血清学指标及急性胰腺炎临床评分预测急性胰腺炎严重程度作用的现状

陆芳，张浩

（重庆医科大学，重庆 400000)

1 预测急性胰腺炎严重程度的血清学指标

1.1 CRP

C反应蛋白（Creactiveprotein，CRP）是可以发挥抗炎及促炎作用的一种急性时相反应蛋白，体内多种生理及病理过程其均有参与[1]。CRP 在重症急性胰腺炎（Severe pancreatitis，SAP）患者中显著升高，当感染和组织损伤6h后，血中CRP即升高，24～48h达峰，升高的幅度与炎症反应、组织损伤程度呈正相关。YarkaA等[2]发现，CRP与Ranson和APACHEⅡ评分显著相关，说明CRP在评估SAP患者病情和预后中具有较高的应用价值。

1.2 细胞因子

1.2.1 IL-6

IL-6 参与急性期炎症反应，是调节 SAP 级联炎症反应的重要炎性蛋白，在大量报道中，IL-6 升高均被认为是评估急性胰腺炎病情严重程度的一个有价值实验室指标[3-4]新近的资料表明，SAP患者血IL-6显著高于轻症患者，并发MODS患者血IL-6亦高于无MODS患者，提示IL-6与患者病情有关[5]。Stimac, D 等[6]对诊断为急性胰腺炎的117例患者按照Ranson、Glasgow和APACHE II评分系统对每个患者的严重程度标准，对入院时常规采血血清中的IL-6水平进行侧定，发现IL-6 在区分轻重型胰腺炎差异有统计学意义的(P＜0.05)，卓越等[7]的研究显示，IL-6、BISAP评分之间呈正相关关系，IL-6≥65μg/L患者的死亡率、MODS发生率更高，表明IL-6与患者预后有关。持续性SIRS往往提示SAP病情较为严重，JainS等[8]报道指出，血清IL-6＞160pg/mL预测SIRS阳性预测值为85%，特异性为95%，证实IL-6在SAP预后预测中具有较高的价值。

1.2.2 IL-8

IL-8是一种重要的可趋化中性粒细胞的致炎细胞因子，其主要由巨噬细胞产生。SAP发生时，胰腺及周围组织大片坏死，坏死细胞等被吸收入血，激活单核-巨噬细胞系统，从而刺激IL-1、IL-6、IL-8的产生，进一步引起炎症级联反应。IL-8在SAP患者中呈高表达，与患者腹内压力呈正相关，给予一定措施降低IL-8 浓度，可减轻水肿和炎症反应，促进患者病情的改善，提示 IL-8 亦与急性胰腺炎患者病情有关[9-10]。Pooran, N等[11]对36例急性胰腺炎患者进行前瞻性评估。并根据患者年龄匹配的健康志愿者作为对照组。入院24小时内检测IL-8，结果表示IL-8水平在对照组与重症胰腺炎、轻重症胰腺炎之间差异有统计学意义。对照组与轻度胰腺炎组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但也有研究表明，IL-8 水平在区分轻重胰腺中无明确统计学差异[6]，故 IL-8 水平胰腺炎患者中显著高于正常患者，但是其在早期预测胰腺炎严重程度中的作用暂未明确。

1.2.3 TNF-α

在胰腺中TNF-α主要由浸润胰腺的巨噬细胞产生，动物学研究发现，急性胰腺炎造模后早期，大鼠胰腺组织中就有TNF-α的表达，是SAP时细胞因子中的第一位因子，可随病程的推移逐渐升高，能参与诱导IL-6等的表达，刺激多种炎症细胞，导致大量炎症介质的失控性表达，是引起胰腺组织坏死、血管内皮损伤、血管通透性增加、炎症级联反应的重要原因[12]。临床研究发现，急性胰腺炎患者确诊后第1天TNF-α水平较对照组明显升高，随着发病时间延长患者血清TNF-α水平均逐渐升高，至第5天达峰值，且SAP患者升高幅度高于轻症患者[13-14]。Zhu Y[15]的研究显示，高TNF-α浓度SAP患者的重要脏器功能与低TNF-α浓度SAP患者明显不同，水平越高，器官功能损伤越严重。均证实TNF-α与SAP病情有关。蔡栋臣等[16]指出，急性胰腺炎患者外周血 TNF-α 与APACHEⅡ评分呈正相关，当截断值为5.797μg/L为时，预测死亡的灵敏度和特异度分别为82.14% 和86.25%，呈现出一定的预测价值。

