运用升降散治疗皮肤病验案*

陈诗琦 张 翔 王 旭 施维群

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第二医院 浙江 杭州 310005

治疫名方升降散最早记载于龚廷贤《万病回春·瘟疫门》：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。”龚氏称其为“内府仙方”，用于治疗肿项大头病、虾蟆病。清代陈良佐在《温病大成》中以“陪赈散”命名，主治“三十六般热疫”。后杨栗山《伤寒瘟疫条辨》将其更名为升降散，主治“表里三焦大热，其证治不可名状者”。杨氏将其列为“温病郁热内伏”十五方之首。自此，升降散得以广泛流传，蒲辅周先生对此方甚为赏识，认为“瘟疫之升降散，犹如四时温病之银翘散。”[1]施维群主任中医师认为此方仅由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四药组成，然配伍精要严谨，辛苦、寒温并用，功能升清降浊、宣畅气机[2]。虽最初为治疗瘟疫所设，但在临床中运用十分广泛，可用于治疗多种外感及内伤疾病。施师认为凡有气机失调之病机，无论寒热虚实，皆可化裁使用升降散。笔者跟师临证中，尝遇施师以升降散治疗皮肤病类多种疾患，屡获佳效，兹列举验案3则，与同道共飨。

1 痤疮

周某，女，35岁。2020年10月27号因“面部痤疮反复数年”来诊。刻下：患者面部两颊及唇周多处新发红色痤疮，少数脓疱，时感瘙痒及灼热，经前痤疮加重，月经量多伴血块。胃纳可，大便调，夜寐安。舌略红、边有齿印、苔薄，脉细弦。辨证为肝郁脾虚证，治宜疏肝解郁，凉血滋阴，方用升降散、逍遥散合二至丸加减，拟方如下：酒女贞子、墨旱莲、茯苓、仙鹤草、白茅根各15g，麸白术12g，麸白芍10g，片姜黄、柴胡、当归各9g，麸僵蚕、厚朴花、三七花、甘草、砂仁各6g，梅花5g，蝉蜕、熟大黄各3g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服200mL。11月24日二诊，患者诉新发痤疮减少，舌脉同前，予初诊方去仙鹤草，加黄芪15g，皂角刺10g。14剂，服法同前。12月22日三诊，患者诉面部新发痤疮明显减少，面部红色丘疹消退大半，无瘙痒灼热感。舌略红、苔薄，脉细弦滑。去皂角刺，加太子参、薏苡仁各15g。14剂，服法同前。1月5日四诊，患者面部已基本无新发痤疮，面部红色小丘疹基本消退，舌脉同前，予前方加生地12g，续服14剂。

按：本案患者反复出现面部痤疮，经前期加重，此因肝气郁滞，怫郁于内，日久化火，火性炎上，循经行至头面部，故足厥阴肝经分支循行的两颊、唇周部位多见。脾胃居中焦，乃气机运动之枢纽，太阴升清阳，阳明降浊阴。木郁克脾土，则脾胃受损，致清阳不升，浊阴不降，浊阴凝聚肌表，汗孔闭塞，痤疮乃成。治疗当以调畅气机，恢复气机升降为要，故四诊皆取升降散为底方，僵蚕、蝉蜕轻清透热，令邪气向外宣发，大黄、片姜黄荡积行瘀，清邪热，一升一降，使枢机得利，郁热得解，再辅以逍遥散疏肝健脾，二至丸滋阴养肝血，三方相合，可起清上补下之功。另首诊时患者痤疮色红伴灼热瘙痒感，舌红，血热之象明显，故以白茅根、仙鹤草凉血清热；“其高者，因而越之”，病在头面肌表，借三七花、厚朴花轻清上行之性以助蝉蜕、僵蚕宣邪达表，又可活血平肝，调畅气机。二诊加黄芪、皂角刺以托毒排脓，减清热药物以防闭邪于内；三诊、四诊时患者痤疮已明显改善，考虑其郁热日久，耗其正气与津液，故加益气滋阴之药物以扶助正气。

2 多发性脂肪瘤

樊某，女，72岁。2020年3月25日因“面部多发结节40年余”来诊。患者自诉40年前面部开始出现多个米粒至绿豆大小的结节及条索状蚯蚓样管道，结节内可挤出白色分泌物，无瘙痒疼痛，无灼热感，观其结节皮色不变，按之不痛，除面部以外的其他肌表部位未发，西医诊断为“多发性脂肪瘤”。时有咳嗽咯痰，痰色白黏，胃纳可，夜寐安。平素易口干，大便偏干，日1行，脉细弦，舌红、苔薄白。辨证为阴虚痰凝，治宜养阴清热，益气化痰软坚之法，方用升降散、二至丸合二陈汤加减，拟方如下：酒女贞子、墨旱莲、茯苓各15g，金银花12g，姜竹茹、玄参各10g，牡丹皮、丝瓜络各9g，片姜黄、重楼、竹沥半夏、川芎、甘草各6g，熟大黄、麸僵蚕、化橘红各5g，蝉蜕3g。7剂。水煎服，日1剂，早晚温服200mL。4月1日复诊，白色分泌物较前减少，口干、便干仍有，舌脉同前，予前方加石膏15g，胆南星6g，再服7剂，服法同前。4月8日三诊，患者诉近来面部无新发结节，条索状物减少，白色分泌物基本消失，口干好转，舌略红、苔薄，脉细弦，上方去石膏，竹茹增至12g。7剂，服法同前。后患者多次复诊，皆以升降散加减治疗，4月后皮下结节已基本消失。

