叙事与医患共同体的形塑：评《叙事医学：尊重疾病的故事》

陈 豪 徐 嘉

美国哥伦比亚大学教授丽塔·卡伦(Rita Charon)在2000年首次提出“叙事医学”概念，并在本校设置相关专业。叙事医学旨在通过文学阅读和临床实践的跨学科探索建立起一整套关注与回应患者关切的方法体系和操作原则，开辟了一个医学人文研究与实践的新领域。在我国，叙事医学的教学与研究尚处起步阶段。显然，叙事医学对改善医患关系，深化医疗改革，推动医学院人文教育的创新有着重要借鉴价值。

卡伦的专著《叙事医学：尊重疾病的故事》乃该领域扛鼎之作。此书将医学与文学、哲学、社会学等学科相结合，系统论述了叙事医学的定义、构成、功能和实践手段。在书中，卡伦将主体间性确立为医患之间交流的根基，发明了平行病历法，深刻阐述了叙事医学对重塑医患共同体的意义。此外，这部著作还探讨了文学作品中病痛描写对患者主体性重建所起到的推动作用。

一、全书框架

《叙事医学》全书结构可分为四个部分：一、叙事医学的界定；二、疾病叙事的内涵；三、叙事环节的介绍；四、叙事医学的成效。

在第一部分，作者介绍了叙事医学的起源、分析了医患关系的裂痕产生的原因，阐述了医疗实践的叙事特征。自临床医学诞生以来，治疗技术发展所带来的一大弊端是医患关系出现了异化倾向。在疾病—健康二元对立观念的影响下，患者的个体身份本就面临被剥夺的威胁，而医疗技术对病体的介入无疑使异化进一步加深。为应对这一危机，卡伦教授提出了“叙事医学”的解决方案。她企图发挥文学的修辞功能，让叙事介入诊断和治疗过程，以此改善医患双方的异化关系。受叙事学理论的启发，作者界定了叙述医学的五大属性，分别为：时间性、单一性、因果/偶发性、主体间性和伦理性。

在第二部分，作者指出疾病叙事的内涵主要体现为人生故事的讲述，以及身体与自我关系的重建。在作者看来，医生在问诊过程中不应牵引主导或随意打断患者的讲述，而应当鼓励患者主动展示人生经历，以最终获取一个时间顺序合理、情绪过程饱满的完整自述记录，并以此为契机恢复患者应有的主体性地位。患者的这种自我叙述由多种元素构成，它既是自我身份标记的产物，也是身体与自我紧密连接的桥梁。

在第三部分，作者主要分析了疾病叙事的过程。该过程主要可分为三个环节，分别为关注、再现和共情。这三个并置环节的运行轨迹相当于从听众到叙述者，再从叙述者到治疗者的推进过程，也是一个潜移默化的学习过程，具备时间上的连续性和道德上的升华功用。其中，立足于再现环节，卡伦认为必要的叙事训练有助于培养医生的共情能力，并最终提高临床的治疗成效。例如，医生应当学习用非技术性语言去书写患者的“病历”，同时唤起倾听与共情意识。其目的是能真正体察患者之痛苦，并为他们提供人性化的医疗服务。为此，作者发明了平行病历记录表这一关键形式来训练医生对患病过程人性化再现的叙述技能。

在第四部分，作者从旁观者、生物伦理和卫生保健三个角度阐述了叙事医学实际应用中的成效。

二、关注、再现与共情：主体间性

在医患二元对立的关系中，医患双方都必然陷入异化。17世纪，临床医学之父西登哈姆提出“病人为本”，在行业内得到了积极响应。医生们从实验室回归病房，一定程度上推动了临床医学的崛起。值得注意的是，医生与患者物理距离的缩短却并未拉近双方的心理距离。18世纪后，启蒙运动所推崇的理性主义进一步加深了异化。在医患双方看来，对方都只能算是对象化的存在——医生视病人为疾病的载体或观察样本，而病人则把医生视作为自己提供医疗服务的仆役。于是，治疗过程中出现了医患双方互相忽视对方情感和人格的普遍现象，并延续至今。20世纪初，海明威在《印第安人营地》中表现了一位乡村医生对难产妇女及其亲属的冷漠。在难产了两天的产妇痛苦呻吟时，医生对其儿子的教导却是“不行，我没有带麻药，不过让她去叫吧，没关系。我听不见，因为她叫不叫没关系[1]。”这个情节凸显了一种职业性的冷漠，反映了医患情感的极端割裂。做完剖腹产手术后，医生轻松地说：“该去看看那个洋洋得意的爸爸了[1]。”事实上，产妇丈夫早已因承受不住妻子的痛苦而自杀。医生儿子作为助手在目睹了产妇难产和她丈夫自杀这两件具有强大冲击力的事件后，却“颇有把握地相信自己永远不会死[1]。”人物此刻的思想活动无疑与卡伦发现的有关医生的“时间性”错觉不谋而合——“患者生命有限，医生生命无限”[2]44。

