精准医学理论在我国全科医师培养中的作用研究

张瑞英 王敬章 林 鲜 杜静芳 王颖颖 范志芳

1.河北工程大学附属医院老年病科，河北邯郸 056002；2.河北工程大学医学院，河北邯郸 056002

近年来，国内外医疗达成共识，全科医师队伍关乎国民健康大计。我国人口老龄化日趋严峻，多类老年病发病率上升，对全科医师的需求更迫切[1-3]。本文参照精准医学的新理论、新技术和新方法，分析其对全科医师培养的指导意义，探讨在全科医师培养培训、继续教育及实际医疗中，不断融入精准医学观念，以期改进全科医师的临床思维、增强全科医师对基层医疗岗位的职业胜任能力。

1 精准医学与全科医疗相融合的时代背景和紧迫性

为适应新型医疗改革、落实分级诊疗制度，我国全科医师培养正快速、高效发展。然而，我国全科医疗起步较晚，全科医师培养仍面临诸多困难，如人员数量缺口大、培养体系不完善、工作待遇不高、基层医疗资源欠缺等[4-6]。近几年来，许多国家提出各自的精准医学计划，中国不断推动精准医学，预计2030 年将投入600 亿元[7]。精准医学对老年病、高发病、共患病的综合防治具有很高指导意义，非常值得在全科医师培养中认真借鉴。

2 精准医学观念对全科医师知识体系和临床能力培养的指导价值

全科医师培养涉及常规临床、基本诊治、医患沟通、教育学习等，但仍无法完全满足社会医疗需求，尤其应加强创新思维[8-10]。卫生政策、患者信任度、岗位吸引力、职业认同感等因素的差异，也影响全科医疗短期内得到本质提升[11-12]。不过，精准医学的创新发展对提升全科医师培养水平具有重要作用。

2.1 增强全科医师对疾病遗传学基础和分子机制的理解

精准医学关注患者基因差异、特殊致病因子、生物信息、临床大数据等，是深层次发掘分子病因并开展精确治疗的医学手段。然而，全科医师多来自基层医疗机构，知识水平较低，对疾病认知常局限于传统对症治疗，与精准医学不相适应。应在全科医师转岗、培训中，引入最新的精准药物研究、开发、生产和治疗的医学知识，增强全科医师对分子病因的理解，充分阐述精准医学“针对特定致病分子进行靶向治疗”的医疗方向，为全科医师更加准确、高效开展社区和基层医疗服务奠定新的理论基础。

2.2 增强全科医师对精准治疗案例的学习和理解

为促进全科医师掌握精准分子治疗，可引入精准医学相关的教学案例，促使其在临床工作中运用精准医学思维认识复杂疾病。例如，肽基脯氨酸顺反异构酶（peptidyl-prolyl cis-trans isomerase，Pin1）调控的信号通路与多种衰老性疾病相关。Pin1 降低的患者易患阿尔茨海默病、原发性高血压等，而Pin1 升高的患者易患癌症、非酒精性脂肪肝等，且与心血管疾病也有一定联系[13-18]。这一案例预示Pin1 对防治多种老年病的临床应用价值，也从侧面解释一些疾病如阿尔茨海默病与癌症发病率之间的显著对立性[18]。加强此类分子机制的介绍，可促进全科医师精准医学思维的形成和实践。

2.3 增强全科医师对疾病共性分子机制的认识

精准医学形势下，全科医师应对老年人所患的两种或几种疾病（共病）有更准确的认识。我国老年人易患的共病有心血管病、糖尿病、癌症、神经系统病等，尽管它们机制复杂且症状不同，但精准医学逐渐揭示它们共同的分子基础。例如，动物实验和人体研究发现，某类分子异常可能同时导致糖尿病、冠心病、癌症等[13-15,19-20]。全科医师在理解疾病共同分子机制的前提下，可更准确认识共病的发生、发展，甚至预测患者高危疾病的发生，并指导患者做好早期检查和预防，从而降低复杂疾病的发生率和危害。不断探索衰老性疾病的共同分子机制，为早期预防、早期诊断和精准治疗提供必要分子证据。