按：患者素体阴虚，邪热内生，炼液为痰，不得外泄，凝聚于皮肉关节间而成有形之痰核。故治宜滋阴与化痰标本同治。然痰为阴邪，为免滋阴进一步加重痰饮，故用升降散斡旋脾胃之气助中焦枢纽转动流利。僵蚕、蝉蜕升浮宣透以助体表之痰宣发外达，大黄、僵蚕辛苦沉降以降浊阴，使体内之痰下行从二便走；此外升降散四药兼有软坚散结、祛瘀通经之效，可助顽痰消散。肾为水脏，主津液，素体阴虚，故以女贞子、墨旱莲滋阴益肾以治本，玄参、牡丹皮养阴透热清邪火；半夏燥湿化痰，降逆和胃，胃气降则生痰无源；化橘红理气燥湿，气顺则痰消，二者相伍软坚散结通络，辅以银花、重楼清热解毒，软坚散结，清上滋下并行，中以升降散升清降浊，气机畅达，火热得清，痰核自消。

3 慢性荨麻疹

江某，女，25岁。2021年10月28日因“全身多发风团伴瘙痒半年余”来诊。患者诉半年前开始出现全身多发红色风团样丘疹，瘙痒明显，夜间尤甚，与月经周期无明显相关，诊断为“慢性荨麻疹”，服用抗过敏药物后丘疹可暂时消退，瘙痒减轻，然停药易反复发作。现全身多发大小不一暗红色风团，午后及夜间瘙痒明显，影响睡眠。月经量可，经期正常，二便无殊，苔薄、舌淡红，脉细涩。辨证为血虚风燥，治宜养血祛风，方用四物汤、升降散合归脾汤加减，拟方如下：茯神、地肤子各15g，片姜黄、生地黄、赤芍、炙黄芪、炒白术、党参、白鲜皮各12g，酸枣仁10g，当归、牡丹皮、玄参、丝瓜络、蚕沙各9g，麸僵蚕、川芎、远志各6g，蝉蜕、制大黄各3g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服200mL。11月4日二诊，患者上肢风团基本消退，腰腹部及下肢红色丘疹较前减淡，皮肤瘙痒好转，睡眠改善，时有咽痒，苔薄、舌淡红，脉细，予前方去酸枣仁、远志、党参、玄参、茯神，加防风、荆芥各6g，麦冬9g，灯心草3g，改生地黄15g。续服7剂，服法同前。11月11日三诊，患者肢体风团完全消退，腰腹部散发淡红色丘疹，皮肤瘙痒已明显好转，午后及夜间偶发，睡眠可，咽干，口干，唇裂，舌脉同前，予加用青蒿鳖甲汤续服10剂。四诊守三诊方续服14剂，后患者来诊诉近来风团丘疹未发，除月经期偶感皮肤瘙痒外，平素瘙痒症状已除，续以四物汤、升降散合青蒿鳖甲汤巩固治疗。

按：《诸病源候论·风瘙身体瘾疹候》：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”荨麻疹所得，或风寒、风热外袭，客于肌表；或血虚而生风生燥，阻于肌肤，皆与风邪密切相关。患者荨麻疹反复发作，夜间加剧，初诊脉细涩，无外感之象，辨证为血虚风燥证。四物汤被誉为妇科第一方，为养血补血基础方，配伍归脾汤以补脾气、生肝血，兼宁心安神之效。方中改白芍为赤芍，与川芎相伍加强行血之力，寓治风先治血、血行风自灭之意。患者风团反复发作半年，丘疹色暗红，已伤及营阴之象，故用升降散取其透营转气之意。蝉蜕疏风祛风，《本草求真》言其“治皮肤瘾疹”，僵蚕味辛苦气薄，轻浮而升阳中之阳，二者相伍升浮宣透，又兼祛风解毒之效，少佐大黄、片姜黄以令气机升降得宜，三焦畅通，血行风灭，瘾疹自消。加白鲜皮、地肤子、蚕沙祛风止痒。二诊时值深秋降温之季，又见咽痒，故加用玉屏风散以顾护卫气，恐内风未化，外风又袭肌表引动内风。后患者秋冬季唇裂、口干明显，遂加用青蒿鳖甲汤养阴化燥，共补津血以固疗效。