超声引导下竖脊肌平面阻滞技术的临床应用及研究进展

唐泽萍

（北海市第二人民医院，广西 北海 536000）

0 引言

竖脊肌平面（erector spinae plane, ESP）阻滞是近年提出的一种新型的筋膜间阻滞，最初应用于慢性胸神经性疼痛及急性术后疼痛。国内外都有ESP阻滞适用心胸外科、腹部开腹手术、腹腔镜手术以及用于治疗慢性疼痛、带状疱疹后神经痛等的文献报道。本文对超声引导下ESP阻滞的应用解剖学基础、作用机制、具体操作方法、临床应用、与不同区域阻滞方法比较以及围术期不良反应进行文献总结，为之后的临床研究和应用提供一定的参考。

1 ESP阻滞应用的解剖学基础

竖脊肌是背深肌群中最粗大、最长的肌，该肌群位于脊柱棘突两侧，上后锯肌、下后锯肌、斜方肌、背阔肌和脊柱区深筋膜的深面，起自骶骨、髂骨和腰背筋膜，肌群向上分布，分别止于肋骨、椎骨和颞骨乳突等。根据肌纤维的位置和起止，由外向内分为髂肋肌、最长肌、棘肌三部分肌束[2]。自上而下外侧的髂肋肌分为颈髂肋肌、胸髂肋肌、腰髂肋肌；中间的最长肌分为头最长肌、颈最长肌、胸最长肌；内侧的棘肌分为头棘肌、颈棘肌、胸棘肌[3]。脊神经在椎间孔处分出前支、后支、脊膜支和交通支，其中脊神经后支呈节段性支配竖脊肌[4,5]，脊神经前支向外侧行走成为肋间神经[6]。肋间神经皮支分为两类，外侧皮支和前皮支。外侧皮支在肋骨角前方发出，斜穿过前锯肌后又分发出前、后两支，支配外侧胸壁皮肤和肩胛区皮肤；前皮支在近胸骨侧缘处发出，支配前胸壁的皮肤以及胸膜壁层的内侧份。

2 ESP阻滞的作用机制

目前，ESP阻滞的具体作用机制目前尚不完全清楚。国外有报道，通过人体解剖学研究以及对尸体进行计算机断层扫描成像，并根据临床病例进行调查研究，结果表明将局部麻醉药注入竖脊肌深部，局麻药会在筋膜间隙广泛扩散，同时通过肋横突孔扩散到椎旁间隙[7]，局麻药对脊神经后支的有效阻滞可能是其主要作用机制。Forero等[1]在新鲜尸体的解剖实验和放射学研究表明，其可能的作用部位是在胸神经的后支和前支。而研究团队随后的临床经验表明，在ESP阻滞中注射的最佳平面是在竖脊肌深面而不是在其浅面上，因为这将使局部局麻药离后支和前支更近。因此，此后的临床研究多数采用的都是此方法，这样可以使局麻药扩散得更好，可以取得更广泛的阻滞平面。Chin等[8]也提出将局麻药注射在竖脊肌深面、横突表面，对胸腹脊神经后支及前支的阻断，可能是ESP阻滞作用机制之一。在T7水平行竖脊肌平面阻滞时，观察到局麻药可向尾端扩散至L2~L3椎体水平，表明ESP阻滞适用于腹部手术的围术期镇痛。研究表明，行ESP阻滞时局麻药能通过筋膜间隙及肋横突孔渗入椎旁间隙，阻滞交感神经纤维，对内脏痛也有一定的阻滞效果[9]。

