重症肺炎支原体肺炎的影像学研究进展

喻文清，陈 欣，王浩入，何 玲

（1.重庆医科大学研究生院，重庆 400016；2.重庆医科大学附属儿童医院放射科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014）

肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一［1］，3～15 岁儿童社区获得性肺炎中8%～40%由MP 感染引起［2］。近年来，重症肺炎支原体肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）发生率增加［3］，且趋于低龄化［4］。SMPP 的诊断标准［2］：临床表现为一般情况差、拒食或脱水征、意识障碍、肺部浸润呈多肺叶或≥2/3 的一侧肺受累、明显气促或发绀或呼吸困难、胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死、肺脓肿及肺外并发症，在肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）基础上具备上述表现之一者可判断为SMPP。SMPP 临床主要表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难等，肺部啰音常不明显［5］，影像学主要表现为肺部大片实变［6］，但其临床症状、肺部体征及影像学表现常不一致［2］。MP 病原培养阳性可确认感染，但MP 对培养要求高、培养时间长且敏感度低；MP抗原直接检测特异度高，敏感度较低；MP 核酸检测敏感度和特异度高，且检测时间短［7］。MP 血清IgM抗体阳性可作为近期感染指标［8］，但抗体产生有时间窗和个体差异［7］。SMPP 病情重，病情发展时易对肺外器官产生影响，可出现神经、循环、消化、泌尿、血液等多系统功能受损［9］。但MPP 的早期肺部体征往往不明显［1］，影像学表现则较肺部表现提前1～2 周［10］，故影像学检查可为MPP 的早期诊断提供依据，从而达到早诊断、早治疗、降低住院成本、减少后遗症的目的。SMPP 可遗留肺部结构异常［6］，需影像学长期随访。现就SMPP 的影像学检查方法及相关研究进展进行综述，以期为临床诊疗提供依据。

1 胸部X 线平片

胸部X 线平片是肺部疾病的常规检查方法，刘胜等［11］研究显示，胸部X 线诊断SMPP 的准确率为72.00%，误诊率为28.00%。MPP 的X 线平片主要表现为肺间质浸润性，小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大［1］。SMPP 病变类型与以斑片状或云絮状为主的轻症组不同，主要表现为大片状阴影［7，12］。X 线胸片由于辐射剂量低、操作便捷，可作为SMPP 合并肺不张患者随访观察肺不张吸收情况的检查工具［13］。49%的难治性MPP 患者出院4 周后仍遗留胸片异常［14］。但目前有研究发现，仅利用胸部平片评分判断是否存在支原体感染及是否发生23S rRNA A2063G突变耐药尚不具备可行性［15-16］。同时，由于X 线平片组织分辨力低，对于肺部病变的具体性质、部位及范围等显示有限。

2 CT 及CTA

2.1 CT CT 较X 线平片组织分辨力高，对病变细节显示清楚。胸部CT 诊断SMPP 的准确率为94.00%，误诊率为6.00%［11］。胸部CT 能早期反映MPP 病理变化特点，对MPP 的早期诊断及鉴别诊断具有临床价值［17-19］。刘金荣等［20］通过对SMPP 和普通MPP 的对比分析发现，肺部高度均匀实变影（范围超过2/3 肺叶，CT 值＞40 HU）为SMPP 的判断指标（OR=2.66，P=0.012），同时95%以上的SMPP 伴胸腔积液，普通MPP 仅约5%。另有研究显示，SMPP 胸部CT 特征表现是大片状实变影，伴肺坏死、肺不张、胸腔积液，而散在小斑片状影及支气管壁增厚等间质性改变较少［4，21］。普通MPP 以间质性病变为主，而SMPP 出现肺部大片实变后可能掩盖间质性病变［22］。SMPP 患者若胸部CT 提示非右肺上叶均一致密实变影合并胸腔积液，且乳酸脱氢酶明显升高，应注意发生塑型性支气管炎的可能，及时完善纤维支气管镜检查，可缩短病程，减少并发症的发生［23］。SMPP 患者血液处于高凝状态［24］，易形成微血栓阻塞肺内小血管，引起肺实质缺血、坏死，形成脓肿，坏死物质经支气管排出后形成空腔，称为肺炎支原体坏死性肺炎（mycoplasmanecrotizing pneumonia，MPNP），可遗留后遗症，危害性较大，CT 主要表现为肺叶实变、空腔等［25］。Zhou等［26］研究发现，CT 值可作为MPP 合并大片肺部病变患者MPNP 的早期预测指标，ROC 曲线显示，最佳临界值为36.43 HU，CT 值的AUC 为0.754、敏感度为0.792、特异度为0.798。SMPP 治疗前胸部CT 表现为大片状实变影是发生后遗症的危险因素之一［27］，SMPP 合并胸腔积液可遗留节段性肺不张［28］，同时可合并支气管扩张及局限性气体潴留［27］。而SMPP 合并肺不张者在出院后1～1.4 年约63.9%仍遗留肺部结构异常，其中临床诊断闭塞性细支气管炎发病率为25%（9/36）［29］。SMPP 后存在肺部结构异常具有普遍性，出院时约83.2%的肺内病变吸收不明显或部分吸收［27］，因此，有必要对重症患者影像学表现进行动态监测并长期随访。

