血清标志物在鉴别甲状腺结节性质中的研究进展

刘慧轩 何雅军

暨南大学附属广州红十字会医院检验科，广东省广州市 510220

甲状腺结节是临床常见病，其发病率为19%～46%。根据流行病学调查[1]显示：年龄、性别、放射线接触史、碘摄入、代谢状态、家族史等都是与甲状腺结节相关的影响因素。近年来，甲状腺结节的患病率逐年递增，其中恶性结节占了5%～15%，也就是说平均每10例甲状腺结节患者中就有1例甲状腺癌患者。虽然与其他肿瘤相比，甲状腺癌比较温和，但仍给甲状腺结节患者带来不小的心理压力，严重威胁人们的健康。由于甲状腺良性结节与恶性结节在后续处理及治疗方面并不相同，且患者预后也有显著差异，早期诊断及准确鉴别结节良恶性是改善患者预后、提高患者存活率及生存质量的重要措施。由此可见，甲状腺结节的评估重点在于其良恶性的鉴别。

1 甲状腺结节的分类

1.1 良性甲状腺结节 良性甲状腺结节的病因有很多，包括良性腺瘤、局灶性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生、术后或治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生等，不同病因所致的良性甲状腺结节机制不尽相同。尽管目前还未能完全阐明良性甲状腺结节的发病机制，但可以肯定的是，其与遗传因素、炎症刺激、代偿增生等有很大的联系。一般来说，没有恶性倾向的良性甲状腺结节如无特殊症状可仅随访，无须特殊治疗；对于有症状的良性结节来说，左甲状腺素治疗可有效缩小部分结节，此外还可采用放射碘治疗具有自主功能的结节；当出现压迫症状或怀疑恶变时还可考虑手术切除。

1.2 恶性甲状腺结节 恶性甲状腺结节即甲状腺癌，可分为分化型甲状腺癌(Differentiated thyroid carcinoma，DTC)、甲状腺髓样癌(Medullary thyroid carcinoma，MTC)以及未分化型甲状腺癌(Anaplastic thyroid carcinoma，ATC)。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，是甲状腺癌最常见的类型，占全部甲状腺癌的90%以上，又可分为乳头状甲状腺癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)和滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid carcinoma，FTC)，以PTC更常见。PTC恶性程度低，因此治疗效果及预后较好，而FTC由于与滤泡细胞腺瘤比较相似，在临床上较难诊治。MTC是起源于甲状腺滤泡旁降钙素分泌细胞(C细胞)的神经内分泌肿瘤，约占全部甲状腺癌的5%，其恶性程度较PTC高，预后差，且对放化疗及碘治疗不敏感，因此外科手术几乎是其唯一的治疗手段。ATC仅占全部甲状腺癌的3%，同样起源于甲状腺滤泡上皮细胞，但分化程度低，属于难治性甲状腺癌，是造成甲状腺癌患者死亡的主要原因。

2 甲状腺结节的鉴别诊断现状

甲状腺结节在临床上可表现为声嘶、颈前不适、吞咽困难等，但多数患者没有特异的临床症状。目前甲状腺结节的诊断及鉴别主要靠触诊、甲状腺超声、CT、磁共振成像、细针穿刺活检(Fine needle aspiration biopsy，FNAB)、血清学实验室检查等手段。其中，甲状腺超声是筛查甲状腺结节最常用的诊断方法，能较准确地判断结节的良恶性，但由于部分恶性结节的超声表现不典型且部分良性结节的超声表现也可能有恶性征象，其准确率比较依赖于医师的经验。FNAB是术前鉴别甲状腺结节性质的“金标准”，但对技术要求较高，且为有创操作，有时难以区分FTC和甲状腺滤泡性腺瘤，在临床上的应用受到一定的限制。血清学检查在甲状腺结节的鉴别诊断中主要靠甲状腺功能检查，由于特异性不高，在临床上一般仅作为辅助的检查手段之一。但近年来因血清学检查取材方便、检查结果易于判别，其在甲状腺结节良恶性鉴别中逐渐受到重视，与甲状腺结节有关的血清学指标不断被发现，有望成为鉴别甲状腺结节性质的有力手段。

