手法治疗腰椎间盘突出症临床研究进展

赵继荣,李玮农*,朱换平,赵宁,陈祁青,张天龙,蔡毅,杨涛,张立存

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；3.湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床诊疗工作中的一种常见病、多发病，是导致患者腰腿痛的最常见病因，随着现代人们生活、工作习惯的改变，本病的发病率逐年升高，且有低龄化的趋势。中医手法是LDH非手术治疗方案中的优势疗法，临床应用性好，患者接受度高，且其疗效肯定。但国内手法流派众多，手法的分类命名欠规范，对LDH的疗效机制的解释无统一认识，基础研究匮乏，临床研究不规范且缺乏病例长期随访，疗效评价缺乏定量化指标，这些因素严重制约了手法的标准化进程和临床推广。本文通过搜集整理近年来手法治疗LDH的相关文献进行综述，现报道如下。

1 手法治疗LDH的临床研究

1.1 LDH的诊断标准

手法治疗LDH的临床文献报道中，对LDH的诊断标准较多，包括中医诊断标准和西医诊断标准。中医诊断标准多参照的是国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]《中医骨伤科学》[2]以及《中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则》[3]中的相关内容；西医诊断标准多参照《实用骨科学》[4]《临床骨伤科学》[5]《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[6]《临床诊疗指南—骨科分册》[7]等内容。临床病例观察中对LDH的诊断标准缺乏统一，势必会对手法治疗后的疗效评价出现偏差。

1.2 手法分类和命名

治疗LDH的手法分类和命名纷繁多样，学者们从不同的角度进行不同的分类方式和命名。赵平[8]从腰椎局部关节力学作用角度出发，将治疗LDH的手法分为关节旋转类、关节屈伸类、关节侧曲类、关节拔伸类及复合手法五大类。根据手法在人体作用部位的不同，李具宝等[9]将手法分为作用于人体软组织类手法(如法、拿法、推法、压法等)、点压穴位类手法和作用于人体骨与关节的手法(如腰部斜扳法、腰部背伸法、骨盆牵引法、直腿抬高法等)。薛斌[10]的分类方法则更加简洁明了，他将LDH的治疗手法分为整骨手法(如旋转类手法、屈伸类手法、斜扳类手法、拔伸类手法)和理筋手法(如各类软组织手法和推法、揉法、拿法)两大类。也有按照手法的作用方式进行分类的，赖福崇等[11]将手法分为拔伸类、点按类、扳法类、定点杠杆旋转复位类、踩跷类等；王响[12]将治疗LDH的手法归纳为旋转复位法、侧卧斜扳法、后扳拔伸法、直腿抬高法和综合类手法。其中按照作用方式的分类法，被认为是最有利于学术交流和技术推广应用的分类法[11]。严晓慧等[13]认为临床上影响最为广泛的分类方法是按照动作形态分类的分类法。将手法的分类和命名进行规范和统一，对进行学术交流和技术推广大有益处，但在实际操作中很难实现，以至于手法操作在现实中难以实现规范化、标准化，各类手法机理阐述混乱，疗效观察无法科学统计，这也是手法备受诟病的地方。

1.3 治疗体位选择

合适的体位选择可以顺应脊柱的解剖结构关系，降低肌紧张，增加手法治疗的成功率。治疗体位的选择，主要的出发点在于方便术者操作和对人体力学结构的充分利用。因点压穴位类手法和一些基础手法(如法、拿法、推法、压法等)直接作用于人体腰背部，体位多选用俯卧位[14-15]；斜板类手法多采用侧卧位[16-18]，有学者对斜扳法进行了改良，体位也有采用仰卧位[19]、俯卧位[20]；关节旋转类手法需要施术者一手直接作用于腰部，纠正棘突的偏曲和小关节的错位，并配合脊柱屈伸运动，体位多选择坐位[21-23]；拔伸类手法多用俯卧位[24]；腹部推拿则选用仰卧位[25]；有些手法治疗LDH时会分步骤施术，体位也随之是坐位、俯卧位、侧卧位、仰卧位等多种体位的组合变化[26-28]。

1.4 手法操作

手法的具体操作是医者对LDH疾病认知和临床经验的具体体现，有很大的个体差异；文献报道的手法操作多种多样，同一类型的手法，在体位选择、操作步骤、人员配合、操作要点等方面存在很大差异。即使是同一种命名的手法，不同的人采用的操作方式也不尽相同，还有改良后的操作方式。

