乳腺癌及乳房重建生活质量评估量表的应用进展

孙鹏程，彭庆，龚燕思，李鳕莎，王艳梅

(昆明医科大学第一附属医院乳腺外科，昆明 650000)

目前乳腺癌已成为全球发病率最高的恶性肿瘤[1]。近年来，我国乳腺癌患者的病死率显著降低，早期乳腺癌患者5年总体生存率>90%[2]。虽然大多数乳腺癌患者获得了较长的生存期，但传统的乳腺癌根治术给患者身心造成了极大伤害，尤其是年轻的女性患者长期处于焦虑、抑郁和绝望的消极情绪中，严重影响患者的生活质量[3]。因此，生活质量评估已成功替代传统的病死率、复发率等成为肿瘤患者治疗结局的最终评价指标。乳房重建手术能够帮助乳腺癌患者重塑乳房，并缓解因乳房缺失造成的伤害，提高患者的生活质量[4]，而对于乳房重建疗效的评估也侧重于患者的生活质量和主观感受。患者报告结局是一种未经医务人员或其他人解释修改，直接来源于患者的有关其健康状况的个人主观反馈[5]。其以患者为中心不受其他人所提供信息的干扰，评估结果真实、可靠，是了解患者生活质量的有效途径。目前患者报告结局相关的测量工具仍以纸质版量表为主，正逐渐趋向于电子化。现就乳腺癌及乳房重建生活质量评估量表的应用进展予以综述。

1 评估乳腺癌患者生活质量的量表

生活质量又称生命质量，是一个多维、复杂的概念，目前仍无明确统一的定义。世界卫生组织将生活质量大致定义为：具有不同文化价值观的人群对生活的感受，包括对关注的事物、目标以及期望有关的生活状况体验[6]。乳腺癌患者需要面对漫长、复杂的诊疗过程，而这一过程会对患者的身体、外观、功能、心理健康、性功能、社会家庭关系、环境等方面产生巨大的负面影响。影响乳腺癌患者生活质量的因素众多，包括手术时机、手术方式以及年龄、种族、放疗、化疗[5]、体重、吸烟、精神障碍[7]、婚姻情况、疾病分期等。目前对乳腺癌患者生活质量的评估多采用患者自我评估的方式，且评估过程不受医护人员和其他人员的干扰，患者是数据的唯一来源。评估量表一般由多个维度组成，而每个维度又包含多个属性类似的条目，其中维度代表量表的主要评估方向，条目则反映评估的具体内容。不同量表评估的维度和条目均存在差异，临床需根据评估的主要维度选择对应的量表。目前，临床用于评估乳腺癌患者及乳房重建患者生活质量的量表分为普适性量表、癌症患者特异性量表和乳腺癌特异性量表。

1.1普适性量表 普适性量表无特异性，适用于大多数人群。如针对普通人群设计开发的体形满意度量表，其测量范围较广，共包含25个条目，评估内容不仅包括乳房，还包括面部、头发、肤色、生殖器以及与体重相关的腰部、臀部、腹部等，可用于对患者整体外观满意度的评估[8]。美国波士顿健康研究所研制的SF-36健康调查量表(36-Item Short Form Health Survey Questionaire,SF-36)则主要通过体形、疼痛、心理、社交、情绪和一项健康变化指标对14岁以上的普通人群进行生活质量评估[9-10]。但Oliveira等[11]认为，SF-36量表至少有1个特定的维度无法检测患者健康状况的变化，在“地板”与“天花板”效应方面表现不足，因此不适用于乳腺癌患者的生活质量评估。世界卫生组织生活质量测量表-简表则从生理、心理、环境、社交4个方面评估普通人群生活质量[12]。有研究证明，世界卫生组织生活质量测量表-简表也可用于评估乳腺癌患者的生活质量[11,13]。

