疏肝健脾法治疗原发性高血压的研究进展

李伯阳，赵英强

(1.天津中医药大学研究生院，天津 300193； 2.天津中医药大学第二附属医院心血管二科，天津 300250)

高血压是一种以体循环动脉压升高、外周动脉阻力增高伴心排血量、血容量增加为特征的临床疾病。《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[1]定义的高血压诊断标准为在未应用任何降压药的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，并将收缩压120～139 mmHg和(或)舒张压80～89 mmHg设为血压正常高值，与欧、美相关指南稍有差异[2]。一项纳入31个省的高血压流行病学调查发现，中国18岁以上高血压患者达2.45亿人，患病率为23.2%，而知晓率、控制率仅为46.9%、15.3%[3]，反映了我国高血压的严峻防控形势。当前高血压的治疗仍以西医西药治疗为主，西药虽能短期快速降压，但服药时需明确药量、多药合用，甚至终身服用，且具有不良反应、血压控制不稳、预防并发症不显著的特点；而中药在治疗高血压时，多从整体出发，强调辨证施治，重在平调脏腑气血，协调脏腑阴阳，多环节、多途径、多靶点影响高血压的发生发展[4]，因此越来越受关注。高血压的证型包括痰湿雍阻型、阴虚阳亢型、肝肾阴虚型、瘀血阻络型和气阴两虚型等[5]，但随着现代人们生活方式与习惯的改变，肝郁脾虚、肝脾不和型高血压较为常见，临床以疏肝健脾法治疗的效果显著。现就疏肝健脾法治疗原发性高血压的研究进展予以综述。

1 疏肝健脾法降压中医理论依据

中医史上并无“高血压”的记载与描述，但依据其证候，可归为“头晕”“失眠”“头痛”“中风”等范畴。通过查阅文献和相关古籍，发现本病与肝脾密切相关。

1.1高血压与肝 肝属东方青龙之木，通于春气，为风木之脏，其性刚烈，主升、主动，善调节全身气机运动，推动气血运行。《素问·至真要大论》言“诸风掉眩，皆属于肝”；晋·王叔和《脉经》曰“病先发于肝者，头目眩”；清代陈修园所著《医学从众录》云“眩晕，盖风非外来之风，指厥阴风木而言”，其在前人的基础上将眩晕病因归结于肝[6]，可见肝在高血压病理变化中的重要地位。现代研究发现，精神因素是高血压的独立危险因素[7]，情志失调，肝气郁滞，气失通达，脉道柔和舒缓度减低，则表现为血压升高；气血郁阻于清窍，则表现为头晕、头痛等症状，若肝郁日久或患者素体以阳热为主，则极易化火、生风，出现肝郁化火或肝风内动的证候，即清·林佩琴在《类证治裁·目眩晕》中所言“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄……以致目昏耳鸣，震眩不定”[8]。

1.2高血压与脾 脾属中央之土，通于长夏，主运化，是人体气机升降枢纽，气血生化之源。首先，气的运动是以脏腑为核心，脾升胃降，气周于身，使血压波动在正常范围内；若脾气亏虚，脾不升清，胃不降浊，气机失调，血压则易失衡。其次，脾胃为生痰之源，而痰浊既是高血压的病因，又是其病理产物[9]。研究证实，脾失健运、痰湿内生与胰岛素抵抗、红细胞变形能力减退、血液黏稠度增高、微循环障碍、血管内皮损伤及自主神经功能失调相关，而这诸多病理改变均与高血压关系密切[10]。再者，脾气亏虚是导致高血压眩晕的重要方面，即李东垣在《脾胃论》中所言“脾胃气虚，运化失司，痰湿内生，浊痰上犯清阳之位，故见眩晕”。且脾虚生瘀亦导致高血压[11]，脾气的升降出入影响着血液的运行，当气机失调，血液不能正常运行甚至溢出脉外，可能在机体内的任何部位形成瘀血[12]。而血瘀是高血压发病的重要病理因素，贯穿于高血压发病的全过程，如北宋《仁斋直指方》曰“瘀滞不停，皆能眩晕”；明代虞抟提出了“血瘀致眩”的论点；《医宗金鉴》提及“瘀血停滞……神迷眩远”[13]等。

1.3高血压与肝脾不和 《金匮要略》言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；《知医必辨·论肝气》云“肝气一动，即乘脾土”；叶天士亦云“肝病必犯脾土，是侮其所胜也”；《医学衷中参西录·论肝病治法》中也指出“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫”，可见肝脾密切相关。肝木与脾土互资互助，可维持机体的正常生理功能，但当一方发生病变时则极易累及另一方而导致肝脾同病[14]，或因肝行亢盛，倍乘脾土，或因脾行亢盛，反侮肝木，但无论哪一种病变，均可引起肝脾失调，继而导致血压升高。因此当高血压患者出现胁肋胀痛、头晕目眩、脉弦等以肝气上逆为主的症状时，则主要从肝治疗，辅以补脾，以防肝气乘脾；当高血压患者出现胃痛、胃胀、大便稀溏等以脾胃为主的症状时，则主要从脾治疗，辅以疏肝[6]，以防脾气侮肝。