1.4.1 操作步骤

学者们应用手法治疗LDH时，在操作步骤上具有相似性和规律性，手法操作多分为三步：第一步为放松类手法，多以按法、法、揉法、弹拨法直接作用于腰背部肌肉，对局部软组织进行放松，以利于接下来的手法治疗，提高成功率；第二步为治疗类手法，是手法治疗过程中的关键步骤，它是建立在力学原理基础上，并遵循人体解剖学和生物力学规律，通过施术者的力量和技巧，直接作用于机体病变部位而达到治疗目的步骤，常见的有拔伸牵引类手法、脊柱旋转复位法、侧位斜扳法、后伸压腰法、直腿抬高扳法等[29]；第三步为结束手法，多以拍法、摩法、抖法、击打法等结束治疗。

1.4.2 人员配合

在人员配合上，多以单人徒手操作为主。也有采用有1助手辅助的2人配合手法[30-32]，主要见于坐位的旋扳类手法，助手一方面起到固定患者体位作用，另一方面可以辅助加力，提高手法成功率。也有采用多助手辅助的多人配合手法[33]，助手主要起对抗牵引作用，多应用于按压类手法中。另有少数传统手法需要更多人配合，这类手法操作耗时较长，程序繁琐，在一定程度上限制了其临床推广和应用。

1.4.3 操作前准备

在治疗手法操作开始前，有些学者会选择牵引、麻醉等方式来放松肌肉、降低肌张力以提高患者的配合度和成功率。龙海波[34]采用腰椎电动牵引床机械牵引30 min后行手法治疗，认为牵引能放松肌肉，增宽椎间隙，有利于髓核的回纳和解除神经根的卡压。陈明雄[35]等报道在硬膜外麻醉下行手法治疗急性剧痛型腰椎间盘突出症患者疗效可靠，认为使用腰麻或硬膜外麻醉后，患者肌肉松弛，便于手法操作和重复操作，且在无痛状态下进行，患者配合度高。

1.4.4 操作后巩固

对于已施行手法治疗的LDH患者，操作后采取正确、及时的巩固措施(如腰部佩戴护具、卧床休息、合理的功能锻炼)，对预防复发、缓解症状、防止加重及巩固疗效都具有一定积极作用[36]。而这方面多被忽视，仅有少数的报道[37]。施术后即刻的卧床休息有利于减轻椎间盘的负荷，改善局部血液循环，缓解神经根水肿和局部的炎症，对巩固手法的疗效有重要意义。但应注意的是，静卧时间过长又可造成腰椎周围韧带挛缩、肌肉废用, 影响腰椎功能的恢复[38]。症状缓解后，患者下床活动时应佩戴腰部护具，尽量减少腰部活动，保护腰椎，给腰椎局部组织修复提供一个相对稳定的环境。佩戴时机以起床活动时即刻佩戴，上床休息时取下为宜[39]。腰部护具的长时间佩戴，患者容易产生依赖，可致腰背部肌肉、关节活动度下降，产生废用性肌萎缩和小关节僵硬。施术后指导患者进行正确的功能锻炼不仅可以巩固近、远期疗效，还有改善患者腰背部疼痛和关节活动障碍，消除残余症状的作用[40]。

1.5 治疗周期

手法治疗LDH的周期，一方面应保证患者能得到足疗程的治疗，另一方面应考虑到机体对手法的适应性。频繁施术，会加重机体进一步损伤，不利于自我修复，且易使患者产生抗拒心理，不利于进一步的治疗；临床实际中可根据患者症状缓解情况来决定是否追加治疗。平乐郭氏正骨理筋手法每日操作1次, 以10 d为1个疗程[41]。陇中脊柱调衡手法7 d操作1次，为1个疗程，休息7 d后开始下1个疗程，共治疗2个疗程[42]。骶髂关节调整手法隔天治疗1次，每周3次，共治疗4周[43]。特异性短杠杆手法每周施以3次手法治疗，4周为1个疗程[44]。宫廷正骨手法每日1次，共治疗4周[26]。坐位定点旋转整复法每日1次，5次为1个疗程，休息2日后再开始进行下一个疗程，连续治疗2个疗程[23]。脊柱微调手法每周3次，连续治疗4周[45]。直腿抬高扳腿法每天治疗1次，连续6次为1个疗程，疗程之间间隔1日，共治疗4个疗程(4周)[46]。