3 甲状腺结节的血清学标志物

3.1 与甲状腺功能相关的标志物

3.1.1 甲状腺球蛋白(Thyroglobulin，Tg)与甲状腺球蛋白抗体(Thyroglobulin antibodies，TgAb)。Tg是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的大分子糖蛋白，主要由甲状腺细胞合成并分泌至甲状腺滤泡中，被认为是判断甲状腺完整性的标志。一般情况下Tg不会进入外周循环，但当甲状腺细胞破坏时，Tg被释放入血并刺激人体产生TgAb，后者在自身免疫性甲状腺疾病患者血清中常见。研究[2]表明Tg水平在甲状腺良恶性结节之间的差异有统计学意义，恶性结节的水平比良性结节高。且随时间推移，恶性结节患者的Tg逐渐升高，而良性结节患者的Tg逐渐下降[3]，动态观察Tg的浓度变化可能是未来这一指标鉴别作用的研究方向之一。但在其敏感度及特异度方面，不同的研究之间结果差异较大，因此Tg并不适合单独作为鉴别结节良恶性的指标。另有文献[4]报道TgAb阳性可以作为在甲状腺结节中预测甲状腺癌的独立因素，且与DTC的关联性最强。而当其与Tg联合检测时，两者皆为阴性则是恶性甲状腺结节的保护因素[5]。因此，联合检测Tg和TgAb对甲状腺结节的良恶性鉴别，尤其是DTC的诊断有一定的意义。

3.1.2 降钙素。降钙素是一种由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌的多肽激素，被视作MTC的标志物。经过多年的研究[6-7]，降钙素在MTC的预测、诊断、评估方面的价值是可以肯定的。一般认为，血清降钙素>100ng/L时高度怀疑MTC；而血清降钙素水平在10～100ng/L之间则进行经五肽胃泌素激发试验或钙刺激试验，如果降钙素水平在刺激后明显升高则高度怀疑有MTC病灶存在。这些报道还指出在诊断MTC时，降钙素比FNAB有更高的准确率。然而由于MTC患病率较低，且对于降钙素诊断MTC的临界值专家们还没有达到共识[8]，因此在是否将降钙素纳入常规检查的问题上还存在争议，需要进一步的研究。另外，没有研究表明降钙素与其他类型的甲状腺癌有关联，对于其能否作为筛查甲状腺结节良恶性的指标仍需进一步的探索研究。

3.2 与肿瘤细胞增生相关的标志物

3.2.1 癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)。CEA是一种广谱的、上皮细胞来源的恶性肿瘤标志物，一般在胚胎组织或成人癌细胞中显著高表达。以往CEA被认为是结肠癌和直肠癌的特异标志物，后经临床研究[9-10]发现，CEA在MTC中也有异常高表达现象。其中有部分病例是以CEA升高为首发表现，后续通过降钙素检测或FNAB最终被确诊为MTC。因此联合检测CEA和降钙素被认为是提高MTC检出率的方法之一，后续的研究也证实了这一点[7，11]，联合检测应该是CEA在鉴别甲状腺结节良恶性方面的研究方向。

3.2.2 胸苷激酶1(Thymidine kinase 1，TK1)。TK1是一种与DNA合成、细胞增殖密切相关的激酶，在多种恶性肿瘤患者血清中高表达，是有效鉴别良恶性病变的血清肿瘤标志物。近年来，陆续有TK1与甲状腺结节良恶性鉴别的报道出现。这些报道指出恶性甲状腺疾病组的血清TK1水平明显高于良性组，且其特异性与灵敏性也较高[12]。而当TK1与其他指标联合检测时[13-14]，也在甲状腺良恶性疾病鉴别方面表现出了较高的诊断效能。但是目前关于TK1与甲状腺疾病相关性的研究甚少，且研究的样本量不大，导致了研究结果不全面、不同研究之间结果偏差较大的现象，因此未来还需要更广泛、更深入的研究。

3.2.3 中期因子(Midkine，MK)。MK是一种分泌型肝素结合生长因子，正常情况下在胚胎时期大量表达，出生后逐渐降低，至成人时降至极低；但当机体出现恶性肿瘤时，MK在患者的组织及血清中呈高表达。近几年，有研究[15]着手血清MK在甲状腺不同性质结节间的差异，发现恶性结节的血清MK要明显高于良性结节。且在DTC患者中MK在疾病进程、转归方面其预测能力与Tg相差无几，甚至在某些方面要优于Tg[16]。在联合检测方面[17-18]，血清MK在与胰岛素样生长因子-1、Tg、血管内皮生长因子、超声成像弹性参数等指标联合检测时，表现出了较高的诊断及预测价值。可见，MK有望成为鉴别甲状腺结节良恶性的血清标志物，但目前仍需较大样本量的研究以及其背后相关分子机制的探讨。

