国家药品集中采购政策对上海某医院门诊及药品支出的影响

曾静 李知承 李卓 喻翠云

（1.南华大学药学院，湖南衡阳 421001；2.上海市浦东新区南码头社区卫生服务中心，上海 200125）

1.前言

2015年2月28日,国务院政府办公室颁布了《国务院政府办公室有关进一步完善公共卫生院药物集中采购管理工作的指示若干意见》(国办发〔2015〕7号)，明确提出“进一步完善公共卫生院药物集中采购管理工作是推进医药卫生体制改造的重点和关键”[1]，并提出药物集中采购的“四个有助于”原则，即有助于破除以药养医制度、有助于抑制医药市场虚高物价、有助于有效防范和控制医药采购与营销领域腐败问题、有助于促进医药生产流通企业的合并重组、公平竞争，根据文件要求对公开招标采购药品要落实带量采购[2]。

2014年，上海市正式启动了第一批带量采购招标活动,属于国内较早实施带量采购的省市。研究上海带量采购模式，无论是理论层面还是实践操作层面均具有积极的意义。国家政策的实行，需要上海大小医院的配合施行，可以说，上海的一家社区医院都是国家政策的实验点和“先行兵”。

1.1 研究对象

以上海市某医院为主要调研对象,获取了该院在2017年、2018年、2019年、2020年近4年间的上海市医疗保险系统住院病人医疗费报告，病人医疗费报告均取自于上海市某医院的医保系统。上海市中标价信息来自于2020年3月30日由上海市医药交易中心发出的《有关公告二零一九年第三届医药竞价交易成交结论》通告,集采药物中标价统计信息来自上海市阳光采购网刊登的《4+7城市药物集中采购拟中选成果公示》。

表1 集采前后药品价格比较M(Q)

1.2 数据来源

本文通过对上海市最近4年的医药集中供应情况进行调查，能够比较直接且完整地解读医药购买、应用、监督以及医药使用管理所带来的问题。

2.三批带量采购分析

2.1 第一批药品价格变化及原因分析

药品集中带量采购的一个重要目的就是为了降低药品价格，我们需要对案例医院集采前后的药品价格变化进行计算，来分析药品集中带量采购是否真正的降低药品价格。我们通过计算案例医院同品种集采常用厂家药品价格发现，在价格变化方面，总共50种药品，剔除掉药品集中带量采购前后医院未使用的药品12种，剩余43种药品中，有2种药品价格出现增长，分别为盐酸特拉唑嗪片由中选前的6.46元増加到中选后的6.77元，相比集采前价格増加比例为4.80%，盐酸右美托咪定注射液由中选前的129元，增加到133元，增加比例为3.10%。其余41种药品价格均出现不同程度的减少，最高减少比例为98.36%，最低减少比例为28.70%。综合43种药品，平均减少比例为70.36%，药品价格下降幅度明显。经统计学分析，集采前后药品价格变化有统计学意义（P<0.05）。

2.2 第二批药品价格变化及原因分析

我们通过计算案例医院同品种集采常用厂家药品价格发现，总共50种药品，剔除掉药品集中带量采购前后医院未使用的药品12种，剩余43种药品中，有1种药品价格出现增长，分别为缬沙坦胶囊由中选前的15.2元増加到中选后的17.71元，相比集采前价格増加比例为1.80%。其余41种药品价格均出现不同程度的减少，最高减少比例为50.36%，最低减少比例为8.70%。综合43种药品，平均减少比例为57.36%，药品价格下降幅度明显。经统计学分析，集采前后药品价格变化有统计学意义（P<0.05）。

表2 集采前后药品价格比较M(Q)

表3 集采前后药品价格比较M(Q)

