薯蓣丸方证探析与临床应用*

王东军 张 颖 祖立斌 贾洪伟 田之魁 孙 璇 王泓午#

1 天津中医药大学公共卫生与健康科学学院 天津 301617

2 唐山市丰南区中医医院 河北 唐山 063000

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薯蓣丸首见《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳，诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”张仲景在《金匮要略》指出薯蓣丸用于治疗虚劳病阴阳俱虚兼表邪不解的病证，具有调和阴阳、补益气血、疏风散邪等功效，为扶正祛邪代表方。有学者将薯蓣丸应用于癌因性疲乏、慢性肾功能衰竭、糖尿病周围神经病变等疾病[1]。《金匮要略》薯蓣丸叙述条文过简，现汇补魏晋唐宋相关条文解析薯蓣丸方证，以拓展其临床应用范围。

1 薯蓣丸条文汇补

《脉经》载“寸口脉濡，阳气弱，自汗出，是虚损病。宜服薯蓣丸……补之”。王叔和承袭张仲景治疗虚劳病思想，指出虚损病机为阳气亏虚，固摄失司，津液耗散，寸口脉濡提示津血亡失，以薯蓣丸扶阳固津，温卫调营。《千金要方》记载“薯蓣丸，治头目眩冒心中烦郁，惊悸狂癫方”，即可以治疗头目眩晕、烦躁、惊悸、狂癫，病因病机为机体气血亏虚、正气不足；气机郁滞，邪风引动，上扰头目清窍。《诸病源候论》解释道：“风头眩者，由血气虚，风邪入脑，而引目系故也。五脏六腑之精气，皆上注于目，血气与脉并于上系，上属于脑。逢身之虚为风邪所伤，入脑则脑转而目系急，目系急故成眩也。风眩久不瘥，则变为癫疾。”《外台秘要》云“大薯蓣丸，疗男子五劳七伤，晨夜气喘急，内冷身重，骨节烦疼，腰背强痛引腹内，羸瘦不得饮食，妇人绝孕疝瘕诸病。服此药令人肥白，补虚益气方”，记载了薯蓣丸可以治疗五劳七伤、妇人不孕、疝瘕诸病。其病因病机为虚劳日久，阴阳两虚。阳气不能温煦周身则“内冷”“骨节烦疼”；营血不能濡养则“身重”“腰背强痛”“腹痛”；寒凝、瘀血阻滞胞宫则妇人不孕，形成疝瘕。《太平圣惠方》记载“治诸虚百损，五劳七伤，肢体沉重，骨节酸疼，心中烦悸，唇口干燥，面体少色，情思不乐，咳嗽喘乏，伤血动气，夜多异梦，盗汗失精，腰背强痛，脐腹弦急，嗜惊多忘，饮食减少，肌肉瘦瘁。又治风虚，头目眩晕，心神不宁，及病后气不复损。久服补诸不足，愈风气百疾”。《金匮要略编注》云：“虚劳病若伤后天中气，则营卫不充于五脏,脏腑无赖,精血渐衰，则脏腑各自为病，显证百出也。”《太平圣惠方》叙述症状较为细致，体现了虚劳病虚邪贼风、表邪不解，营卫不和、气虚血弱，精气不藏、亡血失精[2]，阴阳俱虚、三焦同病等四个层面。

2 薯蓣丸方证解析

薯蓣丸为《金匮要略》辨治“虚劳，诸不足，风气百疾”代表方药。《医宗金鉴》记载：“风中于内之气分,则病百疾，主之以薯蓣丸，散诸风邪，补诸不足。”“风气百疾”指风邪引起的多种病症，也有学者认为“风气百疾”泛指外界病邪所致一切疾病。薯蓣丸主治病症为内外风致病与气机失调症状，伴有阴阳气血津液亏虚。薯蓣丸证为虚劳病气血阴阳俱虚，因虚感受外邪，形成表实里虚证。风为百病之长，三焦同病、阴阳俱虚则百脉空虚。治疗中应把握虚邪贼风、表邪不解的上焦病证，营卫不和、气虚血弱的中焦病证，精气不藏、亡血失精的下焦病证，及阴阳俱损、三焦同病的虚劳重症。薯蓣丸证核心病机为阴阳俱损，三焦同病。虚劳日久脏腑经络失养，卫气温煦、防御不及为风邪所伤，肢体、骨节酸疼、腰背强痛、咳喘等提示邪客上焦、表邪不解。四肢麻木、盗汗、多梦、心神不宁、自汗、手足烦疼为营卫不和表现。中焦虚弱,脾胃运化无力,气血生化乏源，则见肌肉瘦削、唇口干燥、面色无华、脐腹弦急等中焦“气虚血弱”的证候；目眩发落、胆怯、焦虑不安、梦交、妇人月信失常、男子遗精等则为下焦精气不藏、亡血失精的证候。