CT 增强扫描通过静脉注射对比剂后再行扫描，使病变组织与邻近正常组织间的密度差增大，从而提高病变显示率。增强扫描肺实变内出现无强化区可作为MPNP 的诊断依据［30］。儿童MPNP 急性期常伴胸腔积液，增强扫描表现为在肺间质浸润的基础上发生肺实变内地图样散在分布无壁强化减低区，囊性空腔征出现时提示MPNP 的概率更大［31］。相较于CT平扫，增强扫描可在肺实变期更早发现低强化或无强化的缺血坏死灶，并显示坏死范围和程度，为早期诊断、综合评估病情提供可靠依据。

2.2 CTA CTA 将CT 增强扫描与薄层、大范围、快速扫描技术相结合，通过后处理，可清晰显示全身各部位血管细节，具有无创和操作简便的特点，对于血管变异、血管疾病及病变和血管关系的显示有重要价值。血管并发症是SMPP 的严重并发症，危险性高，严重者可危及生命［32］。Liu 等［33］研究发现，伴肺实变（＞2/3 肺叶）的SMPP 是血栓形成最密切相关的危险因素，其中肺血管是最常受累的部位，血栓栓塞最常见于颅内血管［34］。目前，CTA 是评价儿童SMPP 致血管栓塞的首选检查技术［35］。该检查可明确肺部感染情况及栓塞的部位、程度及数量，使用双能谱CT可减少辐射剂量及检查时间。Yang 等［36］发现，在双能谱CTPA 中，MSCT 图像可量化肺栓塞的肺血流量，碘基物质分解图像可定量显示肺栓塞实变内或外的肺血流，血流灌注缺损有助于检测小血栓和量化栓塞程度，对于评估病情具有重要作用。

3 MRI

目前MRI 在肺部的应用处于探索阶段，有研究表明，MRI 对儿童MPP 胸膜反应的检出率为100%［37］。SMPP 的肺实变T2WI 呈稍高信号，坏死灶T2WI 呈稍高、高及等信号；DWI 图像上肺实变及坏死灶均呈稍高信号，难以鉴别。肺实变ADC 值高于坏死病变，ROC 曲线显示ADC 值鉴别肺实变与坏死的最佳截断点为1.31×10-3mm2/s，敏感度为93.8%，特异度为90.0%［38］。

4 放射组学

影像组学指基于影像学图像提取病变的形状、强度、纹理和小波等特征，并转换为高维度可量化的定量特征数据以进一步反映病变的生物学信息的人工智能技术，可为诊断疾病、预后评估和预测疗效等提供相关信息。其概念由荷兰学者Lambin 于2012 年提出［39］。随着医学影像学与人工智能技术相结合的影像组学的出现和发展，学者们开始探索将影像组学用于肺部感染性疾病中。王燕领［40］应用放射组学模型鉴别肺炎和急性百草枯肺损伤，提示影像组学可能具有鉴别肺部感染性病变的潜力。文献报道，影像组学可有效鉴别不同病原菌所致肺炎［41］，在肺炎严重程度的分级［42］及预后评估中［43］同样发挥 着重 要作用。Zhang 等［44］利用基于人工智能和低剂量胸部CT 图像的放射组学特征分别构建革兰阳性菌、革兰阴性菌及非典型肺炎模型以鉴别不同感染。Li 等［45］研究显示，结合影像学特征及临床特征建立放射组学-临床回归模型对支原体肺炎和细菌性肺炎的鉴别优于单纯放射组学模型。MPNP 是SMPP 的严重并发症，CT 增强扫描是目前主要检查手段，但考虑到辐射剂量的原因，其在儿童中的应用受到限制。而非增强CT 放射组学模型相较于普通CT 平扫可更早期识别儿童MPNP［46］，同时相较于CT 增强扫描可减少辐射暴露。影像组学在不增加辐射剂量的条件下，可更多展示肺部图像，其在SMPP 中的作用将是未来研究的重要方向。

总之，影像学检查可为SMPP 的早期诊断、鉴别诊断、评估病情及预后等提供可靠依据；但目前X 线平片多用于肺炎的筛查，对于不同病原菌所致肺炎的鉴别尚欠缺；CT 对于肺部纹理结构显示更清晰，可进行病原菌的鉴别，及评估病情严重程度；CT 增强扫描及CTA 可进一步评估并发症；MRI 在SMPP中的应用现阶段研究尚不足，但MRI 无辐射，在应用中具有优势；影像组学是一种可量化、更精确的辅助诊断方法，结合临床有助于提高对SMPP 的诊断效能，并为治疗提供依据。