经侧裂下Rolandic点-岛叶入路小骨窗开颅术治疗基底节区后部高血压脑出血临床研究

童勇 于峰

·临床研究·

经侧裂下Rolandic点-岛叶入路小骨窗开颅术治疗基底节区后部高血压脑出血临床研究

童勇*于峰2

（1通许第一医院神经外科，河南 开封 475400；2开封市中心医院骨科，河南 开封 475400）

分析经侧裂下Rolandic点-岛叶入路（以下简称“侧裂入路”）小骨窗开颅术对基底节区后部高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）患者的影响。回顾性分析2017年1月～2020年2月我院收治的79例基底节区后部HICH患者的临床资料，依照手术方案不同分为对照组（n=38）和观察组（n=41）。对照组接受颞叶皮层入路治疗，观察组接受侧裂入路治疗。比较两组的围术期指标、神经因子水平和预后效果。与对照组对比，观察组再出血发生率较低，术后24 h血肿清除率较高，术后48h脑水肿增加率较低，术后1周格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）评分较高（P＜0.05），而两组失血量、去额颞顶大骨瓣减压率对比无明显差异（P＞0.05）；术后2周，两组神经因子水平均降低，且观察组血清胶质纤维酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein，GFAP）、S-100β蛋白（S-100β protein，S-100β）、神经元特异性烯醇化酶（Neuron specific enolase，NSE）水平均较对照组低（P＜0.05）；术后6个月，观察组格拉斯哥预后（Glasgow outcome scale，GOS）评分高于对照组（P＜0.05）。经侧裂入路小骨窗开颅术治疗基底节区后部HICH患者，能有效优化手术类指标，提高血肿清除率，改善神经因子水平，促进预后。

侧裂下Rolandic点-岛叶入路；小骨窗开颅术；颞叶皮层入路；神经因子；血肿清除率

近年，有对照研究指出，经侧裂入路可有效清除高血压性基底节区后部脑出血患者血肿，减少并发症，为治疗的有效术式[3]。基于此，本研究通过回顾性分析探讨了经侧裂入路小骨窗开颅术对基底节区后部HICH的治疗效果。

脑出血为常见出血类型，数据报道，我国发病率约为60～80/10万，脑出血急性期病死率约为30%～40%，临床70%以上的高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）发生在基底节区[1]。手术为临床治疗的主要手段之一，且随着微创技术、神经内镜技术发展，小骨窗血肿清除术取得确切的治疗效果，并得到临床推广，其相较于传统开颅手术，血肿清除效果更佳，彻底性、准确性更高，且创伤小，但手术入路较多，如侧裂下Rolandic点-岛叶入路（以下简称“侧裂入路”）、颞叶皮层入路等，同时不同入路间效果不同。经颞叶皮层入路小骨窗开颅术属于微创经典术式，临床应用广泛，也被国内外诸多高血压性脑出血诊疗指南作为推荐入路[2]。其在颞叶后部皮处作切口，路径较短，血肿清除效果确切，但其易损伤颞叶后部及深面功能区结构，增加并发症发生风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月～2020年2月我院收治的79例基底节区后部HICH患者的临床资料，依照手术方案不同分为对照组（n=38）和观察组（n=41）。

其中对照组患者男20例，女18例；年龄48～87岁，平均67.49±9.13岁；血肿量30～60 mL，平均45.68±7.11 mL；格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）评分：6～8分10例、9～12分17例、＞12分11例；出血部位：25例左侧、13例右侧。观察组患者男24例，女17例；年龄48～87岁，平均69.04±8.56岁；血肿量30～60 mL，平均47.11±6.38 mL；GCS评分：6～8分12例、9～12分16例、＞12分13例；出血部位：24例左侧、17例右侧。