2 常用疏肝健脾方及其降压机制

在传统理论指导下，从宏观出发，以“肝郁脾虚”“肝脾不和”为理论基础，采用“疏肝健脾”的方法治疗高血压，在临床实践中已取得了良好的效果。但以此为基础，从微观出发，运用现代医学技术在西医病理学角度阐述其作用机制同样能为疏肝健脾法治疗高血压提供理论支撑。

2.1当归芍药散 当归芍药散最早见于《金匮要略》，为治疗妊娠期高血压的常用疏肝健脾方之一。葸燕萍[15]研究显示，当归芍药散治疗妊娠期高血压可能与减轻小动脉痉挛、降低血液黏度、改善微循环、抵抗纤溶、改善胎盘血流和解除对活性氧类生成的抑制作用有关。周敏等[16]通过动物实验发现，当归芍药散可以很好地降低妊娠期高血压，其机制可能与抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)活性、减少血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)及精氨酸升压素的合成与分泌、下调升压素受体2表达等有关。赵有红等[17]以当归芍药散联合硫酸镁治疗妊娠期高血压，疗效显著，认为其作用机制可能与调节内皮素、一氧化氮、血栓素B2和6-酮-前列腺素F1α之间的平衡有关。此外，董霞和杨衍涛[18]通过系统的文献回顾和分析发现，当归芍药散及其相关成分在心血管系统中具有重要的药理作用，如抗炎、抗氧化、清除自由基、预防粥样硬化等，这也从侧面为高血压的机制研究提供了证据。

2.2逍遥散 逍遥散最早见于《太平惠民和剂局方》，以疏肝健脾养血为法，为中医经典方剂，目前主要用于高血压合并焦虑综合征和围绝经期高血压的治疗。临床试验发现，丹栀逍遥丸降低血压可能与C反应蛋白、AngⅡ、白细胞介素-1β、细胞间黏附分子-1水平下降相关，而这4种因子已被证明是高血压发病的原因之一[19-20]。李莹莹等[21]则认为，加味逍遥丸能通过有效地降低血浆同型半胱氨酸水平来下调血压，从而降低部分动脉硬化相关心血管疾病的发病风险。刘新桥和王玲[22]研究发现，逍遥散除能有效降低C反应蛋白、AngⅡ、同型半胱氨酸水平外，还可通过抑制血管活性物质的产生、传递和表达来破坏整个“中介系统”，从而达到降压的目的。与上述观点不同，马培[23]认为，逍遥丸联合西药治疗高血压合并抑郁可能与其抑制交感神经系统兴奋、增加外周血管的顺应性相关。

3 疏肝健脾法治疗原发性高血压的临床疗效

3.1青年高血压 青年高血压指患者年龄18～44岁的高血压[8]，发病多与性别、饮酒、遗传、高脂饮食、肥胖密切相关[24]，具有舒张压升高明显、脉压小的特点，其发病隐匿，症状不明显，极易被忽视。临床研究证实，青年高血压的发病率已达20%[25]，且有逐渐升高的趋向，治疗药物多首选RAAS抑制剂，即血管紧张素转换酶抑制剂、AngⅡ受体阻滞剂，也可首选β受体阻滞剂[26]。与西医治疗不同，中医强调整体观念、辨证论治，强调对病性、病位的把握，临床研究发现，高血压的病性多为虚实夹杂，而其病位证素多以肝、脾为主，用药亦多归肝、脾二经[27]，临证若从疏肝健脾的角度来考虑治疗，往往能取得较好的疗效。郭维琴教授认为，青年高血压属高血压早期阶段，病程短，多实证、热证，且与肝脾关系密切，以“肝脾同调，心神并养”为法组方论治，临床疗效显著[28]；黄汉超[29]认为，木运太过为此病病机的关键，治疗时应以疏肝健脾为法，他们运用柴桂合剂加减治疗发现，患者的血压水平和生活质量均明显改善；朱巧和董锡安[30]亦以肝脾理论为基础，以调肝健脾法治疗50例青年高血压，结果发现其总有效率显著高于西药组，且不良反应发生率降低。