心理健康状态一直以来都是患者生活质量评估的热点，相关的评估量表众多，其中应用最广泛的为医院焦虑抑郁量表。医院焦虑抑郁量表包括抑郁和焦虑两个子量表，每个子量表均包含7个项目，是目前临床应用最多的焦虑、抑郁症状筛查量表，但从量表得分上很难鉴别焦虑症状与抑郁症状[14-15]。罗森伯格自尊量表包含5个正向条目和5个负向条目，采用非常符合、符合、不符合、很不符合4级评分[16]，主要用于评估患者的心理自我价值和自我认可，是心理学应用最多的自尊评估量表。事件影响量表用于评估重大创伤性事件(包括肿瘤)对患者心理和生活造成的不良影响[17]。而女性性功能指数量表是根据健康女性性功能研发的量表，适用于不同激素水平状态(绝经前、后)的女性[18]。此外，疼痛也是一种较强的主观感受，疼痛数字评价量表[19-20]、简化McGill疼痛问卷[21-22]主要用于评估疼痛维度。其中，疼痛数字评价量表是单一条目量表，即应用0～10计分法表述痛感，0代表无痛感，10代表患者经历或想象到最严重的疼痛感。简化McGill疼痛问卷则应用疼痛评估指数、视觉模拟得分、疼痛强度，从心理、生理、功能等多个条目综合评估疼痛的性质及原因[22]。与疼痛数字评价量表相比，简化McGill疼痛问卷可获得患者多方面的疼痛信息，有助于临床医师动态监测疼痛的变化，从而指导用药。

由于普适性量表已在不同人群中经过效度和信度的检验，因此广泛应用于临床，并适用于大样本慢性疾病的流行病学调查。但普适性量表特异性较差、反应灵敏度低，不能完整反映患者生活质量的微小变化，尤其不适于评估样本量较少的专科性疾病。

1.2癌症患者特异性量表 目前临床常用的评估肿瘤患者生活质量的癌症特异性量表主要为简要疲劳症状量表，该量表共包含9个项目，主要用于评估疲劳症状给肿瘤患者带来的负面影响，而且可快速筛查出有严重疲劳症状的患者[23]。不同类型的肿瘤患者既有共同特性，也存在一定差异，癌症特异性量表多采用“量表体系”对特定类型肿瘤患者进行评估，一般包括通用子量表和特异性子量表[24]。通用子量表用于评估不同类型肿瘤患者的共有特征，而特异性子量表针对具体类型肿瘤患者，这样既可保持量表的连续性和系统性，又可减少大量重复内容。如欧洲癌症研究和治疗组织生活质量核心问卷30(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30，EORTC QLQ-C30)[25]、欧洲癌症研究和治疗组织生活质量问卷-乳腺癌模块23(European Organization for Res-earch and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Breast Cancer module 23，EORTC QLQ-BR23)[26]。EORTC QLQ-C30是癌症通用子量表，共包含30个条目，其中包括5个功能维度(生理、角色、情绪、认知、社会)、3个症状维度(疲劳、恶心呕吐、疼痛)、6个单一症状条目(呼吸困难、睡眠障碍、食欲丧失、便秘、腹泻、经济条件)以及1个整体生活质量维度[25]。EORTC QLQ-BR23则包含23个条目，是针对乳腺癌补充的特异性子量表，主要从乳房外观、性功能、期望、手臂功能、不良反应等方面评估乳腺癌患者的生活质量，是EORTC QLQ-C30的补充模块，两者常一起使用[26]。而癌症治疗功能评估-乳腺癌(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B)量表则由通用子量表与乳腺癌特异性子量表组合而成，该量表包含生理、社会家庭、情感、功能、附加关注以及乳腺癌特异性模块等[27]。

1.3乳腺癌患者特异性量表 乳腺癌患者特异性量表是针对乳腺癌患者制订，特异性较强。如乳房治疗影响量表共包含13个条目，主要用于评估乳腺癌患者身体变化压力，即女性因乳腺癌或乳房手术而产生的负面情绪、感觉、思想以及行为导致的主观心理压力[28]；复发担忧量表主要用于评估乳腺癌患者对于肿瘤复发的担忧和恐惧程度[29]；乳房评估问卷共包含55个条目，从不同社交环境、人际关系的角度对乳房外观满意度进行评估，主要适用于接受乳房重建的患者[30]；性功能问卷则适用于不同激素水平状态的女性，专为评估长期接受内分泌治疗(他莫昔芬)的乳腺癌患者而制订[31]。乳腺癌手术或放疗均可导致淋巴系统受损，使大量组织液留置于组织间隙，造成患者上肢淋巴水肿。淋巴水肿是一种慢性疾病且不可治愈，关键在于早期检测和预防，而淋巴功能障碍和健康问卷则可量化上肢淋巴水肿的功能损害、活动障碍以及日常生活受限情况[32]。Hopwood体像量表包括行为、情感和认知3个维度，共10个条目，主要用于评估肿瘤患者身体形象变化，该量表条目数量少、内容简洁、完成时间短，多次随访完成度较高[33-34]。

