腰椎管狭窄症诊断与治疗的研究进展

姚俊杰, 齐 伟, 张馨心, 刘 畅, 庞婷婷, 栗嘉徽, 商强强

(1. 长春中医药大学, 吉林 长春, 130117; 2. 长春中医药大学附属医院, 吉林 长春, 130021)

腰椎管狭窄症(LSS)是由于先天或后天因素所致的腰椎管或椎间孔狭窄，进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以臀部或下肢疼痛、神经源性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合症[1]。退行性腰椎管狭窄症(DLSS)临床中最为常见，由于长期的不良姿势或生活习惯导致正常的组织发生退变，如髓核脱水、椎间隙变窄、关节负荷增大，造成小关节增生、黄韧带肥厚、骨质增生等，最终导致管腔狭窄。研究[2-3]显示，椎管退变与吸烟因素、遗传因素、腰椎小关节矢状化、椎旁肌肉变化等密切相关。

1 LSS诊断的研究进展

中国社会老龄化趋势愈发严重, LSS对老年患者负面影响大，年龄为高风险因素，早发现、早诊断、早治疗是取得满意疗效的前提[4-5]。由于椎管大小的个体差异和症状体征的不确定性，指南未明确诊断标准，而是指出对于具有典型神经源性跛行症状和明确影像学表现患者的简单诊断。但并非所有患者都出现典型症状，狭窄的严重程度与临床主诉之间无显著相关性，在无症状的个体中也可发现轻度至中度狭窄[6]。影像诊断普遍以椎管前后径<10 mm和硬膜囊面积<100 mm2作为狭窄标准[7]。但研究[8]显示，正常中国汉族成人椎管正中矢状径和椎管横径从L1到L4逐渐减小, L5增大, L5椎管正中矢状径为(17.43±3.52) mm, 这是一个较大的范围。巨大的个体差异说明不是所有患者都适用常规的诊断标准，因此需要一些特异性的指征协助诊断。

1.1 全基因组关联分析(GWAS)

疾病遗传因素的确定会对寻找疾病的潜在发病机制和治疗方法提供全新角度，而GWAS正是挖掘基因型与性状变异之间关系的统计分析，该方法近年来逐渐成为寻找复杂遗传疾病关联基因的热点研究方向。

JIANG H等[9]在对Gasdermin-C(GSDMC)附近的基因表达水平及其与腰椎间盘退变关系的研究中发现，中国人群中的腰椎管狭窄与GSDMC中的2种变异(rs6651255、rs7833174)存在显著相关性，该研究表明，GSDMC蛋白和微小RNA表达水平可能作为腰椎管狭窄存在、发生发展的重要标志物。JIANG X等[10]基于特定人群的单核苷酸多态性分析得到:HLA-DRB1、PARK2、ACTR8、AOAH、BCORL1等为DLSS的易感基因。SURI P等[11]利用100 811例患者的电子医疗记录、基因组网络和临床诊断代码进行了腰痛和腰椎管疾病的基因组关联分析，该分析发现2号染色体上的1个跨越GFPT1、NFU1和AAK1的位点(rs13427243)与LSS相关，并成功在英国生物库的一个独立样本中进行了复制，预测出英国LSS的基因表型患病率为7.9%。这些GWAS证明了在不同的疼痛表型下有共同的遗传因素，以及特定的疼痛表型含有特定遗传因素，具有该基因表型的人有更高的发病风险。这为LSS的早期筛查和协助诊断提供了全新方向，也丰富了LSS病理生理学的遗传景观。但目前研究范围较为单一，没有进行广泛对比分析，暂无法应用于临床。

1.2 椎旁肌肉异常改变

健康的椎旁肌肉可以维持腰椎结构的稳定。研究[12]显示，椎旁肌肉的改变与LSS的发生呈现相关性。一项对40例LSS患者临床资料的回顾性分析中发现, LSS患者多裂肌肌力较低，脂肪浸润比例较大, L4/5水平肌肉不对称更显著，说明多裂肌的改变可能是LSS发生的重要危险因素。TAKAHIRO MIKI等[13]通过分析肌肉形态与LSS患者临床特征之间的关联发现，多裂肌的横截面积与椎间盘退变、腰痛强度均存在相关性，多裂肌的横截面积可能有助于阐明LSS患者腰痛的原因。但也有相反的实验结论，多裂肌脂肪浸润和较小的腰大肌横截面积仅与较低的功能相关，不同肌肉参数与狭窄严重程度、背部或腿部疼痛持续时间之间没有关联[14]。LSS的形成是一个连续的过程，所以建议在未来开展前瞻性大样本研究，更清楚地研究椎旁肌肉与脊柱疾病之间的关系。

1.3 临床症状、体征诊断的新进展

在临床中，由于存在神经根逃逸现象，影像学上某些患者表现为腰椎椎管狭窄，但没有出现相应症状。但这只是暂时的，随着患者年龄的增加，逐渐退化的腰椎结构终会压迫到神经根。所以临床医生应对患者的症状和体征进行仔细地检查和辨别。