1.6 以手法为主、其他疗法辅助的综合疗法

LDH的病因病机复杂多样，单一的治疗方法在现实中很难奏效，临床工作中多采取以一种疗法为主、结合其他疗法辅助的综合治疗方式。综合疗法是根据患者体质和疾病的病机，选取一种或几种治疗方法联合应用，以达到最优的治疗效果的一种治疗方法。其优点在于，各种方法可以相互补充，治疗的有效率大大增加。但综合治疗绝不是简单的几种治疗方法的叠加, 它是一种序贯的、有重点的治疗方式。陈新用等[47]通过分析非手术疗法治疗LDH的系统评价得出结论：中医综合治疗效果较单一方法治疗效果好。刘宁等[48]基于疼痛评分系统评价单一方案和不同治疗方案组合下的综合疗法治疗LDH的疗效，认为综合疗法治疗LDH总体上有优势，但疗效并非是治疗措施种类的正比例叠加，单独疗法也可发挥较好的疗效。

以手法为主、其他疗法辅助的的综合疗法也是多种多样，贾龙等[49]将目前临床常用的以手法为主的综合疗法归纳为手法结合中药、手法结合针灸、手法结合牵引三大类。临床常见的还有手法结合中药内服、中药外敷或熏蒸、针刺、针刀、机械或人工牵引、艾灸、拔罐、刺络放血、穴位注射、穴位贴敷、硬膜外及骶管药物注射、超短波、微波、低频脉冲、功能性恢复锻炼疗法等。针对不同类型的患者个体，制订因人施策的个性化治疗方案，才能起到事半功倍的效果，这也符合当前精准医疗的呼声。

1.7 疗效评估

手法治疗LDH的疗效评价，一方面应该从医师的专业角度出发客观评价治疗后患者的脊椎生理学、功能学的改善；另一方面应以“患者为中心”，关注患者治疗后在生理、心理、社会功能状态的变化等主观感受。具体内容包括：①临床症状及相关功能障碍评估(如疼痛评估、腰椎活动功能障碍评估、性功能评估等)；②影像学评估；③患者主观疗效评估(如生活质量评估、治疗满意度评估等)。手法治疗LDH常见的疗效评价多参照《中医病证诊断疗效标准》[1]和《中药新药临床研究指导原则》[3]，同时结合一些能将患者的主观感受客观量化的评分量表进行综合评估。常见的有日本整形外科协会(Japanese orthopedic association，JOA)下腰痛评分[50]、疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[51]、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[52]、SF—36简明健康状况调查表[53]等。这些评分量表注重患者功能改善，简单易行，临床应用广泛。评分量表作为临床工作中的辅助工具，对医生们制定诊疗方案，评估病情及疗效有着重要作用并逐步成为一种发展趋势。但依然存在一定的缺陷，探究较为可靠且简单易操作的相关客观疗效评价指标进行手法的有效性评价，有利于手法的标准化进程，是目前手法治疗LDH研究中亟待解决的问题。

1.8 安全性评价

手法意外是制约手法推广和发展的瓶颈问题，手法的标准化是提高其安全性的重要途径，相关工作亟待开展。随着现代生物力学、有限元分析、在体实验技术、系统评价等技术和方法的发展，对手法安全性评价的研究也日趋成熟。文献报道的手法治疗LDH的不良反应较为常见的有骨折与脱位、神经损伤、晕厥、截瘫、椎间盘脱垂等[54-55]。若手法操作不当，还可造成筋经疲劳和机体耐手法性，影响疗效[56]。关于手法操作的不良反应及手法意外，与术者对所施手法适应证的选择有关，也与手法操作用力的方向、用力的轻重、规范性等因素有关[57]。虽然大多数的不良反应及并发症经积极对症治疗后都有不同程度的恢复，但是总结经验教训，提高手法治疗LDH的安全性还应是我们不尽追求的目标。为了降低手法不良反应的发生率，临床工作中应根据LDH的特点和分型，有针对性的选择施术手法的类型，做到“精准施治”；严格把控手法治疗的适应症和禁忌症，避免手法滥用；对手法操作的施力方向和大小进行客观定量研究，力争规范化、统一化。