1.3 PCT降钙素原(procalcitonin，PCT)

PCT半衰期为25～30h，正常情况下由机体甲状腺C细胞产生，且血中含量甚微，健康人外周血PCT浓度低于0.05ng/mL，部分正常人及慢性病患者外周血PCT可高于0.05ng/mL，但一般不高于0.3ng/mL，临床上常将0.5ng/mL作为阳性分界值[17]。现阶段已证实，PCT 在急性胰腺炎中呈高表达，且 SAP 高于轻度急性胰腺炎患者[18]。潘阳等[19]报道显示，急性胰腺炎重症患者PCT高于轻症患者，并与急性生理和慢性健康评估系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、Ranson评分呈正相关。康伟[20]的报道显示，治疗后PCT表达降低，提示治疗有效和患者病情的缓解。均说明PCT 与急性胰腺炎病情严重程度有关，可作为判断急性胰腺炎病情严重程度的指标。有资料显示，PCT与急性胰腺炎患者肝损伤有关，而肝是急性胰腺炎易受累靶器官之一，可导致患者病情的恶性和不良预后，说明 PCT 还与患者预后有关[21]。Liang Y等[22]采用多元Logistic回归分析显示，PCT是SAP患者预后的独立危险因素，预测SAP死亡的AUC为0.907，呈现出较高的预测价值，有助于SAP患者预后的判断。Zhu ZW等[23]报道，PCT是影响SAP患者预后的独立影响因素，预测预后不良的AUC为0.908，敏感度为82.80%，特异度为91.50%，佐证了PCT在预测SAP患者预后中的价值。SIRS是SAP的并发症之一，是不良预后的重要诱因。但根据一项大型研究，急性胰腺炎持续性SIRS患者PCT高于暂时性SIRS与非SIRS 患者，预测持续性SIRS的AUC为0.676，最佳截断值为0.14ng/mL，敏感度为49.3%，特异度为83.0%，提示PCT在评估并发SIRS风险方面的价值有限，需联合其他指标应用.

1.4 红细胞分布宽度（RDW）

RDW是反应红细胞体积异质性的参数，近些年的研究提示RDW与AP相关。提长斌等[24]将84例患者分为MAP组34例，MSAP组27例，SAP组23例，检测RDW水平发现，急性胰腺炎患者随着病情加重，RDW水平升高，RDW可作为评估急性胰腺炎患者全身炎症及病情严重程度的指标。汪俏妹[25]一研究纳入急性胰腺炎患者527 例，按疾病严重程度分为轻度(MAP) 组、中度（MSAP）组、重度（SAP）组，纳入同期非急性胰腺炎患者105例作为对照组，收集患者的一般资料及RDW，该研究表明RDW是评估急性胰腺炎严重程度的有效指标。Zhou H 等[26]研究纳入了406例急性胰腺炎患者，其中56名为SAP，RDW是Logistic回归模型预测死亡的独立危险因素，RDW是一种简便可靠的预测SAP和死亡率的指标。综上，现多个研究返现RDW可以较好的预测急性胰腺炎严重程度及预后的能力。

1.5 其他实验室指标

还有许多实验室指标有希望成为预测急性胰腺炎严重程度的指标，Hi, C 等研究发现[27]CD4+T淋巴细胞、CD19+B淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞和CD19+B淋巴细胞的AUC值与APACHEⅡ、Ranson等传统评分系统相似，但因淋巴细胞亚群测定在大部分基层医院尚无法进行且价格昂贵，故淋巴细胞亚群未来成为常规预测急性胰腺炎严重程度的指标可能性较小。Dambrauskas Z等[28]的一项纳入108例急性胰腺炎患者的研究表明MIF浓度是判断重症和坏死性AP的最佳指标，MIF可作为早期预测并发症的指标，但MIF暂时缺乏大样本临床研究，且检测技术并非每家医院均可掌握，其未来成为普遍预测急性胰腺炎严重程度的实验室指标等可能性较小。

2 预测急性胰腺炎严重程度常用的临床评分系统

2.1 Ranson评分

Ranson评分由Ranson等[29]自1974年提出，该评分从早期众多项检查项目中提取5项入院时指标和入院后 48 小时测量的6项指标，对 AP 患者做出严重程度评估，达到1项记1分，评分≥3分考虑为SAP。杨涓等[30]研究表明，Ranson评分系统较SIRS、BISAP、CTSI评分系统在评估AP严重程度及合并器官衰竭上有较好的准确度，并证实Ranson评分能较准确地预测AP严重程度及合并器官衰竭情况。YangL等[31]研究表明，Ranson评分系统在高脂血症性 AP 评估效果不佳，对MASP和SAP及胰腺炎病死率的预估较CTSI评分系统效果更好，但不及BISAP评分，对局部并发症的预估仅仅比APACHEⅡ突出。Ranson评分系统做为临床上常用的预测急性胰腺炎严重程度的评分系统，具有较好的预测效果，但其需在患者入院48小时后才可进行评分，一定程度上导致了对重症患者的治疗不及时。