两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：经头颅CT检查确诊；均为单侧基底节区后部血肿；临床资料完整；凝血功能正常；均具有高血压病史。排除标准：创伤性脑出血者；术前双侧瞳孔散大者；动脉瘤、脑血管畸形出血者；其他血液系统疾病者；生命体征紊乱者；手术禁忌证者。

1.2 方法

两组术前均进行血压、血糖控制，并完善术前准备、各项基础检查。

对照组患者接受经颞叶皮层入路小骨窗开颅术治疗。于颞上或中回后处，切开大脑皮质，约1.5～2.0 cm，借助显微镜，对血肿实施清除，生理盐水冲洗，确认是否出血，有则电凝止血，然后使用明胶海绵覆盖血肿腔，置入引流管，关颅。

观察组患者接受经侧裂入路小骨窗开颅术治疗。根据Rhoton，经外侧裂前点、下Rolandic点定位并标记体表；经颞部耳前斜向后上方，作6～8cm切口，呈直行，行小骨窗开颅手术；入颅，剪开硬脑膜，借助显微镜，打开外侧裂，解剖下Rolandic点，促使岛叶中后方显露，电凝止血岛叶无血管区，穿刺血肿腔，若出现陈旧血，在其溢出后，使用穿刺针拔除，作0.5～1.0 cm切口，向下分离，入血肿腔。然后借助显微镜缓慢清除血肿，逐步降低颅内压，过程中使用冷生理盐水冲洗血肿腔；在尽量保护脑正常组织下，低电流电凝止血残腔出血点，切忌强行清除深部少量残留血肿；血肿清除完成后，止血，缝合硬脑膜，无需留置硬脑膜外引流管；若血肿进入脑室，在清除患者血肿后可留置1根脑室内引流管，术后3～5 d拔除。两组术后均接受相同的护理及干预。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标

记录围术期的失血量、去额颞顶大骨瓣减压率、再出血发生率、术后24 h血肿清除率（＞90%、≤90%）、术后48h脑水肿增加率、术后1周GCS评分。其中GCS评分3～15分，得分与颅脑损伤昏迷程度呈负相关。

1.3.2 神经因子水平

分别于术前、术后2周抽取患者5 mL空腹静脉血，3500 rpm离心10 min后分离血清，低温保存，使用放射免疫法测定血清神经元特异性烯醇化酶（Neuron specific enolase，NSE）、S-100β蛋白（S-100β protein，S-100β）、胶质纤维酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein，GFAP）水平。

1.3.3 预后效果

用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分评估术后6个月2组预后效果，该评分1～5分，得分越高表示预后越好，其中恢复良好为Ⅰ级，中度残疾为Ⅱ级，重度残疾为Ⅲ级，植物生存为Ⅳ级，死亡为Ⅴ级。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 围术期指标

与对照组对比，观察组再出血发生率较低，术后24h血肿清除率较高，术后48h脑水肿增加率较低，术后1周GCS评分较高（P＜0.05），而两组失血量、去额颞顶大骨瓣减压率对比无显著差异（P＞0.05），见表1。

2.2 神经因子水平

术后2周，两组神经因子水平均降低，且观察组血清NSE、S-100β、GFAP水平均较对照组低（P＜0.05），见表2。

表1 两组围术期指标对比

围术期指标对照组观察组χ2/tP 例3841 再出血发生率6（15.79）0（0.00）4.9370.026 术后24 h血肿清除率＞90%28（73.68）39（95.12）7.0360.008 ≤90%10（26.32）2（4.88） 术后48 h脑水肿增加率（%）9.78±0.509.10±0.426.562＜0.001 术后1周GCS评分（分）10.75±0.4912.03±0.5411.004＜0.001 失血量（mL）348.79±48.25331.67±40.221.7180.090 去额颞顶大骨瓣减压率8（21.05）7（17.07）0.2030.652

表2 两组神经因子水平对比(±SD)