有一项来自28个国家的432名临床医生参与的研究，对LSS临床诊断达成了一项共识: 神经系统检查、磁共振成像(MRI)/CT和步态观察步行测试为核心诊断项目，踝肱指数、髋关节检查和脊髓型颈椎病测试为3项“排除”测试[15]。COOK C J等[16]所做的系统评价对纳入的36 228名参与者进行了回顾性研究，发现自我报告病史问卷、坐时无疼痛、会阴区麻木及两阶段跑步机试验、步行试验后的症状及异常Romberg试验对诊断LSS有较大的阳性概率变化(>25.0%); 在跑步机试验和步行试验后均无神经功能改变，才可排除LSS，但没有发现一个独立试验可以直接排除LSS。

1.4 特殊影像学表现

1.4.1 硬膜外脂肪增多症(SEL): SEL是由于硬膜外椎管内脂肪组织的过度堆积，挤压椎管内容物而导致的一种综合征，其症状和体征往往与腰椎管狭窄症相关，例如疼痛、麻木、间歇性跛行，甚至马尾神经症状。脂肪过多是导致椎管内神经受压出现症状的原因之一，而脂肪作为遍布全身的正常组织很容易被临床医生所忽视，所以该病的准确诊断对腰椎管狭窄症的治疗尤为重要。目前认为过度使用类固醇、肥胖、手术诱导、特发性疾病和代谢性相关疾病是主要发病原因[17-18]。在LSS患者中的SEL患病率为6.3%, 年发病率为2.5%, 绝大多数患者体质量均超重, 79.0%更是达到了肥胖的程度[19]。MRI的T1加权像是诊断SEL最敏感的检查方法，由于椎管内脂肪组织的增多，脊髓或马尾神经显著受压，在T1加权像横断位上可见硬膜囊变小，出现分叶，出现典型“Y”征的影像学表现[20]。减肥和手术是治疗该症的主要办法，有案例报道, 1例47岁男性因腰痛和神经源性跛行2年就诊，确诊为因SEL导致的腰椎管严重狭窄，经过13个月的减重, 体质量指数(BMI)由38减至29, 神经系统症状完全消失。

1.4.2 马尾神经冗余征(RNRs): RNRs是指马尾神经在椎管内表现为松弛、迂曲以及匍行的现象。研究[21]发现，大约有40.0%腰椎管狭窄症患者在减压术前MRI成像上显示RNRs阳性，站立位时的阳性率更是达到了80.0%。由于RNRs在腰椎管狭窄患者中的高阳性率，且最近系统回顾和Meta分析也证实，马尾神经冗余征与症状性腰椎管狭窄症密切相关，一般阳性患者的年龄较大、病史较长、腰椎椎管狭窄程度较高，减压术后的临床评分较差、康复率较低，所以可将其视为LSS术后功能恢复较差的预后指标[22- 23]。由于RNRs阳性患者在小关节与软组织方面的退行改变更加严重，会导致手术时间延长、术中出血量及术后引流量较多，且术中易损伤硬膜囊，导致脑脊液渗漏[24]。因此，腰椎管狭窄症患者MRI检查中一旦发现马尾神经冗余征，即表示马尾神经已存在较严重缺血、缺氧及微循环障碍，需及时行椎管减压手术治疗，同时应对患者进行更加彻底的术前教育和更加系统完善的康复护理。

1.4.3 马尾神经沉降征 (NRSS): 马尾神经在MRI中会呈现2种形态，正常为神经悬浮于脑脊液中，仰卧位时由于重力因素沉降到椎管背侧; 狭窄患者仰卧位时，狭窄平面硬膜外压力增高，受累神经根在椎管狭窄水平受到束缚，下方神经束被牵拉，导致紧绷的马尾神经依然悬浮于脑脊液中，则为马尾神经沉降征阳性[25]。综述与Meta分析[26]指出，NRSS的诊断敏感性、特异性和有效性均在90.0%左右，对LSS的诊断具有较好的临床应用价值。但国内外研究[27]提出了相反的观点，NRSS的严重程度增加表明硬膜囊的逐渐变小，但与临床症状的相关性并不高，仅能从症状严重的患者中显示出较高的特异性; 中轻度LSS患者仅提供了58.8%诊断敏感性和22.6%的特异性，因而无法从非特异性腰痛的患者中鉴别出LSS[28]。陈延超等[29]对281例腰腿痛的患者进行了NRSS的阳性率测定，发现神经根沉降征在重度LSS患者、轻度LSS患者、非狭窄患者中的阳性率分别为91.4%、53.5%、39.6%, 仅靠NRSS进行诊断很容易导致误诊。虽然该征目前有较大的争议，但也可作为一个特异性指征协助临床医生进行判断。

2 精准治疗协助尽快康复

ANDERSON D B等[30]在纳入10个临床指南、76条治疗建议后，总结出4种临床常用且可信度较高的治疗措施: 硬膜外类固醇注射(92.30%)、手术(66.00%)、保守治疗(28.60%)、非甾体抗炎药治疗(3.75%)。现对前3种有较高可信度和临床证据的治疗措施的最新进展进行简要综述。

2.1 硬膜外类固醇注射(ESI)

