的编制与审核、对药品供应商的付款、药品发票的校验、定期对药房药库的盘点等。以药品会计的工作为主线，从财务视角出发，总结出以下医院药品管理上存在的问题。

2.1 账务核对方面问题

存在的问题主要分为两种：①管理问题导致的账务问题；②信息系统原因导致的核对工作困难。

2.1.1 管理问题导致的账务问题。主要表现在存在部分药品收入与药品成本不匹配的情况。根据会计收入成本配比原则，药品收入在时间关系上必须与药品成本保持一致性。医院药品的发出通常分为两种，①直接对患者进行的发药，②科室领用的药品。对于直接对患者的发药，以权责发生制为原则，这部分药品在实现药品收入的同时产生了与之相匹配的药品成本，在时间关系上是一致的；对于科室领用的药品，在领用时记账方式通常是以领代支，即科室在领用药品时直接记为药品成本，而该部分药品成本却没有马上形成药品收入，是在临床科室使用的过程中逐渐形成收入的，这就造成了药品收入和药品成本在确认时间上的差异，不符合会计上收入成本配比的原则。除了药品收入和成本在确认时间上不匹配的问题之外，还存在药品收入和药品成本金额不匹配的问题。在科室用以领代支的方式领用药品之后，如果没有库存的控制，可能会有药品收入多记或者少记的情况。在实际使用过程中，药品收入多记的情况往往更容易发生，如临床使用过程中经常出现的合并用药的问题，即一单位的药品作为药品成本是一个单位，如果同时用在几个病人身上则产生了几个单位的收入。究其根本原因，账务不符归根到底还是因为管理问题，任何物资的管理缺少了标准化的库房管理都容易出现账务和实物上的问题。对于这种以领代支的管理方式，科室领用的药品没有库存管理，缺少系统上账实核对的环节，容易发生药品管理混乱、账实不符甚至贪污舞弊的行为。

2.1.2 信息系统原因导致的核对工作困难。医院的运营和办公系统通常是由多个系统组成和整合的，系统之间的衔接容易出现数据传输错误的问题，导致工作重复、效率低下,降低会计信息质量[7]。医院药品管理系统中有专门针对外部供应商的供应链系统，有专门针对医院医疗相关科室使用的HIS系统，还有专门针对财务的财务系统，这些系统的数据由于系统功能不完善和接口方面的问题在传输的过程中容易出现错误，需要花费大量的精力核对系统之间的数据是否相符，增加了重复工作，降低了工作效率。

2.2 药品付款方面问题

资金和预算紧缺，各种国家政策的推行加大了医院资金压力和药品管理难度。

2.2.1 对中小企业的政策扶持。2020年7月5日经中华人民共和国国务院令第728号公布，《保障中小企业款项支付条例》已经2020年7月1日国务院第99次常务会议通过，自2020年9月1日起施行。该条例旨在减轻中小企业负担，提高中小企业活力，维护中小企业合法权益，优化营商环境，并对中小企业款项的付款期限、支付方式等作出了明确规定。

2.2.2 国家带量采购的逐步推行对带量采购药品的支付期限作出了明确规定。以湖北省为例，2019年11月发布的《湖北省全面落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案》(鄂医保发〔2019〕、63号)规定，医疗机构作为药款结算第一责任人，应在药品确认入库后的30 d内向约定企业支付药款。从实际情况来看，大多数医院对药品、耗材等供应商的款项支付由于医保资金支付不及时等因素影响，账期通常都在半年以上，有的甚至一年以上。加快对中小企业和带量采购药品的款项支付加大了医院的资金压力，也给医院的运营管理提出了更高的要求。药品支付的账期通常以药品验收入库为起点，在实际工作中，存在部分药品库存积压的情况，这部分药品甚至会在库房闲置到临近有效期还没有实现销售，而医院按约定账期早已支付了款项。这种情况不仅影响药品库存管理的效率，也降低了医院的资金周转效率[8]。

2.3 发票校验方面问题

存在发票内容和药品实物不一致的风险。药品库房管理核对药品和送货清单无误后，确认验收入库，药品会计凭送货清单和发票进行财务验收。在实际工作中，通常只核对发票是否合法合规及发票数量、金额是否与送货单一致，而对发票内容的把控却不够精确。同一个化学名称的药品由于生产厂家和规格的不同其商品名也会不同，这给药品名称核对工作增加了难度。如果供应商的送货清单和发票的金额一致，内容却不一致，无论是对于财务部门，还是药品管理部门，都容易造成管理上的漏洞、甚至舞弊行为的产生。

2.4 药品盘点方面问题

盘点工作流于形式、没有深入分析盘盈盘亏的真正原因。实物盘点是保证账实相符的重要手段，盘点工作直接影响会计信息的真实性，如何对待盘点结果决定盘点对药品管理的作用大小[9]。

2.4.1 混淆影响盘点结果的多种因素，责任划分不清。影响盘点结果有很多因素，如发药工作失误、盘点错误、账务处理不及时、包装破损和药品过期报废等。而各种原因导致的药品盘盈盘亏通常在年底账务调整时都汇总在一起，部分药品的盘盈可能会掩盖另一部分药品盘亏的事实。如由于合并用药导致的盘盈可能会掩盖部分药品由于人为工作失误或舞弊导致的盘亏。