2 中医手法治疗LDH的机制

LDH发病过程及机制非常复杂，既是内因和外因共同作用的结果，也包括了解剖因素和理化因素的共同参与，而且不同因素在不同阶段也可能相互影响、相互错杂。引起椎间盘突出的内因是自身的退行性改变，髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、错位、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。外因是多方面的，可以是长期反复的慢性积累性损伤，也可能承受了超负荷的外力伤害，加重或诱发了已经在退变进程中的纤维环，导致了纤维环的破裂，就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，压迫马尾神经及腰骶神经根从而罹患本病。上述病理进程发生后，患者会出现腰痛、下肢疼痛及马尾神经症状[58]。王洪伟等[59]将LDH的发病机制综述为机械压迫机制、损伤化学性刺激、自身免疫反应等。

手法治疗LDH的机制研究也一直是围绕着其发病机制展开的。手法通过促进椎间盘、髓核的回纳，减轻了突出物对脊髓和神经根的机械压迫，从而起到治疗LDH的作用。这一机制虽然一直饱受质疑，但在21世纪之前，却一直为中国学者所认同并指导临床实践。谢利民等[60]通过CT测量手法前后椎间盘的大小和形态来评价手法治疗LDH的机理，认为手法的机械力促进椎间盘的回纳是其作用机制。随着影像学技术、生物力学研究、有限元研究、在体实验等技术的进步，学者们借助先进的研究方法得出了新的结论。应用CT评价手法治疗LDH后的椎间盘形态和大小的变化是有效评价方式，具有操作性强、临床指导意义大等特点[61]。笔者应用陇中脊柱调衡手法治疗250例LDH患者，通过临床疗效观察，总结出陇中脊柱调衡手法治疗LDH的机制是：①调整脊柱后关节的紊乱，平衡内外源性的稳定；②手法操作过程中改变了突出物与神经根之间的位置，减轻了受压神经根的张力；③手法通过体位的变化改变了椎间孔的形态和大小，周围组织与神经根的粘连得到松解[62]。李义凯等[63]借助生物力学研究方法在人尸体上进行手法研究，认为手法治疗LDH的机制不是通过髓核的回纳，而是神经根与突出物之间的位置的相对移动和炎性粘连的松解。房敏等[64]研究证实，手法通过调节LDH患者的免疫应答，下调IL-1β、TNF-α等促炎因子的表达，来改善疼痛和腰椎活动。李培真等[65]认为手法可以松解神经根周围的粘连，促进水肿的吸收。

综上，手法治疗LDH的机制可以概括为：①手法通过机械力作用于腰椎，调节机体内源性和外源性失衡，纠正了“筋出槽”和“骨错缝”，使脊柱重建新的平衡，从而缓解疼痛症状和恢复脊柱的活动功能；②手法可以抑制免疫系统的炎性表达，促进炎性物质吸收，并能改善局部血液循环、加快水肿的吸收来快速缓解疼痛；③手法通过改变突出物和神经根之间的位置关系，解除压迫，松解神经根周围的粘连，并在一定程度上能促进髓核回纳来发挥疗效。

3 总结与展望

中医手法治疗LDH的优势是明显的，手法的优点在于治疗过程简单，对人体组织损伤较小，操作安全且不易引起严重并发症，大多数患者无明显痛苦和恐惧感，治疗时间短、起效快；同时，相较于手术、针刀等有创性治疗，手法容易被患者所接受，好的依从性会大大增加治疗效果。但手法治疗LDH临床及研究中仍存在一些问题：①近年来，在已报道的手法治疗LDH的临床研究中，临床疗效观察中虽大多遵循随机对照试验，但以单中心、小样本病例研究为主，诊断标准及病例纳排标准、疗效评价标准不统一，同时很多试验缺少远期随访，没有对疗效的长期评估及本病复发情况的观察，缺乏规范的临床研究；②所检索的文献中临床研究的文章较多，基础及机制研究的文章较少，需增加相关基础研究以便深入剖析手法治疗LDH的机制；③所检索的文献中临床手法治疗的方式各不相同，缺乏统一性设计，需进一步加强解剖学的研究及临床治疗术式的规范制定。基于目前研究现状，今后开展手法治疗LDH的临床及基础研究，应以高质量循证等级支撑、手法标准化、疗效作用机制研究为重点，规范临床诊疗流程，制定手法治疗操作规程，简化手法的操作流程，简化体位的变化，加强临床推广，实现手法治疗的规范化，增加社会普及力度，为更多LDH的手法适应症患者带去福音，进一步发挥中医手法在治疗LDH的贡献。