在硬膜外注射类固醇可以显著缓解神经功能未受损害的跟性疼痛，选用的注射方式可以直接将药物作用于病变部位，具有直接作用于靶点、用药量最少和短期收益高的优点，但是逐渐发现有血管栓塞、骨质流失、高血糖、感染的副作用，导致这种治疗方式饱受争议。类固醇的起效途径是通过减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症表现，不仅能够抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的积聚，并且可以抑制吞噬作用、抑制溶酶体酶的释放和炎症化学中介物的合成和释放。但有研究[31]表明这种治疗方法对于病变部位的退变结构无益处，只能单纯改善疼痛症状，而一项对90例接受ESI治疗的LSS患者进行的5～7年回访结果[32]显示，只有15.0%的患者症状消退，一半以上的患者仍要持续接受类固醇或止痛药的治疗, 25.0%的患者病情恶化而接受了手术治疗。所以ESI只能作为暂时缓解疼痛的选择，而不能治愈LSS。

2.2 手术治疗

丹麦国家临床指南[33]中提到，对于症状严重超过3～6个月的LSS, 应考虑手术减压，不建议保守治疗。对LSS患者的手术治疗基本分为3种: 椎管减压术，目的是去除增生的骨性结构和软组织; 减压后腰椎融合术，目的是融合责任节段并维持腰椎的生理高度; 安装棘突间装置，目的是增加棘突间的距离从而减轻压迫。每种手术方法都有多种术式和入路，临床研究[34-37]对不同的手术方法进行了优劣对比，依旧无法得出临床疗效的差异化结论，只能证实融合手术的住院时间比非融合手术更长，减压手术失血量更少，平均手术时间更短，但对于缓解疼痛方面，手术优于保守治疗是公认的。此外，内窥镜减压作为一种新型的微创手术方式，可能成为今后治疗的发展方向[38]。因此，医生的技术才是手术疗效的关键。

对于手术治疗或保守治疗，行业内一直无法得出统一的结论[39]。但需要注意的是，数据[40]显示手术的副作用发生率为10.0%～24.0%, 90 d内再次手术和再入院的比率分别为4.7%和7.2%[41]，所以手术治疗不是万全之策。单纯减压可能出现硬膜撕裂及椎间隙感染的并发症; 减压融合有术后融合器下沉、终板塌陷等并发症; 融合内固定术在术后可能发生邻椎骨折、加速邻近节段退变的风险; 棘突间撑开装置内固定虽然并发症发生率低，但会出现棘突骨折或症状反复出现而导致较高的再手术率[42]。

2.3 保守治疗

大多数临床指南都将保守治疗作为次要选择，原因可能是腰椎管狭窄症在出现麻木、跛行等必须就医的症状时，已经发展到中度或重度狭窄，此时只有手术才能缓解神经系统症状，保守治疗无效。但目前依旧无法解决术后患者生活质量降低和高残障率的问题，因此，早发现、早诊断的保守治疗，成为更好地解决该病的另一途径。

研究[43-45]表明，手术治疗仅用于对保守治疗无效或已经有神经功能缺损的患者，量身定制的多模式保守治疗是针对可耐受轻、中度症状LSS患者的首选。中医保守治疗中，针灸、推拿、中药等疗法可针对LSS的发病机制进行有效的前期干预。LSS病变部位的组织病理学特征是骨髓中富含巨噬细胞组织浸润和新生骨形成增强[46], 中药和推拿疗法已经证实对多种炎性因子有调控作用，可改善病变部位的炎性环境; 研究[47-48]表明，针灸对LSS患者功能恢复和疼痛缓解有效，且在跛行恢复上优于锻炼和西药。中药和针灸对椎间盘突出后重吸收有效果，其机制可能与炎性反应、自身免疫作用、血管化因素、基质金属蛋白酶、细胞凋亡等有密切关系[49]。针刀治疗LSS在临床中应用较多，不仅是安全有效的针对性治疗，而且术后不影响生活质量，不会破坏脊柱的稳定性[50]。脏腑推拿对肥胖和糖脂代谢异常患者有较好的疗效，且脏腑推拿多作用于腹部，可针对性地治疗由SEL导致的LSS患者。

3 总结与展望

LSS作为中老年患者的常见骨科疾病，已经得到临床上的重视，但是目前各指南的诊疗意见在某些方面仍然存在分歧。部分学者建议开展前瞻性、大样本、多中心对照实验评价不同干预措施的疗效，但由于疾病的特殊性，研究会有代表性差和伦理问题，获得的结果不能代表疾病的全貌，或者治疗不当导致患者症状加重。近年来，与LSS相关的文献逐年增加，生活质量、危险因素、残障、双盲实验和手术是该病的研究热点，而国际上与中医保守治疗相关的文献很少。这并不能表示中医保守治疗没有优势，故可对轻度腰椎管狭窄症的患者根据实际病情和意愿非随机选择治疗措施，并建立长期全面的随访机制，为其提供更严谨的高水平证据。另外，较多临床研究只言效果，很少涉及治疗的作用机制研究，所以建议开展更多基础研究，提高LSS的诊治水平。