薯蓣丸由薯蓣、当归、桂枝、神曲、地黄、白蔹、人参、川芎、防风、大豆黄卷、甘草、芍药、白术、麦门冬、杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、阿胶、干姜、大枣组成。薯蓣丸证条文简单，但病机复杂，治疗时需滋养营卫，调畅气机、调和阴阳，以恢复脾胃运化功能、三焦调和。治法以扶正祛邪，补益气血，燮理阴阳，调和三焦为主。张仲景治疗虚劳病创立扶正补虚、解表祛风、甘温建中、益气温阳等治法。薯蓣丸包含炙甘草汤、小建中汤、肾气丸等方，具有滋养阴血、和营祛风、扶正补虚、助阳填精、甘温益气、固精养神之功效。桂枝汤解表祛邪扶正气、调和营卫濡心血、镇惊安神助心气、收敛津液固精血，配伍表药以解表邪[3]，《本经疏证》言“仲景薯蓣丸治风气百疾，取此与柴胡、桂枝、防风为伍，散风治疗风病”。防风、桂枝、柴胡升阳达表，解表祛邪，祛除上焦和表位邪风。人参、茯苓、白术、甘草、干姜取四君子汤合理中汤意，配伍山药、大豆黄卷、大枣，甘温建中，益气温阳；四君子汤合理中汤补脾健中、平调阴阳。山药、地黄、茯苓、桂枝为肾气丸化裁，滋养肝肾精血,益精敛阴[4]，启发下焦，助阳化气；阿胶、麦冬滋阴养血，填精益髓。白蔹苦寒疏利，散结滞清郁热；桔梗宣畅升提，杏仁苦降气机，二者疏利气机[5]，解表达郁[6]。全方药物共奏扶正祛邪、安和表里、平调三焦、燮理阴阳之效。

3 医案分析

张某，男，75岁。糖尿病周围神经病变5年。主诉：消瘦伴乏力1年，加重3个月。2018年9月15日初诊：乏力，伴有头晕。精神萎靡不振，记忆力减退、健忘、胸闷心悸，眠差多梦；怕风怕冷，咳嗽，咽部白痰，脱发，足凉，麻木，偶有腰痛。面色晦暗，下眼睑淡白，视物不清；耳聋耳鸣,肌肤甲错，皮肤干燥。口干，不思饮食，大便1～2次，黏滞；小便清长，夜尿3～4次；舌色淡红、舌体瘦小、裂纹，脉沉细。辨病：虚劳病。辨证：气血两虚，兼表邪不解。治法：扶正祛邪、气血双补。处方：薯蓣丸加减：山药50g，枸杞子、大枣、龙骨、牡蛎各30g，神曲24g，生地黄、熟地黄、当归、白术、白芍各15g，茯苓、防风、桑螵蛸、石菖蒲、远志各9g，阿胶（烊化）、人参、炙甘草、川芎、干姜、柴胡、桔梗、麦芽各6g，细辛3g，桂枝、麦冬、杏仁、大豆黄卷各12g，蜂蜜24mL。14剂。服药后咳嗽减轻，胃口转佳。效不更方，守方3月余，诸症减轻。

按：患者以消瘦伴乏力为主诉，涉及肺、脾、肾，为气血两虚、阴阳俱损之证。疲劳乏力、眠差多梦、胸闷心悸、下眼睑淡白、口唇脱皮、皮肤干燥、脉沉细等为气血不足、营失濡养；怕风怕冷、足凉、咳嗽、咽部白痰为表邪不解、肺失宣降、卫阳不固；消瘦、不思饮食、舌苔剥落为中焦亏虚、生化乏源；精神萎靡不振、记忆力减退、健忘、脱发、腰痛、视物不清、畏光、耳聋耳鸣、小便清长为肾阳亏虚，温煦失司，精血阳气亏虚,气化失常表现。薯蓣丸使中焦得健、下焦得温。重用山药、地黄、枸杞子补益精血；桂枝、附子、干姜、细辛扶助阳气，宣畅气化；四物、四君气血双补；桂枝、柴胡、杏仁、防风解表祛邪；桔梗、杏仁宣肺化痰；石菖蒲、远志交通心肾，安神益智；龙骨、牡蛎、桑螵蛸固摄敛津；大豆黄卷、麦芽调畅气机。

4 结语

通过分析《脉经》《千金要方》《外台秘要》《金匮要略编注》《太平圣惠方》等关于薯蓣丸论述的证治条文，认识到在虚劳病的治疗过程中应辨析卫气失和、表邪不解的上焦病证，营血失荣、气虚血弱的中焦病证，精气不藏、亡血失精的下焦病证，及阴阳俱损、三焦同病的虚劳重症。谨守薯蓣丸证阴阳俱损，三焦同病的核心病机，为临床上应用薯蓣丸提供理论指导。