基于扶正调气法治疗肺结节的运用初探

李要远，郑红刚，程孟祺

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

依据《肺结节诊治中国专家共识 2018年版》，肺结节的定义为影像学上直径≤3 cm的局灶性、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶称为多发性；直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5～10 mm者称为小结节；根据密度可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和混杂性结节。

随着低剂量螺旋CT在临床及健康体检中的广泛应用，肺结节的检出率显著提高[2-5]，促进了肺癌死亡率的降低。鉴于种族、地域、检测方法、筛查人群等因素的差异，全球各地的肺结节检出率并没有确切的结论。既往文献报道，针对部分高危因素(如年龄>40岁)人群的筛查试验提示肺结节的检出率约为10%～20%，检出的肺结节中发生恶变的概率约为4%～10%[2,6-7]。伴随着肺结节的高检出率，对其进行合理管理成为一项颇具争议和挑战的任务。目前不同专业协会的指南和专家共识对肺结节的管理不尽相同，但基本支持对8～30 mm的结节评估手术风险及患癌概率，根据随访变化或病理检查决定手术与否；对于<8 mm的结节主要是评估患癌危险因素，定期CT监测结节的大小、密度变化等，一般不予积极治疗[8-9]。从中可以看出，西医学对肺结节的处理措施比较有限，手术几乎是唯一的治疗手段。这势必导致了肺结节手术的扩大化，一部分患者的术后病理检查结果显示为良性病变，造成了对病人身体的伤害，以及不必要的医疗资源浪费。另外，一些没有达到手术标准的患者在不断复查中忐忑等待，加重了心理负担，反倒可能会促进病情的发展。

中医学辨病与辨证相结合，针对肺结节的治疗方法和干预节点相对灵活，可以无缝衔接于治疗的各个阶段，在肺结节的临床管理中发挥着独特的优势。近年来，中国中医科学院广安门医院花宝金教授团队依据肺结节的发病特点，提出了“扶正调气”法防治肺结节的治疗理念，取得了良好的临床效果。现将其主要思想内涵做一基本梳理。

1 肺结节的中医认识

肺结节多在健康体检或住院期间的全身筛查中发现，一般无明显临床症状，个别患者表现有气短、咳嗽等非特异性症状。结合其发病隐匿、症状以气机失调为主的临床表现，肺结节与中医学中的“息积”“息贲”比较类似。如《素问·奇病论》 曰：“病胁下满气逆，二三岁不已，是为何病？病名曰息积，此不妨于食，不可灸刺，积为导引服药，药不能独治也”；《难经·五十四难》云：“肺之积，名曰息贲”。从中可以看出，肺结节发病的核心病理机制是肺气宣发肃降功能的失调，从而导致以气逆为主的一系列病理改变。正常生理条件下，肺主气，《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本”。肺气宣发将脾脏所转输的津液和水谷精微向外布散到全身，外达于皮毛，并且宣发卫气排出汗液，通过气化排出浊气；肺气肃降吸入清气，并将清气和脾转输至肺的水谷精微向下布散。肺气的一升一降，维持肺脏的正常生理功能，同时有利于清除发生异变的不正常细胞。气能行津，气能行血，肺主治节，肺脏气机的宣降通达，有利于津液、血液的正常输布。受制于外界环境污染、慢性肺疾病、情绪异常等因素影响，一旦肺气宣发肃降机能失调，就会导致气滞、痰凝、血瘀等病理因素在肺脏的积聚，继而形成“痰瘀窠囊”之肺结节[10]。如《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》所描述：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰……为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块”[11]，痰浊、瘀血的阻塞，会进一步导致气机的失调，二者互为因果，进一步加重淤积状态，促进肿块的发展，甚至刺激正常细胞的突变形成早期肺癌。

气、血、津液的充盛是维持机体正常生理功能的物质基础，若正气亏虚则无力推动气血津液的正常运行和代谢，势必导致气不能行，痰不能散，瘀不能化，从而促进肺结节的病理因素形成。如《医宗必读》所云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞”[12]；《治法机要》亦云：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。并且正气充足，免疫系统的功能强盛，可以快速识别肺结节中癌变的单个细胞，并及时将其清除，防止恶性肿瘤的发生[13-14]。由此可见，正气亏虚是肺结节形成的根本因素。