基于此，为培养医患双方的共情意识，卡伦引入主体间性这一哲学概念，而叙事医学的理论可以说就是以其为核心展开的。一言以蔽之，如果能够运用主体间性黏连医患双方，就可以重塑医患共同体。一直以来，“主体—客体”或“主体—中介—客体”模式可以完美应付人与物的关系，但在遇到人与人之间的关系时却面临“他人不是客体”[3]的困窘。

所谓“主体间”的关系，乃指两个或两个以上主体之间的互动关系，是对传统主客体关系的超越。首先，自我概念的确立仅仅意味着每个个体自我抽象意义上的平等和独立，而主体间性是主体性的伴生物，标志着人实现了主体属性与社会属性的统一。在技术理性话语的统治下，医生过度依赖医疗知识与技术而忽略了患者情感表达，导致患者主体性的式微。正如马克思在目睹资本主义体制下的剥削现象后提出了劳动异化理论，当医疗服务走向市场化后，作为出卖医疗服务的医生在经历异化后也丧失了主体性。而引入主体间性的意义便在于抵抗上述二重异化。

在卡伦的论述中，主体间性概念占据核心地位，统摄叙事医学理论体系的其他四个属性。她认为，“时间是医学的轴心……倾听、识别、关怀，都需要时间。”[2]44首先，生命的时间属性寓于主体间性之中。正因为有了医患主体间的情感交流，患者才得以从生病时间回归到生命时间。时间的绵延塑造了生命的历史，也反哺了主体性的内涵。换言之，如果人类的生命是无限的，那么个人的生命价值，以及在与他人交往中产生的社会情感价值便无从谈起。所以正因人生而有限，人类自我和彼此之间才能被赋予意义。

此外，病患总是意欲将疾病归因，崇尚“因果性”，因为疾病诱因的存在往往能让患者更自然地接受现状。当然，患者还会下意识地用归因法来缓解突发疾病带来的焦虑和抑郁。但与之相反的是，医生更多强调的是疾病的“偶发性”。因为从病理逻辑上讲，不少重病其实本身都是小概率事件，乃是由基因、激素这些隐性因子导致，且大多无迹可循，而因果性与偶发性看法之间的分歧唯有主体间性赋予的共情才有了弥合之机。“单一性”也与主体间性紧密相连，因为只有在医生掌握普通病理学知识的基础上才能充分认识到每个病例的独特性和每位病人的立体性，承认病患是三维的主体而非二维的载体，即将主体间性融于日常的医疗实践中，才能满足叙事医学的“单一性”要求。而“伦理性”则与社会性关联，自然也与社会的神经元——人与人之间的主体间性相关。可见，叙事医学的四大属性都与主体间性有着千丝万缕的联系。

卡伦提出，应当从“关注、再现和共情”三个方面入手来重塑医患的主体间性。关注即医生的倾听，根据卡伦医生的实践，关注环节对由心理问题引发的身体疾病至关重要。若缺少这一环节，即使医生医术再高超，误诊也在所难免，甚至耗时耗力也很难查明病因。此时，应最大限度发掘出患者的主观能动性。医生面诊时应尽量不做笔头记录而是用心聆听并观察患者表达，从而给予患者充分关注与鼓励。医生不应主动提问来打断患者，而是应当通过开门见山地抛出“你认为关于你的疾病，我需要知道些什么”[2]51这样的问题来让患者完整道出同疾病密切有关的生活自述。可见，关注环节旨在归还患者的主体地位，通过接收信息来关注患者。这一环节强调聆听、分析与解读，凸显的是聆听者的身份。

再现功能在于记录和呈现，运用关注环节中获得的具体信息脉络，医生通过文学性的叙事再现这些信息。在专业病理性文字之外将自身的情感表达注入文字，化二维为三维，将平面的、普遍的患者重塑为立体的、独特的患者。这一环节强调文学性的情感细节重现，凸显的是叙述者的身份意识。共情环节的意义在于解读医患之间的共通性与普遍性，而对患者独特性的把握则立足于再现环节。至此，医者的共情能力获得锻炼，医生真正剖析并反省了自己的医学实践。这显然有助于不断促进医生本人对死亡、疾病、时间和痛苦进行思考，从而通过理解患者的煎熬来塑造更有效、更紧密的医患交流。这一环节强调了双方情感的交互，医生对患者的同情与共鸣，凸显的是双方主体意识之间的互认。