2.3 第三批药品价格变化及原因分析

我们通过计算案例医院同品种集采常用厂家药品价格发现，在价格变化方面，总共50种药品，剔除掉药品集中带量采购前后医院未使用的药品12种，剩余43种药品中，有2种药品价格出现增长，分别为替米沙坦片由中选前的9.5元増加到中选后的10.1元，相比集采前价格増加比例为1.2%，氯沙坦钾氢氯噻嗪由中选前的65元，增加到67.86元，增加比例为2.10%。其余41种药品价格均出现不同程度的减少，最高减少比例为93.36%，最低减少比例为14.70%。综合43种药品，平均减少比例为57.36%，药品价格下降幅度明显。经统计学分析，集采前后药品价格变化有统计学意义（P<0.05）。

2.4 变化趋势分析

从图1数据分析可以看出，上海某医院的药费用从2017年9804386.19元开始上升，之后经历3次药品集中采购，药物费用逐次减少，并且药物用量也是2017年到2018年上升，之后每年逐次下降。上述图像以及数据充分显示了上海的药品带量采购政策对于降低居民看病费用，节省社会成本起到了显著的效果。

从边际成本理论角度，在某种生产率水平下，另外一单元生产率将会导致费用的增长降低；而针对某一类商品(无论是单一产品或者复合产品)，即使在一定区域，长期的平均生产成本也会随着产能提高而降低，进而实现“规模经济”。由于集中供应模式整合了一个区域内多个医生的用药需要，药品制造公司可以在较大的需求水平下刺激供应，进而提高制造的专业化，降低了医药的长期平均生产成本，同时对供需双方都有利。

贸易成本费用的概念由诺贝尔经济学奖得主、美国芝加哥大学科斯博士最先明确提出，并将它界定为“为获取正确的市场经济消息所必须支付的成本费用包括商务谈判和定期性合同的成本费用”。但在今天的我国，每天有90多万家医疗机构和5000多个医药生产企业就医药供应问题展开了信息沟通与交换，在这里面重复耗费的公共资源数量相当巨大。以省为基本单元的医药集中采购，大大节省了医疗机构的购买成本，使药品生产企业能够利用一次性集中贸易获取大规模式的订单，并通过减少贸易花费直接减少了药品的行业生产成本，使医药供需双方同时从中受益。

综上所述，药物集中供应政策可以帮助医药企业在达到其最低平均生产成本的规模上完成产品供给，可以减少交易成本、提高竞争，对减少医药生产成本、提升医药供应效能、健全医药市场作用巨大，是中国医药生产发展的必然结果。

表4 药品数据正态性检验

2.5 药品使用结果分析

（1）限定日剂量根据世界卫生组织(WHO)在官网上给出的DDD值，确定成人平均每日用药剂量，如果在WHO官方网站上找不到DDD值，需参考《新编药物学》(17版)、诊疗指南和药物说明书中的剂量，结合临床使用确定DDD值。

（2）用药频度（DDDs）=药品销售总额/DDD值。DDDs值越高，说明用药频次越高，反之用药频次越低。

（3）限定日费用（DDC）=年度销售总额/年度DDDs。DDC表示患者所使用药物的平均日成本，可用于衡量药物的经济接受度。数值越小，药物经济学越好。

（4）药品的次均费用=药品使用金额/药品使用人次。

（5）药品回购率=坚持回购人次/原用药人次。

（6）处方合格率=合格处方数/抽取总处方数，不合理用药处方率=不合理用药处方数/抽取总处方数。

通过SPSS10.0进行数据的推断性统计分析，采用正态分布，对主要药品指标数据进行正态性检验，偏度系数P值和峰度系数P值小于0.05说明药品价格、药品数量、药品销售总额、DDC、DDDs呈偏态分布。

2.6 医院执行三批药品带量采购的情况分析

比较该医院第一、第二、第三批药品带量采购实施前、后各一年的数据，分别是2018年3月30日至2019年3月19日，2019年3月20日至2020年3月19日；2020年11月16日至2021年1月19日的药物使用相关数据，对用药频度(DDDs)、限定日费用(DDC)、用药频度和限定日费用的变化幅度等进行回顾性统计分析。