综上所述，无论良性病变或恶性改变，肺结节的形成离不开正气亏虚及气、痰、瘀等病理因素的相互影响，其中后者以气机失调主导。因此在肺结节的防治中，“扶正调气”法可以作为基本治疗大法，临床疗效肯定。

2 “扶正调气”法概述

一切疾病的发生，无论轻重缓急，皆是正邪斗争中邪气战胜正气的结果。邪气过于亢盛是一方原因，然正气不足以抗邪才是多数疾病的发病基础，正如《素问·评热病论》所云：“邪之所凑，其气必虚”。故扶正培本强壮机体素质是防治疾病的基础，尤其是慢性病，诸如良恶性肺结节，正如《素问·刺法论》所云：“正气存内，邪不可干”。中医学一般将扶正分为益气、养血、滋阴、温阳，再细分为补益五脏六腑、四肢百骸之气血阴阳。然总体来讲，扶正培本是以增强机体精气血津液等形质基础为主要落脚点的，即使是益气温阳，也可以通过“气生血”“阳生阴长”来达到化生阴血津液充养形体的目的。

气机是人体之气的正常运行机制，包括脏腑经络精气血津液的功能活动。人体气机活动的基本形式主要为“升降出入”，升降出入的有序运动是脏腑物质能量相互转化的根基，是维持正常生命活动及人体内外阴阳平衡的基础，如《素问·六微旨大论》所云:“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有，出入废，则神机化灭；升降息，则气立弧危”。若气机的升降出入失常，则可出现气逆、气郁、气滞、气陷、气闭，甚至气脱。因此，调理“气机升降出入”是调理气机的核心和落脚点。通过一升一降，一出一入，维持机体基本的生理功能，“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”《素问·阴阳应象大论》，“结者散之”“散者收之”《素问·至真要大论》，达到《素问·阴阳应象大论》所述的生理状态，“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。

根据“扶正”具有增强物质基础的属性，可以将扶正培本归属为阴阳理论中“阴”的范畴。“调理气机”升降出入可以激发机体功能动力，具有兴奋的、功能性的属性，可以将其归属于阴阳理论中“阳”的范畴。“扶正培本”与“调理气机”是治疗学概念上的“阴”与“阳”，“扶正调气学说”是对传统阴阳理论在治疗学的一个学术创新点。通过扶正培本强壮人体脏腑、四肢百骸等器质性组织结构，为调理气机激发生理功能准备充分的物质基础，此乃“阳根于阴，阴为阳用”“从阴求阳”；调理气机升降，使补益之品不壅滞、不闭塞，畅通调达，将补益所得之物质基础通过“气化”合理地转化为机体所需之能量，以维持机体的生理功能。生理功能旺盛又可以进一步提高物质储备的能力，此乃“阴根于阳，阳为阴用”“从阳求阴”。“扶正”“调气”两大治则，一阴一阳，二者互根互用，相得益彰，协同作用，维护机体生命健康，也是防病治病的关键之所在。

3 扶正调气法在肺结节治疗中的具体运用

肺结节的发生是正气亏虚与肺气宣降失调的结果，因此扶正调气之法是治疗肺结节的不二法则。具体运用中需要结合病人身体素质特点和四诊信息的差异，有所侧重，个体化治疗。

3.1 益气养阴是扶正的主要方向

肺结节临床症状不显著，个别患者可表现出乏力、气短、干咳等气阴两虚的症状，部分发生恶变的肺结节患者亦多表现出气阴两虚的证候[15-16]。即使没有明显症状，依据肺“主气”“喜润恶燥”的生理特点，肺结节的扶正当以益气养阴为主要方向。

脾胃为“后天之本”以“灌四傍”，又“肺金”为“脾土”之子，固有“肺为主气之枢，脾为生气之源”的说法。并且脾主运化水湿，脾气亏虚失其健运，水液不化，聚湿生痰凝结成块，即所谓“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。因此临床实际应用中补益肺气当以肺脾双调为法，以体现“虚则补其母”“培土生金”之意，方药常用六君子汤合大剂量黄芪、生脉饮合补中益气汤等加减。肺为娇脏，故补肺不宜温燥，在补益肺脾之气时需佐用养肺阴之品，如南北沙参、百合、麦冬、芦根等。又肺主呼吸之气，肾主纳气，“肺为气之主，肾为气之根”。在临床中根据患者的整体素质或临床症状，一般年老者或有肺系宿疾的患者多有此表现，可以肺肾双补，以体现“金水相生”之法，方药常在补益肺脾的基础上合并都气丸、杜仲、牛膝、补骨脂等补肾之品。