3 超声引导下ESP阻滞操作方法

在麻醉诱导前进行超声引导下ESP阻滞操作，患者取侧卧位[1]或者俯卧位[10]，根据手术切口位置确定需要阻滞的节段并作好标记，常规消毒铺巾，用一次性无菌保护套覆盖探头，视具体情况可使用高频线性列探头或低频凸阵探头，将超声探头根据手术部位纵向放置于棘突，缓慢向外侧滑动约2~3cm扫描到横突后采用长轴平面内穿刺法或短轴平面外穿刺法进针，将局麻药注射到竖脊肌深面，可见筋膜间隙扩大，竖脊肌上抬，30min后测定感觉阻滞平面。有研究机构成功报道了16个ESP阻滞病例[10]，通常可用0.25%~0.5%的布比卡因及罗哌卡因20~40mL行ESP阻滞[11-13]。有文献报道[11]，可在竖脊肌深面放置导管持续注入局麻药实施连续ESP阻滞，可以延长镇痛时间及用于术后镇痛。

4 ESP阻滞的临床应用

超声引导下ESP阻滞被广泛应用于临床，例如手术患者的麻醉以及术后多模式镇痛，取得了较好的效果。国内外都有文献报道 ESP阻滞适用于开放式后外侧开胸术[14]、乳腺癌改良根治性乳房切除术[15]及孕妇乳腺癌全乳房切除术[16]、股骨颈骨折半髋置换术[17]、腰椎手术[18]、腹部开腹手术[19]、腹腔镜胆囊切除术术后镇痛[20]和胆总管囊肿切除术中的术后镇痛[21]，也有用于治疗慢性癌症疼痛[18]、慢性淋巴细胞性白血病患者带状疱疹后神经痛[22]、腰椎手术失败综合征腰痛[23]甚至用于心内直视手术[24]等的文献报道。ESP阻滞可以联合其他麻醉方法和镇痛方式方法，通过多模式、多途径的手段减轻围术期应激反应，有效缓解术后疼痛，优化围术期的疼痛管理。

4.1 ESP阻滞在胸部手术中的应用

Forero等[1]首次报道了ESP阻滞成功应用于2例严重慢性胸神经性疼痛，表明ESP阻滞中，局麻药可以通过筋膜间的扩散产生广泛的阻滞效果，对胸痛有良好的阻滞作用。Chin等[25]报道了一例ESP阻滞在开胸术后的应用。该患者为原发性肺癌患者，在右肺下叶切除术后使用连续硬膜外镇痛，但患者仍感觉术区剧烈疼痛，不能忍受，只有在静脉注射双氢吗啡酮后疼痛才能缓解。为了解决这一问题，随后采用连续单侧 ESP（T5节段）阻滞，镇痛效果良好，疼痛评分显著降低，减少了静脉注射双氢吗啡酮的用量和次数。虽然椎旁阻滞是适用于乳腺癌手术的有效的区域阻滞手段，但椎旁阻滞有潜在的引发气胸的风险。国外有报道说ESP阻滞为乳腺癌根治术提供了良好的麻醉[26]。根据Finneran等[27]的文献报道，在3例乳腺癌根治术中，行不同节段的单侧单次ESP阻滞，使用0.5%罗哌卡因15mL，阻滞平面因为穿刺节段不同而有所差别，但3例患者均无术后呕吐等不良反应，在术后9~12h 开始出现疼痛。

4.2 ESP阻滞在腹部手术中的应用

Chin等[8]报道了4例ESP阻滞在腹腔镜疝修补术中的应用。4例患者均在T7水平以0.5%罗哌卡因共20~30mL行ESP阻滞，测得阻滞平面为上胸段至 L2或 L3，术后补救性镇痛药用量明显减少，跟切口浸润阻滞相对比，阻滞持续时间更长，跟腹横肌平面阻滞相比，阻滞范围更广。国外有报道ESP阻滞应用于胃减容术术后镇痛[9]。患者均行在T7水平双侧ESP阻滞，术后评估NRS评分显著降低，阿片类药物的使用量也大大减少，患者术后呼吸抑制风险也大大降低。研究表明：ESP阻滞作为一种新型的筋膜间阻滞技术，不但可以阻滞体表疼痛还可以阻滞内脏痛，可安全有效的应用于腹部手术。