3.2.4 基质金属蛋白酶9(Matrix metalloproteinase 9，MMP9)。基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinases，MMPs)是一类靶向降解细胞外基质中各种蛋白的蛋白酶家族，其与金属蛋白酶抑制剂(Tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP)共同调控细胞外基质的降解。病理情况下，MMPs与TIMP调控失衡，破坏了作为肿瘤转移第一道屏障的细胞外基质及基底膜，介导了肿瘤血管新生、转移和侵袭，在肿瘤发生发展中起重要作用。其中，MMP9被发现在甲状腺癌及甲状腺来源的成纤维细胞有较高水平，可以促进甲状腺癌，特别是PTC的侵袭与转移[19]，且恶性甲状腺结节中MMP9的表达水平较良性结节及正常组织明显增高[20]。但关于血清MMP9在甲状腺结节良恶性鉴别作用方面却有不同的研究结果，有学者认为血清MMP9在良性与恶性结节中并无明显差异[21]；而另一些研究则表明[22-23]甲状腺癌患者外周血中的MMP9水平明显高于甲状腺良性疾病患者，且甲状腺癌患者术后血清MMP9水平明显下降，提示其有可能成为鉴别甲状腺结节良恶性、监测疗效的有利指标。Zhang等[22]在将血清TIMP-1及TIMP-2纳入研究后，发现其同样在甲状腺癌中升高。目前，关于血清MMP9鉴别良恶性甲状腺结节的作用还没有定论，且恶性甲状腺结节中TIMP与MMPs之间是否会相互影响也有待研究。

3.2.5 微小RNA(microRNA，miRNA)。miRNA是一种短序列的内源性非编码RNA，它能进入外周血循环并且稳定存在，主要起调控基因表达的作用，与众多癌症的发生密切相关。2012年的一项研究显示[24]，PTC患者血清中let-7e、miR-151-5p和miR-222的表达显著增加，且增加程度与肿瘤恶性程度有一定的关系；在手术切除治疗后，患者血清中的miR-151-5p和miR-222明显降低，表明miRNA与PTC的发生存在一定关联。Pilli等[25]的研究则显示miRNA-95和miRNA-190在白种人中的甲状腺癌患者中显著升高。除此之外，imRNA-17-5p、miRNA-485-3p、miRNA-4433-5p、miRNA-663、miRNA-221也被证实在甲状腺侵袭性肿瘤(如MTC)中有所增加[26-28]。miRNA是近年来学者们研究的热点，从已有的关于其与甲状腺结节良恶性鉴别的研究可以看出，miRNA在鉴别方面有一定的意义，不同类型的甲状腺恶性结节有不同的miRNA谱。可见，深入研究具体的特征性miRAN对寻找鉴别甲状腺结节良恶性的血清学标志物很有帮助。

4 小结

甲状腺作为人体重要的内分泌器官，在人体的生长发育与正常生理活动中起着重要的作用，参与了体内多种生理过程。因此，甲状腺结节的发生机制往往并不单纯，而是机体各方面相互作用的结果，造成其发生发展机制比较复杂，至今仍未能阐明。近年来，甲状腺疾病，特别是甲状腺结节的发病率逐年上升，越来越多的人受其困扰，早期、快速、准确地鉴别诊断对后续治疗有重要意义。

甲状腺超声、FNAB是当前鉴别诊断甲状腺结节的主要手段，虽然诊断的准确度不断地提升，但是依然存在诊断困难及误诊的现象，导致了患者错过治疗黄金期或过度治疗。一般来说，手术治疗是甲状腺癌治疗的主要手段，但由于诊断不及时，某些甲状腺癌发现时已经是晚期，因此错失了手术机会，是造成甲状腺癌患者死亡的原因之一。

血清学检查作为非侵入性的检查，具有取材方便、损伤性小、可重复性高、结果客观可量化等优点。因此，笔者期望能寻找出鉴别诊断甲状腺结节的特异性血清学标志物，为患者免除不必要的检查及治疗。从上文列举的生物标志物可以看出，虽然目前并没有找到诊断效能的较强的单一指标，但有不少指标在甲状腺良性结节与恶性结节中存在差异，因此血清学标志物在临床上的应用价值还有较大的挖掘空间。