北京CHS-DRG支付方式改革实际运行状况分析——以东城区5家医院为例

何瑜璇

（北京市东城区医疗保障局 北京 100010）

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group, DRG）是一种基于临床过程相近、资源消耗相似的原则对病人进行分类的组合方案，最早诞生于20世纪60年代的美国[1]，之后逐渐演变为用于医疗服务质量评价、医疗保险支付等医院管理的工具[2]。在国际社会医药卫生体制改革实践中，DRG付费被证明是世界范围内的先进疾病组合技术，已有20多个经济较发达国家在购买或评价医疗服务时使用DRG技术[3,4]。

为更好保障参保人权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求推进DRG付费国家试点，探索建立DRG付费体系。北京市医保局在DRG付费国家试点工作取得一定经验的基础上，根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）的要求，于2022年3月印发《北京市医疗保障局关于开展国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费改革工作有关问题的通知》（京医保发〔2022〕10号）（以下简称《通知》），规定以《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案 （1.1版）》376个核心分组为依据，综合考虑本市病例年龄、性别等个体特征，严重并发症或合并症（MCC）、并发症或合并症（CC）等因素，确定此次CHS-DRG付费改革的细分组方案共计696 组，其中实际付费的有647组，其余49组因没有测算支付标准，暂时按项目付费。《通知》要求全市66家定点医疗机构自2022年3月15日起全面启动647个病组CHS-DRG实际付费，东城区有5家定点医疗机构在列。本文通过分析东城区全面实施CHS-DRG实际付费的5家定点医疗机构2022年4月至9月的全部职工基本医疗保险住院病例情况，并同2014年—2021年历史同期住院病例数据进行对比，分析北京647个病组CHS-DRG实际付费改革运行状况，为进一步推进支付方式改革提供参考借鉴。

1 数据与方法

1.1 数据来源

本文通过北京市医保审核结算系统，筛选东城区5家定点医疗机构2022年4月—9月的全部职工基本医疗保险住院病例数据，剔除退费交易、计划生育住院和生育类住院病例，获得所有病例的DRG入组情况、费用情况等，分析CHS-DRG付费对医疗机构、医保基金管理和参保群众的影响。同时，筛选2014年—2021年同期全部职工基本医疗保险住院病例剔除退费交易、计划生育住院和生育类住院后的费用情况，比较按项目付费和CHS-DRG付费下5家定点医疗机构医保基金使用状况。

1.2 研究方法

1.2.1入组情况。通过入组率、0000组（疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因不能正常入组病例）病例占比、QY组（与主要诊断无关的手术病例）病例占比来评价DRG支付方式下病例的入组情况。

1.2.2服务能力。通过各医院DRG总组数、总权重（Wn）①DRG病组权重数据来源于《北京市医疗保障局关于开展国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费改革工作有关问题的通知》 （京医保发〔2022〕10号），计算时按647组实际付费病组计算，并剔除了QY组和0000组。、入组病例权重构成比、病例组合指数(Case Mix Index,CMI)和有合并症（包括严重和一般并发症和合并症）病例数占比来评价医疗机构的服务能力。其中入组病例权重构成比将病组权重按照＜0.5，0.5—1，1—2（含1），≥2分成四个区段对比。

1.2.3服务效率。通过DRG付费后各医院的时间消耗指数和费用消耗指数来评价各医院的管理服务效率情况。通过历年平均住院日变化情况来评价DRG付费相较于按项目付费对服务效率的影响。

1.2.4医院收支控制情况。通过盈余比(Sn)来评价DRG付费后医院医保基金结余亏损情况。通过CMI标化次均住院费用，以去掉疾病难易程度对费用的影响来评价医疗机构对住院费用成本控制情况[5]。