可以说，三大过程都与主体间性密不可分。同样，医生日夜见证人生横祸、生死别离，唯有关注主体间性才能撑起稳定内心的支柱，赋予自身以精神的力量。

三、平行病历书写：医学修辞的重构

平行病历是叙事医学的重要实践手段。它立足再现环节，以此带动关注、再现与共情三个齿轮间的运转，为医患的深入交流提供了实践平台，也让患者的内心表达成为了临床治疗的重要参考。

为揭示平行病历的价值，作者首先探讨了当今医学教育的问题所在。相较于传授完备的系统性知识，对医生共情能力的培养显然是缺位的，可能导致医生缺乏体察和处理患者情绪的关键技能。实际上，缺乏情绪管理训练的医生，其医学专业能力的发挥很有可能大打折扣，甚至事倍功半。不少医生受年龄、人生阅历的限制，在生命、死亡、痛苦的话题上很难对重病患者和家属的情绪做出合适回应，只能被迫采取“躲避”或“冷漠”的方式来对待。而目前普遍使用的病历采用简洁客观的记录方式，对医生共情能力的提升无疑构成了障碍。医生在潜移默化中以统一、平面化的思维对待不同病例个案，忽略了叙事医学所提倡的单一性、时间性、主体间性等交流原则。因此，作者建议在保留现有病例的基础上采用平行病历，以重构医学修辞，重塑医患共同体。

所谓平行病历，就是医生采用文学叙述手段书写病人情况的记录表。在作者看来，平行病历兼容各种修辞手法和文体形态，包括细节描写、人称交互、诗歌结构、心理描写、肖像描写、暗喻、讽刺、超现实主义等写作手段，用以记录患者病痛记忆和医患交流时产生的共情体验。人类的文学和情感往往相互成就。因此，当医生运用文学性语言描写患者病情时，对患者的共情也会下意识地不断加强。

在卡伦的教学案例中，实习医生在平行病历的记录中吐露了各种工作中被埋藏的情感。例如，不知如何向多年等待肾移植的患者告知他的期望已经破灭——一种久久萦绕的愧疚感；无法开口告诉病患丈夫其妻的死讯——一种难言之隐；将精神病人幻想成上帝在人间的化身——只有客观唯心主义才能缓解医生灵魂深处的无力；发现患者与医生自己不久前去世的爷爷病症相同——一种挥之不去的恐惧。终于，工作中拼命控制和压抑自我情感的医生有了平行病历这一良方，才得以用文学的笔墨倾泻锁在心底的情绪。通过文字的发泄，医生在提升自我共情能力的同时，还能将想象力发挥到极致去描绘患者苦痛。凭借此道，医生得到了自我治愈，实现了自我升华。他终于有机会清醒思考死亡与疾病本身，认识到自己的冷漠原来是自身对于死亡深感恐惧的体现。这乃是自身不能坦然接受人固有一死的表征，而自己对病患痛苦或倾诉的逃离是源于难以面对自身的情绪。基于此，除了记录和评判功能，文学叙事本身强有力的社会性和利他性也得到了验证。显然，文学表达与临床记录具有天然的互补性，两者的合作既追踪了病程的发展，又促进了医患双方主体间性的形成。

通过“元叙述”运用，作者在书中深入分析了自身的行为语言，展示了课堂训练学生书写平行病历的教学环节。该环节共含五个步骤，分别是：文学性挖掘、文本朗读、风格辨认、听众发言和文本赏析。在此过程中，医学生的“共情”能力不仅得到了有效培养，而且还促成了时间性、单一性、因果/偶发性、主体间性与伦理性这五大属性在实践层面的整合。基于此，平行病历让叙事医学从理论走向实践。

卡伦指出，培养平行病历的书写习惯最终目的“并非在于促进医生的情绪健康，而是赋能医生，让医生充分体察病患的煎熬、怜悯患者的痛苦，深刻反省自己的医学之路[2]156。”在平行病历的书写中，合理开发文学的修辞效果有助于推动医患共同体的重塑，使医患双方从对立、雇佣或实验的对象关系向共同体内的伙伴关系回归。

四、结语

《叙事医学：尊重疾病的故事》一书论证脉络清晰，有力阐明了卡伦提出的“好读者方为好作家，好作家方为好医生”的宣言式主张。该著作将主体间性确立为叙事医学的核心。关注、再现与共情的并置把读者、作者和医生三种身份有机结合在一起。五大属性，即时间性、单一性、因果/偶发性、主体间性和伦理性又对应着构成医患交流基础的三个环节，即关注、再现与共情。作者立足再现环节发明了平行病历。借助文学丰富的表现力，平行病历为医生观察患者提供了一个感性视角，转动起“关注、再现与共情”三者组建的齿轮，深化了医患之间的交流，并最终通过主体间性的构建完成了医患共同体的重塑。