张介宾诊治癃闭病特色探析

黄 培 孙 洁# 赖孟超

1 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

2 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

癃闭是以小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主要证候的一种疾病，相当于西医尿潴留，是泌尿系疾病中比较危急的病症。张介宾在《景岳全书》中，立足《内经》，博采众长，结合自身经验，全面而且系统地论述了癃闭的病机、症状以及治疗方法，对后世影响深远。其治疗癃闭以分清虚实、重视恢复膀胱气化功能等观点，在现代临床治疗上仍有很好的指导意义。本文就张介宾治疗癃闭病的学术特色进行初步探析。

1 首辨虚实

张介宾论诸病，首以虚实为要。《景岳全书·通一子脉义》[1]93云：“矧人之疾病，无过表里寒热虚实，只此六字，业以尽之。然六者之中，又惟虚实二字为最要。盖凡以表证、里证、寒证、热证，无不皆有虚实。”认为明辨虚实是辨证论治的关键和难点所在。无论表里寒热诸证，皆要分虚实而论治。而在虚实之中，虚病、虚证尤须细辨。因为“实而误补，随可解救，虚而误攻，不可生矣”[1]12，虚病、虚证一旦误治伤正，往往会带来严重后果。譬如热证虽是火邪为害，然火有虚实之分。虚火或为阴虚发热，病机是真阴亏损，水不制火，故应当壮水之主以制阳光；或为阳虚发热，病机是元阳败竭，火不归元，故应当温补元阳，引火归元。若为虚火，切不可妄用苦寒，否则损人生机，贻害匪浅。由此，张介宾确定了治疗癃闭以虚实为纲的原则，审证论治无不由之。

1.1 病机分虚实：《景岳全书》中将癃闭的病机分为四种，包括三种实证和一种虚证。实证者，其一为火邪涸泉：实热火邪结聚在小肠膀胱，煎灼水液，使得水液干涸致膀胱无水，因而不得小便，此为热闭。其二为水道被阻：因热邪居于肝肾，体内产生败精或槁血，阻塞水道，导致小便不通。其三为气实而闭：肝强气逆，气阻于小肠膀胱之间，妨碍膀胱气化导致小便壅闭不通。这三种病机皆是实邪为患，包括邪气的偏盛以及有形的病理产物，如败精、槁血等阻碍膀胱气化而为病。

气虚而闭者为癃闭虚证，临证当详细鉴别。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的气化功能是小便能够正常排泄的重要因素。人体阳气充足，膀胱气化功能才能得以正常发挥。若元阳衰竭，水火不交，则气不化水、水留膀胱而发为癃闭，此即为气虚而闭，气虚乃指阳气而言。故素禀阳虚之人、年老之人、久服分利之人以及劳伤之人常得之。其本为阳虚，当温补元阳以复气化，不可再强为通利或施以苦寒之剂，不然必使病情加重，甚至成为危候。张介宾总结癃闭治疗系“此治实者无难，而治虚者必得其化，为不易也”[1]759。

1.2 诊治分虚实：张介宾辨癃闭之虚实，重视四诊合参，而尤重脉诊。《景岳全书》更专列“脉神章”讲解脉诊及诸家脉义。虚实为张介宾辨脉所最重者，常以有神无神来分别病证虚实。“脉神章”引用李东垣之说：“脉中有力即有神矣。”认为有力为实，无力为虚，此即张介宾脉诊对脉“神”的定义。脉症相符则可放手施为，脉症不符则当仔细分辨，切准根本病机再加以治疗。这是其诊治癃闭病的关键之处。

例如火结下焦者，常有小便点滴灼痛、口干咽燥、烦热汗出等火证表现，但必须兼具脉弦滑实大之火脉者，方可用大厘清饮、抽薪饮、玉泉散等通利下焦；若只见火证，而脉见细数无力者，当以阴亏虚火论治，宜化阴煎、六味地黄汤等剂，壮水以制阳光。

年岁较大且病来缓慢，渐觉小便短少或排尿费力者，多为虚证。兼有神疲乏力、形寒肢冷、头晕耳鸣，脉沉弱无力者，乃是阳虚之候，宜右归、八味等汤丸益火以化气；兼有口干舌燥、烦热盗汗、腰膝酸软，脉细数者，此为阴虚之候，宜左归、六味等汤丸壮水以滋阴。

病来急剧，小腹胀满疼痛，小便点滴，壅塞不通，兼有烦躁易怒、溺管疼痛，脉弦实有力者，为肝强气逆，宜香附、枳壳、沉香、茴香之属行气开结。

2 重视气化

膀胱是贮藏津液的脏腑，机体气化功能正常，水液才得以化生进入膀胱，此即“水之入也由气化水，故有气司有水”之义。膀胱中尿液的正常排出亦有赖于气化功能，即介宾所言“水之出也，由水以达气，故有水始有溺”[1]759。水液进入人体之后，无论运化、转输、排泄都离不开气化功能。如果真阳下竭，水火不交引起气化功能失调，或致水液不能生化使膀胱无水，发为无水之闭；或致水蓄膀胱，不能正常排溺，发为有水之闭。