1.2.5患者和基金管理。通过患者个人负担费用评价DRG付费后对患者的影响，通过对比历年同期结算总金额和基金支付总金额等评价DRG付费后医保基金管理使用情况。

1.2.6问题。通过日常审核发现的病例案例情况归纳DRG付费改革后基金监管中出现的问题，并提出解决问题的建议。

所有数据均通过Excel软件进行数据计算和作图分析。

2 数据统计分析结果

2.1 总体运行情况

东城区5 家定点医疗机构自2022年3月15日启动CHS-DRG实际付费以来，整体运行平稳有序。2022年4月至9月，东城区全区职工基本医疗保险住院费用医保基金支付总金额14.65亿元②数据来源于北京市医疗保险统计查询系统定点医疗机构住院费用统计。，5家DRG实际付费医疗机构基金支付总金额8.56亿元，基金支付占比58.45%。统计期内，5家医院住院病例数61489例，DRG入组病例数59975例，入组率97.54%，剔除转院、超60天住院等特殊情况，DRG入组率达100%，其中0000组病例数6例,占入组病例0.01%，QY组病例数236例，占入组病例0.39%。所有住院病例结算总金额11.57亿元，DRG病例结算总金额10.72亿元，占比92.62%。

从医院来看，三级医院DRG付费运行管理情况优于二级医院。东城区5家医院中A、B、C医院为三级综合医院，D为三级专科医院，E为二级综合医院。0000组占比方面，三级综合医院小于二级医院和专科医院。QY组占比方面，截至2022年三季度末，三级综合医院平均程度优于二级医院和专科医院。从运行管理来看，随着DRG付费不断推进，各医院DRG管理更加完善。三季度5家医院已无0000组的情况出现，同时，5家医院QY组占比出现不同程度的下降，尤其是三级综合医院下降幅度相对更多，在新的付费改革制度下表现出了更强的适应能力和管理效能（见表1）。

表1 东城区5家医院各指标情况

2.2 DRG付费改革促使医疗机构强化内部管理，改变运行机制

2.2.1提高医疗机构服务能力，促进分级诊疗。DRG付费病组数和总权重反映医疗机构诊疗服务能力和住院服务总产出。从DRG付费病组数来看，专科医院D病组数相对较少，三级综合医院DRG病组数是二级医院的近两倍。总权重方面，三级综合医院＞三级专科医院D＞二级医院E，三级医院表现出更高的医疗服务能力，尤其是在综合医疗能力上，拥有更强大的基础设施和更高超的医疗水平。

入组病例权重构成比和CMI反映医疗机构收治病例分布的复杂程度，与收治病例类型和数量有关。收治病例的病种权重越大，高权重病组病例数占比越多，CMI值越大。专科医院D的CMI值最小，表现出病例组合相对更加集中在低权重（权重＜0.5）的病种上，说明在服务能力上更加趋向集中在某一类医疗专业领域。而二级医院E的CMI高于三级医院B，略低于三级医院A和C，说明在DRG付费同城同病同价的背景下，二级医院医疗服务能力已经得到提高，能够开展一些权重较高的疾病医疗服务。从入组病例权重构成比的分布看，二级医院病例分布相对均衡，有较好的综合医疗服务能力，具备进一步推进差额费率、有效促进分级诊疗的基础。

有合并症病例数占比进一步证明了这个观点，二级医院的有合并症病例数占比最高，一方面说明在医疗服务综合能力上，二级医院具备承担相对复杂的诊疗服务水平的能力，另一方面也说明二级医院已经承担起一部分三级综合医院分流而来的重症患者。而B医院虽然是三级综合医院，病例数最多，总权重第二，但是CMI和有合并症病例数占比相对较低，结合入组病例权重构成比，病组权重小于0.5的病例占所有病例一半以上,可以看出在服务受众方面B医院更多集中在某一些权重相对较低、专业医疗领域需求更多的患者，在医疗服务综合能力上还有较大的增长空间，以承担一些权重较大、较复杂的诊疗服务，实现医疗资源的优化配置（见表1）。

2.2.2提高医疗机构服务效率，助推高质量发展。2022年二季度和三季度费用消耗指数和时间消耗指数的变化情况显示，与二季度相比，三季度A医院的费用消耗指数和时间消耗指数出现了下降，说明在DRG付费运行一段时间以后，医院服务效率得到提升，展现了更好的管理效能。而B、C、D医院三季度的费用消耗指数和时间消耗指数均出现增加，E医院费用消耗指数减少、时间消耗指数增加，表明在全面实行DRG付费以后，大多数医院在费用和时间管理上还在不断摸索中前进，对医院管理方面提出了更高的要求（见表1）。医院要实现高质量发展，必须加强精细化管理，优化资源配置，提升管理能力，从而提高运营效率和经营效益，这也是DRG支付方式改革倒逼医疗机构改进运营理念，促使医疗机构提高改革自驱力的初衷。