目前用于评估乳房重建患者生活质量的量表较少，主要包括乳腺评估问卷(BREAST-Questionnaire，BREAST-Q)[35]、乳腺癌体像问卷[36]、密歇根州乳房重建结局研究-满意度问卷[37-38]、密歇根州乳房重建结局研究-体像问卷[39]等。其中，BREAST-Q的评估维度较多且针对性较强，是目前应用最广泛用于评估乳腺癌患者生活质量的量表[40]。根据乳腺癌患者接受的手术不同，BREAST-Q开发出保乳治疗、全乳切除术、重建、隆乳术、乳房缩减术、乳房提升固定术等模块，每个模块均包含6个维度(乳房满意度、整体结果满意度、关怀满意度、心理健康、性健康、躯体健康)，可全面评估患者的生活质量[35]。乳腺癌体像问卷包含45个共性项目，适用于乳腺癌和健康人群，其中8个选择性条目与乳房手术相关，包括乳房切除、保乳、乳房重建手术等；乳腺癌体像问卷从疾病易感性、身体耻辱、功能障碍、体像关注、透明度以及患臂关注6个维度评估乳腺癌患者的体形外观[36]。但由于乳腺癌体像问卷主要评估身体外观维度，且相关乳房重建的设计项目较少，一定程度上限制了其临床应用。密歇根州乳房重建结局研究-满意度问卷和密歇根州乳房重建结局研究-体像问卷均是为了评估乳腺癌患者术后身体外观满意度而研发，其中密歇根州乳房重建结局研究-满意度问卷由5个总体满意度和2个美学满意度组成，适合乳房重建后的患者[37-38]，而密歇根州乳房重建结局研究-体像问卷旨在评估乳房重建后身体外观的满意度[39]。

2 量表的应用

目前，乳腺癌的治疗方案主要包括化疗、放疗、内分泌、靶向以及免疫治疗等。肿瘤自身以及不同的治疗方案均会对患者的生活质量产生一定影响。Avis等[10]应用SF-36评估乳腺癌幸存患者与非乳腺癌女性10年内的生活质量，结果发现，大多数乳腺癌幸存患者2年内的生活质量评分均显著低于非乳腺癌女性，但2年后两者生活质量比较差异无统计学意义。另一项研究应用罗森伯格自尊量表、体形满意度量表对乳腺癌患者与非乳腺癌患者进行评估发现，乳腺癌患者对于身体外观满意度较差，同时患者自尊评分也受到身体外观满意度的影响[8]。Huang和Chagpar[36]应用乳腺癌体像问卷、FACT-B量表对乳腺癌术后患者随访发现，患者身体外观满意度和生活质量会随着术后时间的推移逐渐改善，而手术是造成外观满意度较差的主要原因。Cornell等[18]通过女性性功能指数量表评估乳腺癌患者性功能障碍6个维度(包括性欲低下、阴道湿润障碍、性唤醒障碍、性高潮障碍、性交疼痛和性生活满意度)，结果发现，性功能障碍普遍影响乳腺癌患者的生活质量，而手术会加重乳腺癌患者的性功能障碍。手术虽然会在短期内对身体外观和功能等方面造成负面影响，但对患者的心理健康会产生积极影响。肿瘤患者的心理健康与生活质量相关，患者的心理健康会影响乳腺癌患者的预后，对患者生活质量也会产生长期影响[28]。Starreveld等[29]应用复发担忧量表评估乳腺癌患者对肿瘤复发的恐惧程度发现，年轻患者对肿瘤复发的恐惧程度显著高于年龄较大患者，且乐观的情绪与恐惧呈负相关。术后，患者对肿瘤的恐惧可逐渐缓解，同时焦虑水平也会得到改善[22]。在化疗方面，有研究者应用EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-BR23对608例乳腺癌患者进行评估，结果发现，接受化疗的患者整体生活质量低于接受其他治疗的患者，这可能与化疗不良反应给患者造成的负面影响有关[26]。化疗产生的不良反应会加重患者的身心负担，使患者产生较强的疲劳感。一项前瞻性研究使用简要疲劳症状量表评估乳腺癌患者化疗前、后的疲劳症状并探究与疲劳相关的血清标志物，结果显示，化疗后患者的疲劳评分高于化疗前，且外周血白细胞介素-12水平与化疗前、后患者的疲劳症状显著相关[23]。