3.2老年高血压 老年高血压指患者年龄≥65岁的高血压，具有单纯收缩压高、脉压大的特点，其发病率随着人口老龄化的加剧而升高[31]。我国一项老年高血压现状分析显示，老年高血压的患病率为53.24%，知晓率为57.08%，而控制率仅为18.20%[32]。与青年高血压不同，老年高血压如果没有得到积极有效的控制，则更易发生脑梗死、心肌梗死等严重并发症，目前其治疗药物主要有β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、AngⅡ受体阻滞剂[33]，在西医治疗时，五大类主要降压药物可单独应用或联合使用，但其控制率仍处于极低水平，而中医干预能弥补这项不足。中医认为，肾精匮乏是老年高血压的发病之本，而肝失疏泄、脾失建运为起病之标、源，故临证治疗时，以肝、脾、肾三脏为切入点，强调补肾、疏肝、健脾，临床疗效显著[9]。如李霞[34]采用丹栀逍遥散联合西药治疗40例老年性高血压抑郁患者，结果发现老年高血压抑郁患者的舒张压、收缩压、中医症状评分及抑郁评分显著改善，且中药组显著优于单纯西药组。徐明月等[19]、章玲等[35]以丹栀逍遥丸联合西药干预治疗原发性老年高血压合并抑郁情绪患者，发现其降压疗效显著，且明显优于单纯西药组。可见，在治疗老年高血压时，加用疏肝健脾中药可显著提高治疗效果，改善临床症状，使患者趋于整体康复。

3.3围绝经期高血压 围绝经期高血压指合并围绝经期综合征的高血压，其血压具有起伏波动大、易受情绪影响的特点，伴有与自主神经功能紊乱密切相关的证候，发病机制尚不明确，但多认为与激素变化引起的RAAS、内皮、交感神经系统改变相关，西医治疗以五大类常用降压药合并激素补充疗法为主[36]。与西医不同，中医疗法多从证候出发，由于大多数围绝经期高血压患者表现为肝郁、脾虚的特征，不喜言语，心情易抑郁、恼怒，伴厌食、恶心、呕吐等症状，治疗时从疏肝健脾入手，以逍遥散化裁加减治疗[37]，疗效显著。如刘新桥和王玲[22]以逍遥散化裁治疗更年期高血压发现，联合逍遥散治疗组的临床疗效、血压变应性、中医证候积分以及C反应蛋白、AngⅡ、同型半胱氨酸水平均明显优于西药组；刘平等[38]以疏肝健脾法联合西药治疗59例女性围绝经期高血压患者，方用逍遥散加减，随访30 d后发现，其总有效率显著高于单用西药组；林常[39]以逍遥丸联合苯磺酸氨氯地平片治疗更年期女性高血压患者，治疗3个月后比较血压控制情况和疗效，结果显示其总有效率高于单用西药组。可见，针对围绝经期高血压女性患者，临床治疗时从疏肝、健脾切入，疗效确切。

3.4高血压并发症 高血压作为常见心血管慢性病，极易合并其他并发症，如心、脑、肾、眼底、血管的损伤[40]。在并发症的治疗过程中，采用疏肝健脾法治疗有效。高新新等[41]曾以“活血散风、疏肝健脾”针刺法治疗原发性高血压伴脑梗死患者，结果发现治疗30次后，治疗组(采用活血散风、疏肝健脾法)患者清晨收缩压与舒张压水平、清晨血压达标率均明显优于对照组(采用醒脑开窍法)，说明活血散风、疏肝健脾治疗能明显改善原发性高血压伴脑梗死患者血压状况，并减少脑卒中复发的可能。吴力等[42]以逍遥散加味联合西药为法治疗46例高血压伴颈动脉粥样硬化患者，结果发现与西药组相比，中药组的症状积分、收缩期峰值流速、颈动脉舒张末期血流速度、内中膜厚度、斑块面积值均显著下降，说明针对高血压并颈动脉粥样硬化患者，通过疏肝健脾化瘀的方式，不仅能有效降压，而且可缓解、预防动脉硬化。综上可知，采用疏肝健脾法不仅能改善高血压的症状，而且能延缓并发症，改善患者预后。

4 结 语

近年来，肝郁脾虚作为高血压的重要发病机制逐渐受到医师和学者的关注。从肝脾角度出发，以肝脾五行属性及生克、乘侮关系为切入点，通过疏肝健脾来治疗原发性高血压已取得较好临床疗效；另一方面，从微观机制来看，疏肝健脾法通过减少小动脉痉挛、降低血液黏度、改善微循环、抑制RAAS活性、降低细胞因子水平、抑制血管活性物质的生成、传递及表达等方面发挥降压作用，是祖国传统医学通过现代医学的进一步诠释。然而，疏肝健脾法的临床疗效仍需更详细且更大规模的临床试验研究进一步验证，从而为疏肝健脾法乃至中医药治疗高血压提供更加强有力的循证医学依据。