2.3 GOS评分

术后6个月，观察组GOS评分分级为Ⅰ级15例、Ⅱ级16例、Ⅲ级8例、Ⅳ级2例、Ⅴ级0例；对照组为Ⅰ级6例、Ⅱ级9例、Ⅲ级17例、Ⅳ级3例、Ⅴ级3例。观察组GOS评分明显高于对照组（=3.071，P＜0.05）。

3 讨论

本研究结果显示，观察组再出血、术后48h脑水肿增加发生率较对照组低，术后24h血肿清除率、术后1周GCS评分较对照组高（P＜0.05）。相较于对照组术式，观察组术式具有以下优势[4,5]：经脑部自然解剖间隙进入，并将宽大侧裂前点作为解剖点，更符合微创外科理念，且可经最短切开路径直接进入血肿腔，并借助显微镜精准清除血肿，同时进行止血、外侧裂脑血管分离等操作，能有效降低脑血管损伤风险，减少并发症；该入路为岛叶长回，浅表血管较少，分离难度较低，且可直达岛叶，可避免岛叶皮质损伤；该入路下有助于暴露、控制出血点，避免非责任动脉、主动脉干损伤，从而可减少再出血；可塑性强，通过调整显微镜投照角度，能充分显露血肿，有助于术者根据血肿质地、形态等迅速确定手术方案，提高血肿清除率、出血点控制效果。因此，经侧裂入路小骨窗开颅术治疗基底节区后部HICH患者，能有效优化手术类指标，提高血肿清除率。

脑实质出血后可引起神经元损伤，而神经元损伤可导致神经功能缺损，促进相关神经损伤因子表达[6-9]。本研究发现，观察组术后2周血清NSE、S-100β、GFAP较对照组低，且术后6个月GOS评分优于对照组，可见，经侧裂入路小骨窗开颅术治疗基底节区后部HICH患者，不仅能改善神经因子水平，还能提高预后效果。

综上，经侧裂入路小骨窗开颅术治疗基底节区后部HICH患者，能有效优化手术类指标，提高血肿清除率，改善神经因子水平，促进预后。

1 杨成义,何雨,王容杰,等.基底节区高血压脑出血患者术后生活质量与临床指标的影响因素分析[J].实用医院临床杂志,2019,16(3):203-206.

2 谢乐,刘锦平,温磊,等.经侧裂下Rolandic点-岛叶入路手术治疗基底节区后部高血压性脑出血的疗效分析[J].神经损伤与功能重建,2020,15(11):654-657.

3 崔永华,夏咏本,朱晓文,等.小骨窗开颅经侧裂下Rolandic点-岛叶入路与颞叶皮层入路治疗高血压性基底节区后部脑出血的对照研究[J].重庆医学,2019,48(5):792-795.

4 卢峰,谷军,戴备强,等.经不同手术入路小骨窗开颅术治疗基底节区后部高血压脑出血的临床效果[J].中国医师杂志,2020,22(6):938-940.

5 王珏基,袁坚列,周格知.水分离技术在经侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压出血中的应用[J].中华神经外科杂志,2018,34(2):184-185.

6 汤汉心,林喜容,陈锦镜.经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血的临床效果及其对神经因子的影响[J].临床外科杂志,2019,27(10):892-894.

7 邱治春,王恩任.早期高压氧治疗对中重型颅脑损伤患者临床预后及血清NSE,S100B的影响[J].临床外科杂志,2018,26(07):504-506.

8 郭涛,卢义明.愈痫灵颗粒联合"痫三针"对癫痫患儿脑电图及血清NSE、S100β水平的影响[J].现代中西医结合杂志,2017,26(32):3600-3602.

9 张军建,张矿召,武振江.血清MBP GFAP水平与新生儿缺氧缺血性脑病脑损伤程度的关系研究[J].中国实用神经疾病杂志,2020,23(22):1986-1991.

（2021-11-2）

童勇，男，主治医师，主要从事神经外科高血压，脑出血工作，Email：caojin553322@163.com。