此外，生活质量也是评估乳房重建效果的重要组成部分。乳房重建方式主要包括自体重建、假体重建和自体联合假体重建，而根据重建的时机不同乳房重建又可分为一期重建和二期重建。Nelson等[7]使用BREAST-Q对接受自体重建与假体重建乳腺癌患者的生活质量进行长达8年的随访，结果发现，与接受假体重建的患者相比，接受自体重建的乳腺癌患者对乳房和生活质量的满意度更高。另有研究应用BREAST-Q评估不同年龄组乳腺癌患者乳房重建后的生活质量，结果发现，年龄<65岁的女性与年龄>65岁的女性乳房重建后的生活质量相似，因此鼓励年龄较大的乳腺癌患者接受术后重建，以提高生活质量[41]。此外，与假体重建相比，自体重建在重建术后并发症与满意度方面均具有一定优势。Kulkarni等[19]应用简化McGill疼痛问卷、疼痛数字评价量表评估2 207例接受乳房重建患者术前、术后疼痛程度，结果发现，接受自体皮瓣重建术的患者术后疼痛程度及疼痛的发生率均低于接受假体重建者。另一项应用密歇根州乳房重建结局研究-满意度问卷的研究发现，接受自体皮瓣重建的乳房重建患者对外观的满意度高于接受假体重建者[10]。还有研究应用FACT-B、性功能问卷、医院焦虑抑郁量表和SF-36量表比较接受一期和二期乳房重建患者的生活质量，结果发现，一期重建保留了患者对身体形象的正常感知，且患者在情感、活力、心理健康和社会功能等方面的满意度均优于二期重建[31]。

3 量表的选择

目前用于评估乳腺癌患者生活质量的量表较多，且各量表评估的侧重点不一，可通过量表的信度、效度、灵敏度和可行性衡量量表测量结果的科学性和可靠性。信度可反映量表的可重复测量性，其测量结果的一致性和稳定性不受系统误差的影响。效度则反映所测内容特征的准确程度，效度越高表明测量的结果与考察的内容越符合[42]。灵敏度表示量表检测不同人群差别的能力，灵敏度越高，表明量表所测的维度在时间或纵向上的差异越明显。可行性表示样本人群对量表的接受程度。临床选用条目数量较少、内容简明易懂的量表，可缩短患者完成量表的时间，提高量表的可行性，同时便于实施连续动态的评估。虽然大部分量表均已经过效度和信度检验，但临床应用的生活质量评估量表大多由国外引进、翻译而来，具有较强的文化差异，导致量表的应用价值和准确性受到限制。我国生活质量量表的研发目前仍处于初级阶段，内容和设计均需要不断改进和完善，在使用国外翻译版本的量表时，对于不符合我国文化的条目内容可适当进行修改或删除。

除了考虑量表的质量外，还应考虑研究的目的以及需要评估的人群特征是否符合所选择的量表。当单一量表不能满足需要测量的内容时，可选择多个内容互补的量表，以提高测量的可行性。目前纸质版量表依然占主导地位，但纸质版量表的收集和分析工作量大、耗时长且易产生人为误差，而电子量表弥补了其不足，不仅可快速访问数据、减少数据丢失、方便多次随访，还能在数据收集、输入和分析方面减少错误的产生。Matthies等[27]研究证实，应用电子版FACT-B量表评估乳腺癌患者生活质量与纸质版评估结果高度一致。

此外，生活质量评估也是患者主观感受的反映，会受到患者个人因素的影响，包括患者的其他基础疾病、家庭以及工作环境等；同时，诊断为乳腺癌的压力和焦虑也可导致患者乳房重建决策的复杂化，增加患者心理负担，降低患者处理信息和做出知情选择的能力。因此，在评估乳腺癌患者生活质量前，应首先评估患者的心理状态，排除消极心理对评估结果造成的主观干扰。

4 小 结

目前，我国在乳腺癌及乳房重建患者心理转变与生活质量评估方面仍存在不足，对患者的满意度和生活质量仍缺乏系统的反馈和了解，同时也缺乏可信且有效的测量工具。目前用于评估乳腺癌及乳房重建患者生活质量的量表较多，但不同量表的评估内容不尽相同，临床医师应充分了解各量表之间的差异和特点，以快速筛选出合适的评估方案。生活质量的评估具有主观性，且存在显著的民族文化差异，目前我国自主研发、符合我国国情的生活质量量表较少。因此，未来在翻译、引入国外高质量生活质量量表的同时，还应积极研发符合我国乳腺癌患者的优质量表体系，为优化乳腺癌治疗方案提供坚实的理论基础。