2.1 有水之闭：有水之闭以“通”为治。此类患者因痰阻、气逆、血瘀、寒凝、热闭等原因最终导致膀胱壅塞、气化不利。治以破气开闭、化痰行气、清热通利、攻下及温阳之法，消除有形实邪或者无形邪气的闭阻，恢复膀胱的气化功能，使小便正常排出。

如肝强气逆之证，气结在小肠膀胱之间，阻碍膀胱气化导致小便壅闭不通，此类患者多兼有脾气暴躁、忧郁焦虑等表现，治疗以破气行气为主，常用香附、枳壳、乌药、沉香、茴香等药物来行气开闭，亦可同时应用四苓散，加强通利作用。

下元阳气亏虚之证，膀胱气化功能下降，气不化水，使水蓄膀胱致小便不通。此类患者多兼有神疲乏力，畏寒肢冷等症。且水性得寒则凝，得热则行，故用肾气丸温之，以桂附辛热之性直达膀胱使水得气化，小便得出。

湿热闭结下焦之证，常可兼见大便秘结，此类患者张介宾以攻下法治之。“大小便俱不通者，必先通其大便，则小便自通矣”[1]760。肾主前后二阴，湿热蕴结导致腑气不通，则前后二阴皆可闭阻。湿热伤阴，若只利小便则津液更伤，反致阳明腑实之证，无异于饮鸩止渴，不是治本之法。惟当通其大便，不仅腑气得通，且热随便而泄，小便自通。

2.2 无水之闭：无水之闭以“化”为治。尤其是年老体衰之人，常因阳气虚衰导致气化功能下降，出现小便短少、费力等症状。应在初病之时即用右归、八味等汤丸调治，益火以化气。

如果素体阳脏内热，煎灼阴液，导致真阴败绝而小便不通者，须用化阴煎之类补阴抑阳；若久服桂附燥药，导致水亏阳亢而小便不通者，宜黄连解毒汤加分利滋阴等药解毒壮水。此外，因大汗多汗，气随汗泄而导致小便不利者，应调和营卫。表气得收，水液归于膀胱则小便自利。这些膀胱无水的证候，不可强行通利，否则竭者愈竭，常成难治之症。

3 标本缓急

张介宾主张治病必求其本，批判了当时医者不论癃闭的具体病机，皆盲目使用利水之法，不但疗效不佳，甚至阳亏水竭，加重病情。这种状况现今依然存在，应当以之为鉴，务必明辨虚实寒热以治病求本。

小便不通是癃闭病的急危之证。一则小便不通，膀胱逼迫疼痛，苦不堪言；二则会引发多种兼证，加重病情甚至危及生命。如张介宾所言“水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘”[1]758。急则治其标，缓则治其本，癃闭重症当尽快以外治法治其标，待标急解后，再缓图其本。

癃闭篇中记载了三种外治救急法。①猪溲胞法：用猪膀胱1个，两头用鹅翎筒穿透，下开一口，将鹅翎尖插入尿道，从开口吹气，气从尿道透入膀胱，气透塞开，则小便自通。②鹅翎、水银通导法：用鹅翎筒插入尿道口，以水银一二钱慢慢灌入，用手逐段导之，可通畅尿道。若尿路通畅，水银可随尿液喷出。③皂角、葱头、王不留行熏洗通便法：上药煎汤，患者浸坐其中，熏洗小腹下体，可通小便。因操作复杂、用药安全等各种原因，这些外治法已不再使用。[1]762但即使以现代医学方法治标后，仍需缓图求本，以防微杜渐，减少复发。这种分清标本缓急，次第论治的思想在癃闭病的治疗中有着重要的指导意义，提醒医者不可只图一时之快，忽视致病之本，避免造成疾病愈演愈烈之势。

4 善用吐法

张介宾善用吐法治疗癃闭，此法源自朱丹溪用探吐治疗癃闭的“提壶揭盖”法。人身“譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，则下窍必利”[1]760。有升才有降，无升则无降，这是自然的规律。张介宾得以继承并有所发挥，在“有水之闭”的癃闭中常有应用。

比如热邪闭阻膀胱，用大厘清饮探吐；痰逆气滞不通，用二陈汤、六安煎探吐；气实血虚而闭，用四物汤探吐；气虚下陷，升降不利，用补中益气汤探吐，皆是取吐以通溺。癃闭病位在下，药力不能骤及，所以探吐提其气，气升则水降，常可速为取效，但吐法伤胃气，故此法多用于气实等证，阳虚、阴亏等无水者则不宜，且溺出即止，不可常用和过用吐法。其探吐之法虽然少有人用，但通窍开闭之理，却是如今宣肺法治疗癃闭病的指导法则。

总之，张介宾诊治癃闭病以虚实为纲,重视恢复膀胱气化功能,明辨膀胱有水或无水，有水则通，无水则化。通可行破气开闭、化痰行气、清热通利、攻下及温阳之法；化可补阳以化气,滋阴以化源,气化则水生,有源则有流。对于癃闭急症，张介宾认为可先救其标，再缓图其本，防止复发。此外，其还善以探吐法调节气机升降来治疗癃闭,这种通窍开闭的思想在后世得以发挥，成为宣肺法治疗癃闭的重要理论基础。张介宾对癃闭病的论治系统全面，本文初作探析，其独特的论治思想仍需我们进一步的学习和思考。