2014年—2016年，5家医院平均住院日在7天以上。2017年，北京市实行医药分开综合改革之后，医疗机构管理服务水平日益提高，平均住院日逐年下降，历年降幅均在6%—7%之间，2021年平均住院日降至5天以上。自2022年启动CHSDRG付费以来，5家医院平均住院日较上一年度同期下降9.73%，降至4.64天，医疗服务效率明显提升（见图1）。

图1 平均住院日、次均结算总金额和个人次均负担费用情况

2.3 DRG付费改革联动药耗集采改革，探索实现多方共赢

2.3.1医疗机构有效控制住院成本。全面启动CHS-DRG实际付费半年多以来，东城区5家医疗机构医保基金均有结余，其中2022年二季度和三季度5家医院的盈余比在11%至31%不等，DRG结算病例数59975人次，按DRG付费10.72亿元，按项目付费结算9.06亿元，两个季度合计实现差额盈余1.66亿元，盈余比18.30%。与二季度相比，5家医院三季度CMI标化次均住院费用均出现不同程度的降低，说明在DRG付费改革下，各医疗机构的每个单位权重的资源消耗下降，有效控制了住院成本（见表1）。DRG付费改革对医疗机构的激励和约束效果初显。

2.3.2参保群众个人就医负担进一步减轻。2014年至2018年个人次均负担费用逐年增加，2019年因“4+7”药品带量采购政策，个人次均负担出现小幅下降，2020年由于新冠疫情影响，个人次均费用增长明显。此后在多轮国家组织药品耗材带量采购的政策下，2021年个人次均费用负担较2020年同期下降10.31%。2022年CHS-DRG付费改革全面实行，在次均结算总金额仍增长的现状下，叠加药耗集采的政策共振，个人次均负担费用进一步降低，较2021年同期下降10.38%（见图1）。

2.3.3医保基金管理效能更加优化。自2018年国家医保局成立以后，各类政策从2019年开始逐步实行，因此以2019年作为参照。2014年—2019年同期病例数、结算总金额和基金支付总金额年均增长率分别为7.95%、13.83%和13.30%，2019年至2022年同期这三个指标年均增长率分别为1.37%、4.85%和8.25%，出现较大幅度下降（见图2）。DRG付费不仅管控了不合理住院，提高了医疗资源使用效率，同时还遏制了医疗费用和医保基金的不合理增长，提高了医保基金的使用效能。

图2 总病例数、结算总金额和基金支付金额情况

为了更好地了解DRG付费对医保基金支出的影响，排除其他变量的影响，单从近两年基金支付总金额来看，2021年较2020年同期增长了20.61%，2022年较2021年同期增长了13.93%，增幅大幅下降，显示出DRG付费在管控医保基金不合理增长方面的强大效能。但是，与北京市2021年度地区生产总值年增长率8.5%[6]相比，医保基金支出增长率仍在高位，这对后续DRG付费改革的迭代升级和医保基金管理提出了更高的要求。

3 问题和建议

3.1 问题

3.1.1医务人员数据上传不够规范。自CHS-DRG付费以来，经办机构严格要求各定点医疗机构加强人员培训和管理，提高医务人员对DRG付费改革的认识，提高病案管理人员的专业水平和编码人员的专业能力，及时、准确、完整上传病案首页和医保结算清单。然而，仍有个别医疗机构存在缺少病案首页或医保结算清单，或者上传数据不准确、不完整的情况。以患者年龄为例，多个病例中患者出生年月上传正确，但是年龄显示为零，造成病例应入组CD19（除眼眶外的外眼手术）和DC29（耳部其他小手术），但是错误进入了CD1D（除眼眶外的外眼手术，小于等于6岁）和DC2D（耳部其他小手术，小于等于6岁），可能是院内多个信息系统设置不一致。然而，即便发现这种情况，由于院端只针对QY组和0000组有重新上传病案首页或医保结算清单的机会，造成这种错误入组无法回退。此外，在日常咨询接待中还出现了极个别参保人投诉医疗机构推诿病人的情况。