4.3 ESP阻滞在骨科中的应用

Tulgar等[28]报告了1例ESP阻滞应用于全麻下全髋关节置换术术后镇痛的病例。该患者在手术结束后行 L4水平ESP阻滞，术后并且不需要额外增加镇痛药物，表明ESP阻滞的镇痛效果跟椎管内阻滞镇痛相似，但ESP阻滞的作用机制有待进一步的研究。Ueshima等[29]报告了两例ESP阻滞在胸椎脊髓肿瘤切除术中的应用。在全麻诱导前以0.375%左旋布比卡因实施T5水平的双侧单次ESP阻滞，用药量为一侧20mL，共40mL，术中血流动力学平稳，镇静药镇痛药使用总量减少，术后恢复情况良好，不需要额外追加补救性镇痛药。

4.4 ESP阻滞在泌尿外科的应用

Restrepo-Garces 等[30]报告了一例55岁的男性患者，术前诊断膀胱癌术后复发，拟进行根治性膀胱前列腺切除术及输尿管膀胱重建术，术前经过充分沟通后患者同意进行双侧持续ESP阻滞。笔者选择的是全麻诱导前行T8节段 ESP阻滞，双侧分别给予 0.25%布比卡因各10mL并置管妥固，术中用速率可调节的弹性体泵持续泵注 0.1%布比卡因，输注速度设置为6mL/h，术中生命征平稳。术毕后最初的72小时内，继续以6mL/ h的输注速度注入0.1%布比卡因，进行痛觉评估后测得阻滞平面范围约从T5到L2。动态NRS疼痛评分为3分，静息NRS疼痛评分1~2分，提示取得了良好的阻滞效果。

4.5 ESP阻滞在妇产科中的应用

Altinpulluk等[31]报道了1例ESP阻滞在产科麻醉中的应用。孕妇在全身麻醉下行剖宫产后，实施双侧ESP阻滞作为术后镇痛方式，选择T9水平于竖脊肌深面注射0.25%布比卡因20mL，15 分钟后，针刺疼痛法测试感觉阻滞平面为 T6~L1，NRS疼痛评分为2分，未发生恶心呕吐等相关并发症，患者对术后镇痛效果满意。

4.6 ESP阻滞在慢性疼痛治疗中的应用

神经痛是急性带状疱疹治疗后常见并发症[32]，Forero等[1]首次报道了ESP阻滞应用于慢性胸神经性疼痛的患者，该患者NRS疼痛评分为 10分，采取多种镇痛方式均不能缓解疼痛，于是笔者尝试使用实施T5水平的ESP阻滞。2小时后，患者疼痛完全缓解，NRS评分为0分。针刺法试验测到阻滞平面为T2~T9。研究得出结论，ESP阻滞适用于带状疱疹后神经痛。

5 ESP阻滞与其他区域阻滞方法比较

5.1 与腰方肌阻滞(Quadratus Lumborum Block,QLB)比较

Murouchi等[33]以及Wikner等[34]将QLB应用于妇科腹腔镜手术患者中，由于局麻药物广泛扩散，患者术后出现股四头肌肌无力的不良反应，可能是因为局麻药扩散到附近的椎旁间隙或者扩散到腰丛。SA等[35]将QLB应用于2例胃肠外科手术，注射局麻药后30～40min血压下降、心率增快，考虑可能与局麻药通过筋膜间隙和肋横突孔渗入椎旁间隙造成交感阻滞有关。