2.2 CTSI评分系统

CTSI评分系统1990年由Balthazar等[32]提出，根据AP患者CT表现判断其严重程度来评估患者预后，总分10分，当CTSI≥4 分时考虑为 MSAP/SAP，CTSI为7～10分时几乎全部发展为复杂的SAP，同时病死率高达17%。2004年Mortele等[33]在CTSI评分系统的基础上做出改进，新改良版CTSI评分系统（mCTSI）从胰腺形态改变、胰腺坏死程度及胰腺外表现3个方面对其作出评估，认为得分0～2分为MAP、4～6分为MSAP、8～10分为SAP，且mCTSI评分系统对AP住院时间、脏器衰竭、感染程度、并发症等预后的评价较未改良版评分系统具有更高的准确性。Leung等[34]以及Harshit等[35]认为，CTSI评分系统是评估AP严重程度及预后有效的评分系统，mCTSI评估与BISAP、Ranson、APACHE评估系统相比在预测重症急性胰腺炎、胰腺坏死、器官衰竭和入院转ICU等方面具有更高的准确性，同时由于CT检查及时性较高，故CTSI和mCTSI更适合作为入院评分系统。Mikó等[36]的Meta分析显示，CTSI和mCTSI在预测AP严重程度上具有同等价值，且现大部分医院均可完善腹部CT，因此CTSI和mCTSI的应用仍相当广泛，同样对判断AP病情至关重要。

2.3 APACHEⅡ评分

APACHEⅡ评分系统的设计最初是为重症监护病房管理患者的风险分层而开发的，经过长期临床应用及改进，APACHEⅡ也被临床应用于评估 SAP 患者的病情发展及预后评估[37]。APACHEⅡ 分为急性体质评分、年龄评分、慢性健康评分三部分。早期的世界国际会议及指南[38-39]认为，APACHEⅡ得分在8分以上则病情为严重等级。Wilson等[40]和Larvin等[41]研究认为，评分超过6分时判断病情为严重等级时具有较高的敏感性，且住院时间越长，APACHEⅡ评分对评估病情严重的敏感性和特异性越强。Rathnakar等[42]一项研究显示，APACHEⅡ以7分为临界值预测SAP 的敏感性为91.3%，特异性为96.6%，阳性预测值（PPV）为0.91，阴性预测值（NPV）为0.96。对于APACHEⅡ评分系统对预测SAP的临界值目前的研究并没有给出十分明确的界定，但临界值基本控制范围在6～8分之间，其结论仍需要大样本量、多中心的联合研究成果来检验。Yang L等[43]的研究表明APACHEⅡ评估系统对预测MSAP和SAP方面具有最高的准确性，对于AP患者病死率的预测仅次于BISAP评分，但在评估并发症方面表现不佳。然而吴县斌等[44]研究却得出不同结论，认为BISAP评分对AP患者持续器官功能不全、死亡预测价值不如APACHEⅡ 评分，但APACHEⅡ对AP严重程度预测价值较小。目前临床仍广泛应用APACHEⅡ 评分评估AP患者预后，其临床价值仍不可忽视，但评价内容繁多、临床操作复杂等情况需要进一步改进完善。

2.4 BISAP评分

BISAP评分系统由Wu等[45]提出，从BUN、Glasgow意识评分、SIRS、年龄、胸腔积液5方面（总计最高5分）评估AP严重程度，能在患者住院期间评估病死率的风险。Senapati等[46]的一项前瞻性研究显示，当BISAP评分≥3分时，AP患者发生器官衰竭几率明显升高，并且 3 分对预测死亡情况具有最佳的敏感性及特异性，分别达到92%和76%，其阳性预测值为17%，阴性预测值为99%，阳性似然比为3.8，阴性似然比为0.09，表明BISAP评分≥3时具有高效的预测器官衰竭发生情况及生存预后情况。冉军等[47]以及杨涓等48认为 BISAP 评分系统和 APACHEⅡ 系统均能较好地预测AP严重程度，由于BISAP评分系统能较准确地预测AP的局部并发症、器官衰竭、病死率，因此BISAP评分系统具有更好的SAP预测能力。在预测高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemicacutepan creatiits，HLAP）严重程度、局部并发症、病死率方面具有较高的准确性。同时，BISAP评分系统临床数据相对易获得，操作相对更加简单，有利于早期指导临床治疗决策[49-53]因此BISAP评分系统目前仍广泛在临床应用。

3 总结

急性胰腺炎严重程度的预测至今仍无一套明确的评估系统或实验室指标，现临床上最常使用的实验室指标为CRP并结合Ranson、APACHEⅡ、CTSI等评分系统预测急性胰腺炎严重程度，但研究表明上述方法对于在急性胰腺早期预测其严重程度价值有限，仍需找到新的实验室指标或评分系统对急性胰腺炎严重程度进行预测，现对于PCT、IL-6、IL-8等炎性标志物预测急性胰腺炎严重程度及预后的研究相对较多，但考虑上述标志物对于检验要求较高，尚未全面推广，但其预测能力已逐渐被人们所认知。同时一些新的实验室指标如MIF、淋巴细胞亚群等也被证明具有成为预测指标的潜力，RDW作为一种对检验要求较低，费用较低的实验室指标，近年来被多个研究证明具有预测急性胰腺炎严重程度和预后的能力，但仍缺乏大样本临床研究的支持。同时这些新的实验室指标结合现有的较为成熟的评分系统，有可能可以更加及时及准确的对急性胰腺炎严重程度及预后进行评估。相信随着现代医学技术的发展和对既往经验的总结，早期对于急性胰腺炎严重程度和预后的预测能力会进一步加强，从而降低急性胰腺炎的死亡率。