2.4 增强全科医师的共同病因疾病综合防治意识

掌握一定的疾病共同分子机制，全科医师在临床工作中才能利用精准医学思维解决实际问题。对于某分子病因所致的几种疾病，可尝试针对该分子的精准治疗，逐步达到“治疗一种分子，改善一组疾病”的临床效果，避免传统医疗“头痛医头，脚痛医脚”的弊端。由于潜在的致病分子种类众多，针对某一分子的精准治疗也非万能疗法，有望改善这些疾病的某一类亚型。未来精准医学的发展目标将使“针对特定分子的精确疗法”逐步辅助或替代“传统的器官层面对症疗法”，这一点亟须在全科医师培养阶段进行明确的阐释。

2.5 鼓励全科医师开展个体化精准用药的探索

全科医疗和精准医学具有共同临床目标，其重点是逐步开展个体化精准防治。受限于医疗条件和技术缺陷，传统医学无法顾及患者个体基因差异对药物疗效的影响，而精准医学的主要目的之一是在充分鉴定患者个体基因差异的基础上，开展针对性的个体差别化用药，从而既保证疗效又降低副作用。例如，近来对氯吡格雷代谢相关基因的研究，有望促进冠心病的精准防治。将冠心病患者按照基因差异分为快代谢型、中间代谢型和慢代谢型，再分别应用高剂量、中间剂量和低剂量的氯吡格雷，以探索临床治疗的最佳药物剂量，达到确切疗效并降低对心血管的副作用[21-22]。基于患者的个体差异进行差别化的精准用药，值得全科医师借鉴并运用到临床治疗，使广大基层患者获得切实的临床益处。

2.6 提升全科医师适应精准医学发展的临床科研能力

老年病共性机制研究是应对人口老龄化、防治多病共存、解决看病难、节约医疗成本的迫切需求。全科医师在临床执业中，时刻面对众多普通患者，掌握大量病情特征和病理资料，如能细致观察、深入分析分子病因，可为精准医学提供新的研究切入点。为使全科医师胜任推动精准医学的临床需求，必须努力培养和提高全科医师临床科学研究素质，促进全科医师具备适应精准医学科研工作的基础知识、临床思维、精准诊疗能力及相应的技术方法。从这一点上讲，全科医师、全科医疗将成为未来精准医学快速良性发展的必要临床基石和力量源泉。

2.7 开拓全科医师培养的精准医学新方向

传统医学思维有时会限制全科医师对某些疾病的认识和理解。以儿童自闭症为例，其是困扰医学界多年的难题，传统上多认为该病属于心理问题或行为缺陷，但近来利用分子生物学技术发现多个与自闭症有关的基因区段，这些基因的异常影响神经组织功能，可引起自闭症和其他相关精神疾病[23-25]，这些发现为利用精准医学治疗精神疾病提供了新的临床思路。尽管对于基层医疗机构，临床设施条件仍有限，但全科医师需要不断解放思想，开拓思维，努力发现临床病症的特殊性和兴趣点，突破传统医学思维束缚，为促进精准医学的新发展而奋斗。

2.8 全科医师应肩负起推动精准医学与全科医疗协同发展的重任

全科医师是人民健康的守护神，更是协调全科医疗和精准医学有机统一、协同发展的中坚力量。当前形势下，衰老疾病对我国医疗行业的巨大压力愈发凸显，这些病症复杂多变、难以彻底治愈，且预后较差，因此早期精准防治策略显得尤为重要。新时代全科医师应紧随精准医学发展，完善自身临床诊疗能力，掌握前沿的精准医学技术、方法、手段，担当起多种老年病、慢性病的“未病先治”“多病同治”“靶向治疗”临床人才基础，推动疾病早期、快速、精准的预防和治疗。全科医师还需在大量人群中筛选适合精准治疗的患者，为精准医疗提供典型的新病种、发展的新方向，在构建“全科医疗+精准医疗”的卫生服务体系中起到至关重要的积极作用。

3 小结

全科医疗和精准医学均处于蓬勃发展阶段，它们之间是相互关联、相辅相成、不可分割的，两者之间的协同发展必须依靠技能素质过硬的全科医师队伍。精准医学思维将是全科医师必须具备的现代临床素质，也是未来一段时期内全科医师培养的重要任务。通过掌握必要的精准医学知识，可以弥补全科医师专业知识的欠缺，提高全科医疗的临床应对能力，加快合理、完善、专业化全科医师队伍的建设，保障精准医学和全科医疗协调推进，造福广大患者群体。