5.2 与腹横肌平面(Transversus Abdominis Plane,TAP)阻滞比较

TAP阻滞仅能阻滞T6~T12、L1脊神经的前支，缓解前腹壁的疼痛[36]，但不能阻滞相应的脊神经后支，阻滞范围有限，有时无法满足外科手术镇痛要求，且TAP阻滞穿刺点过于接近外科手术范围，较难实现置入导管实施连续阻滞，镇痛时效有限。ESP阻滞能阻滞相应节段脊神经的前支，对脊神经后支也有一定的阻滞作用，而且可以置入导管实施连续阻滞，阻滞范围和镇痛时效都优于TAP阻滞。Eric等[37]研究也发现，TAP阻滞和ESP阻滞分别应用于胃减容手术中，TAP阻滞并没有优势。Griffiths JD等[38]在超声引导下行TAP阻滞用于复合全身麻醉进行妇科肿瘤患者的手术，研究发现实验组与对照组相比，在患者首次自控PCIA时间、术后2h 和术后24h内吗啡的总使用量以及VAS疼痛评分上组间比较差异无统计学意义。

5.3 与胸椎旁(Thoracic Paravertebral,TPV)阻滞比较

TPV阻滞被成功的应用于胸科术后镇痛[39]，但其有多种不良反应，血气胸、低血压、神经损伤和硬膜外广泛阻滞等风险相对较大。大量研究结果表明，开胸手术中，TPV阻滞在对全身应激反应及全身炎性反应的影响及减少平均住院时间等方面并无显著优势[40]。国内有研究，随机将手术患者分为两组，ESP阻滞组与TPV阻滞组，两组相比较结果表明，ESP组比TPV阻滞组患者阻滞操作时间更短，术后阿片类镇痛药总用量比较差异无统计学意义[41]，表明超声引导下ESP阻滞用于胸腔镜患者操作更简单安全。

5.4 与胸硬膜外(Thoracic Epidural Analgesia,TEA)阻滞比较

TEA阻滞曾被认为是开胸术后镇痛的金标准[42]。但血压下降、心率减慢、呼吸抑制是TEA 阻滞最常见的不良反应，虽然硬膜外血肿、全脊麻等并发症发生率比较低[43]，但是一旦发生后果极其严重，因此近年来TEA 在临床上的应用越来越少[44-45]。Halabi等[46]及Dorcaratto等[47]研究发现TEA镇痛在促进术后快速康复方面并无明显优势，也有研究表明TEA阻滞不能显著减少术后并发症的发生率及住院天数等[48]。而ESP阻滞安全性较高，无血气胸、硬膜外血肿、广泛阻滞、脊髓损伤等风险。

5.5 与胸腰筋膜平面(Thoracolumbar Interfascial Plane, TLIP)阻滞比较

胸腰筋膜平面（TLIP）阻滞的操作方法是将局麻药注入腰椎水平附近的多裂肌和最长肌之间的筋膜间，能阻滞胸腰脊神经根的后支[49]。其成功应用于腰椎手术术后镇痛，并取得了良好的效果[50-51]。但是其阻滞范围及作用机制仍未明确，仍需进一步的研究。

5.6 与后路椎板(Retrolaminar, RL)阻滞比较

RL阻滞将局麻药注射到椎板和竖脊肌之间的间隙，Yang等[52]发现ESP阻滞与RL阻滞相比，ESP阻滞感觉阻滞范围更广，镇痛效果更完善。Adhikary等[53]发现虽然ESP阻滞和RL阻滞中局麻药均可扩散到邻近的硬膜外间隙和椎间孔，但ESP阻滞能产生额外的肋间神经阻滞，阻滞范围更广，镇痛效果更明显。

6 ESP阻滞的并发症和不良反应

ESP阻滞引起的并发症和不良反应报道较少，Murouchi等[54]考虑可能出现的并发症是穿破血管，穿刺部位出现血肿[55]。目前尚未有ESP阻滞导致血气胸、硬膜外血肿、硬膜外广泛阻滞、全脊麻、局麻药中毒等并发症的相关报道，也未见ESP阻滞引起恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应的病例报道。

7 小结

随着超声等可视化技术的发展，超声引导下ESP阻滞技术临床上的应用越来越广泛，其能为手术患者提供完善的围术期镇痛，有效减少患者围术期应激反应和全身炎性反应，促进患者术后快速康复，未来可以进一步深入研究这项技术的临床作用。