虽然强调益气养阴在治疗肺结节中的重要作用，但也不可完全忽视温阳化饮的治法。比如，一部分年轻女性肺结节患者可以表现出怕冷、手足不温、时咳稀白痰等症状，这是典型的肺肾阳虚无以温化，导致寒痰凝结成块的表现。此类患者相对较少，临床实践中需要仔细辨证，论治当以温阳化饮为法，方药多以阳和汤、当归四逆汤合苓甘五味姜辛汤等加减。

3.2 调理气机为祛邪的主要途径

肺结节的发生、发展与肺脏乃至全身气机失调关系密切，并由此引发了痰浊、瘀血等病理因素在肺脏的聚积。治疗肺结节时当以调理气机作为祛除病邪的主要途径，如《素问·奇病论》 所云：“息积……不可灸刺，积为导引服药，药不能独治也”，其中“导引”即是调气的一种形式。

调理肺脏气机主要是通过对不同药物之间升降、宣敛、畅达之性的合理配伍、综合协调，以恢复肺脏宣发肃降功能。常用方药有半夏厚朴汤、四七汤等方剂加减，也经常使用一些对药，如苏梗、荷梗、桔梗,前胡、桔梗、枳壳,桔梗、杏仁,桂枝、白芍等。这些方剂和药物组合在临床应用中，有升有降、有散有敛，能够很好地协助维持肺气宣降功能，广泛应用于包括肺结节在内的各类肺系疾病中。除了单独调理肺气的升降出入，调和脾胃气机升降及疏肝理气之法也需要重视。脾胃居于中焦，一升一降，是人体气机上下运行的枢纽，其升降协调有助于肺气宣发肃降功能的正常运转，反之亦然。并且脾胃功能失常，湿浊内生积聚成痰，继而痰、气、瘀互结成块。临床中常见一些肺结节病人伴随有脾胃慢性疾病，对于这类患者需要注意调畅中焦气机，常用旋覆代赭汤、泻心汤系列、小柴胡汤等加减。一些经常生气或者前期遭受过严重情感伤害的患者，导致肝气郁滞的状态，全身症状主要有时叹息、烦躁或焦虑、情绪易激动等，影像学可以显示双肺多发结节，往往一次手术都不能全部切除。肝升肺降，二者升降协调，对气血的调和起着重要的调节作用，故有“一气周流，龙虎回环”之谓。如果肝木“左升太过”，易导致肺金“右降不及”、肺气宣降失调，即所谓“木旺侮金”。针对此类型患者当以调理肝气为主，辅以调肺气，临床常用柴胡疏肝散、逍遥散等方加减，平时也可以服用玫瑰花、月季花、薄荷、合欢花等花茶以调畅肝气。

“肺为水之上源”，肺气失其宣降必然导致津液的壅滞凝结成痰；痰气交阻于肺影响血脉运行，进一步发展为气、痰、瘀交织错综，积聚成块。三者之间，互为因果，有时难以区分孰为因孰为果，但调理气机往往是破解这种交织状态的有效途径。肺气宣降则津液外散于皮肤，内润于脏腑，下行于膀胱，无以凝聚成痰，所以说“治痰先治气”；气能行血，肺气畅达则血行无瘀。因此，治疗肺结节化痰散瘀之法当以调气为先，化痰、活血之法需合并应用调气之品。

4 总结

无论是良性，或是已经发生恶变的肺结节，其形成的根本病机是正虚和气、痰、瘀等病理因素的相互作用，其中后者以气机失调主导。因此，“扶正调气”法可以作为治疗肺结节的根本治疗原则。其中，益气养阴为主的扶正培本之法充养了肺脏，为其主气、行水、朝百脉的生理功能提供了源源不断的物质基础，使机体保持正常而高效的运行效态，减少痰浊、瘀血的生成，并可以敏锐地检测到发生异变的不正常细胞，将其清除，减少恶变几率。调气为主，辅助化痰散结、活血化瘀的祛邪之法，共同消除肺结节形成和发展的病理因素，有利于消除或控制肺结节，同时肺气宣降畅达可以使扶正“补而不滞”“滋而不腻”，更好地发挥补益作用。