3.1.2隐蔽性高编高靠增加监管难度。高编高靠病例的监管审核对医保经办工作人员的专业技能要求较高，在人工筛查中极为隐蔽。例如，某病例因手术名称高靠造成DRG高编，该病例诊断为左足拇趾趾骨骨软骨瘤，行左足拇趾趾骨骨软骨瘤切除术，但是手术收费项目名称为肢体股与软组织肿瘤切除术，入组IF49（除股骨以外的下肢骨手术）。该病例DRG结算总金额是项目明细总金额的9.3倍，即使作为极值病例按照项目结算也不符合医保规定。在调取手术操作后，笔者认为手术收费名称应为趾骨单发骨软骨瘤局部切除术，收费项目中的手术收费较之前减少一千余元，因此要求医院退费重结。这类问题较为隐蔽，即便加强智能审核系统功能，也极难筛查。

3.1.3极低值病例支付标准有待调整。极低值病例的入组和支付合理性是目前DRG付费中值得商榷的问题。在日常审核监管中，各个医疗机构都出现了一些极低值病例。其中，一部分是需要手术或治疗的具有住院指征的病例，由于个人原因暂停治疗造成的入院当日即出院的病例，在医院上传的病案中做了关于“因病人原因未进行手术操作”标记，虽然入组了非手术组，但是DRG支付标准依旧远大于实际费用。一部分是恶性肿瘤免疫治疗病例，因药企赠药，当次住院无免疫制剂收费，却仍按免疫治疗入组，这种情况在各个医院都比较普遍。还有一类是已经入院，但是术前讨论后择期手术而暂停当次住院的病例。例如某病例主要诊断为白内障，但是术前讨论因为合并先天性无虹膜建议会诊后再择期手术，因而入院当日即出院，实际收费中关于治疗类的只有裂隙灯检查，但是根据白内障的主要诊断入组了CW19，支付标准是实际费用的近40倍。

3.2 建议

3.2.1建立和完善监管考核协调一致的机制。通过加强对医务工作者的培训，提高医疗机构对DRG付费的认识和专业水平，提高病案首页和医保结算清单的准确性，保障DRG入组的精准度。加强各部门间的沟通协调，提高医务工作者提升医疗服务质量的积极性和主动性，促进DRG付费改革的完善和推进。同时，建立完善的DRG考核评价机制。将核查属实的推诿病人等相关投诉及高编高靠、分解住院等违规情况纳入年终医院评价指标体系，并作为评价体系中的减分项在年终医保基金结算中有所体现。

3.2.2建立智能审核和人工监管有效衔接的监管机制。一方面，加强信息化建设，建立和完善高效的智能审核数据库系统，加强医疗服务事前、事中及事后全流程的监管指标体系建设。建立回退补充机制，在监管事中环节出现的医保结算清单或病案首页上传有误的，可以通过经办回退，医疗机构重新上传，降低事后监管难度。加大基层医保监管大数据使用力度，提高智能审核数据库科技化、智能化水平，从基于方便经办管理出发，建立可以通过DRG编码、异常费用管理以及涉及CMI、有合并症占比、低住院天数等核心指标的筛选模式，为人工监管提供以结果为导向的监管路径，有效衔接智能审核和人工监管。另一方面，加强基层监管人员专业培训，提高人工监管审核技能，尤其要加强对极值病例和手术类入组病例的审核力度，通过定向检查、随机抽查等人工监管审核病历，提高医保监管审核效率，消除监管审核盲区。

3.2.3优化临床路径，加强精细化管理。完善和优化CHS-DRG临床路径管理。对于免疫治疗类的DRG病组，可以通过明确主要药品、治疗、器械等进行临床路径区分，对于无主要药物、治疗、器械费用的病例单独成组，减少极低值出现给DRG付费管理和医保基金监管带来难度。对于各种原因造成的极值病例等特殊病例，建立和完善一套科学的支付规则，包括明确极值病例的覆盖范围、支付规则和流程等。通过加强精细化管理，优化DRG付费的临床路径管理，将极值病例控制在一定范围之内，提高医保基金的使用效率。