2.4.2 应急出入库没有做到时间控制和明细上的一一对应。在医院紧急需要某种药品时，通常会让供应商直接把药品送到药房或需要用药的科室，在账务上直接以应急入库的方式进行入库，当后续把正规入库流程都走完后，再做应急出库。在实际工作中，一方面，系统通常没有做应急入库和应急出库时间上的控制，容易出现账务处理不及时导致误将应急入库或应急出库的药品认做盘盈或盘亏。另一方面，系统没有做应急入库和应急出库明细上的一一对应，容易出现应急入库和出库总金额上相等，实际内容不一致的漏洞，不利于库存管理和药品的追溯。

3 思考及建议

针对以上提出的医院存在的药品方面的管理现状和问题，从药品会计财务工作的角度出发，提出以下几点思考和建议。

3.1 考虑将以领代支的科室领用药品纳入药房库存管理，探索在合理使用范围内合并用药的合规处理方式

部分药品如医技和麻醉用药由于剂量问题，实际使用剂量小于原包装剂量，由此导致的合并用药结余会导致药品收入大于药品成本。将这些药品纳入到药房的库房管理中，①方便使用部门对药品收发存的管理，②避免了药品收入和药品成本不相符的情况。但是，这也仅仅只是在账务上解决了用药结余的问题，合并用药的情况仍然存在，最终体现为实物盘盈。因此，在理顺药品库存管理的基础上，医院应积极探索合理使用范围内合并用药的合规处理方式[10]。③医院药品管理部门和信息部门可联合开发探索一套药品小剂量开单的流程，即病人用多少药就记多少数量的账，减少病人因合并用药导致的盘盈问题[11]。

3.2 严格把控药品采购预算，精准编制采购计划,降低药品储备成本[12]

要提高医院药品的周转率、盘活库存药品、减少医院资金的垫付，就要改变现阶段按消耗量定采购量的模式。考虑结合ABC库存分类管理法，不仅要区分常用药品、季节性药品，还要根据国家带量采购、合理用药等等政策对特定药品的采购计划做到精细化管理，将药品的采购控制在合理范围内，既要解放被占用的资金，减少医院的资金流出，又要保证用药的及时性和合理性[13]。要加强药品管理部门、财务部门、信息部门和临床科室的多部门协作，探索出一套完整、规范的从外部到内部的药品供应链流程和系统。考虑引入SPD药品管理理念，改造信息系统，优化药品管理流程[14]。统一条码管理，利用药品条码化、信息化管理功能，实现药品数据的可追溯性和准确性。

3.3 完善系统功能，做好多系统的整合和集成工作，降低多系统传输的错误率[15]

建立一套账务核对系统，能在系统层面上对系统间需要同步的数据、系统内部有勾稽关系的数据等进行核对，减少人工核对的出错率，提高工作效率。

3.4 实现发票校验的自动化，在系统上增加发票校验的功能

利用OCR识别技术，将药品发票通过系统进行校验，对不同程度上的错误进行不同级别的报错提示[16]。对于发票和医院系统内商品名称不一致的情况，可建立一套规范统一的药品字典进行对应，以此来判断是否是因为故意舞弊造成的不一致，减少舞弊风险。

3.5 完善落实医院库房管理制度和盘点清查制度

定期对医院药品进行全面盘点，不定期进行抽查盘点，保证账实相符。医院药品盘点全部采用盲盘的形式，且由药学部门、审计部门、财务部门组成抽查小组，盘点日随机抽查各药房的盘点情况，发现不规范处及时纠正解决并记录报告。要区分造成盘盈盘亏的因素。对于因发药失误的人为原因造成的盘盈盘亏，医院应区分盘盈盘亏的具体原因并进行相应的责任追究。对于包装破损、过期报废的药品，除了要严格监控药品有效期等事前控制的措施外，还要有一套完整的制度流程对这些药品进行处置，避免和其他盘盈盘亏的药品混淆。

3.6 对应急入库和应急出库在系统上的控制

①控制时间，应急出库应在应急入库规定的时间范围内处理，超出了一定的时间系统应提示，避免因时间差异导致的盘盈盘亏，该时间区间可定为一个月或者一个季度，即做实物盘点前必须将应急入库和应急出库的数据进行及时处理。②对应急出库和应急入库的药品做一一对应，即应急出库的药品必须在应急入库的范围内操作，避免应急出入库内容上的不一致。

3.7 对国家医药相关政策进行深入学习和研究，探索DRGs下的医保付费政策和集中采购中医保资金结余留用的内容和方法[17]

在严格执行政策的前提下，做好数据测算和绩效考核，节省医院资金流，在医保上争取更多的现金流入[18]。医院医保办、药剂科、门诊办公室、医务处等多部门联合制定一套科学可行的方案，将集中采购的任务量细分为各绩效考核指标分配到各部门各科室，全力保证任务目标的实现。

综上，财务视角下的药品管理问题，不止是体现了财务核算的问题，究其深层次的原因还是医院管理上的问题。要提升医院的管理水平，必须从医院整体出发，联合多部门进行流程和制度上的完善，提高药品和资金的周转率。