自2018年3月起，该医院已实施3批次带量采购，随着带量采购的逐步深化，完成情况越来越好，体现在DDDs增长率的提高。

（1）该医院第一批带量采购的中选药品总共有18个品种，其中16种均为口服剂型，2种为注射剂型。第一批带量采购从实施之日到统计之日持续时间不到1年，因此本研究选择对实施前后各1年的数据进行比较。①使用量DDDs下降降幅大于或者等于50%的品种依次有厄贝沙坦氢氯噻嗪片、马来酸依那普利片；②DDDs 变化幅度小于或等于±15%的品种为：草酸艾司西酞普兰片，这一药品的用量基本持平；③50%≤使用量DDDs增幅≤100%为：富马酸替诺福韦二吡呋酯片、盐酸右美托咪定注射液、瑞舒伐他汀钙片、氯沙坦钾片；④使用量DDDs增幅大于100%的有6种药品。详见表5。

表5 第一批药品集中采购前后一年各品种药物半年度DDDs以及DDDs变化幅度

（1）该医院第二批带量采购的中选药品总共有18个品种，其中16种均为口服剂型，2 种为注射剂型。第二批带量采购从实施之日到统计之日持续时间不到1年，因此本研究选择对实施前后各1年的数据进行比较。①使用量DDDs下降降幅大于或者等于50%的品种依次有厄贝沙坦氢氯噻嗪片、马来酸依那普利片；②DDDs 变化幅度小于或等于±15%的品种为：草酸艾司西酞普兰片，这一药品的用量基本持平；③50%≤使用量DDDs增幅≤100%为：富马酸替诺福韦二吡呋酯片、盐酸右美托咪定注射液、瑞舒伐他汀钙片、氯沙坦钾片；④使用量DDDs增幅大于100%的有6种药品。详见表6。

表6 第二批药品集中采购前后一年各品种药物半年度DDDs以及DDDs变化幅度

（1）该医院第三批带量采购的中选药品总共有18个品种，其中16种均为口服剂型，2 种为注射剂型。第一批带量采购从实施之日到统计之日持续时间不到1年，因此本研究选择对实施前后各1年的数据进行比较。①使用量DDDs下降降幅大于或者等于50%的品种依次有厄贝沙坦氢氯噻嗪片、马来酸依那普利片；②DDDs 变化幅度小于或等于±15%的品种为：草酸艾司西酞普兰片，这一药品的用量基本持平；③50%≤使用量DDDs增幅≤100%为：富马酸替诺福韦二吡呋酯片、盐酸右美托咪定注射液、瑞舒伐他汀钙片、氯沙坦钾片；④使用量DDDs增幅大于100%的有6种药品。详见表7。

表7 第三批药品集中采购前后一年各品种药物半年度DDDs以及DDDs变化幅度

依次对该医院3批次带量采购使用的药品品种予以DDC统计，其下降幅度明显。

（1）在第一批次共20种药品带量采购中，有16个药品的DDC值呈大幅度下降，3个药品无统计意义，一个药品的DDC值小幅度上升。DDC降幅≥90%的有6个品种，DDC降幅≥50%的有8个品种。头孢呋辛酯片和吉非替尼片在执行前、后半年内都无使用数量，统计对比无意义。注射用培美曲塞二钠在执行前半年无使用数量，执行后半年有使用量能计算出相应的DDC值，但也无对比意义。其中唯一呈现DDC值不降反升的药品是盐酸右美托咪定注射液，该药执行前的DDC值为123.74，执行后的DDC值为133，DDC涨幅为7.48%，控制在 10%之内，前后DDC值基本持平。（详见表5）。

（2）在第二批次共19种药品带量采购中DDC均呈现大幅度下降，其中DDC降幅≥90%的有5个品种，DDC降幅≥50%的有12个品种。（详见表6）。

（3）在第三批次共19种药品带量采购中DDC均呈现大幅度下降，其中DDC降幅≥90%的有5个品种，DDC降幅≥50%的有12个品种。（详见表7）。

2.7 医院执行药品带量采购后患者及医护人员的满意度情况

就医院执行药品带量采购政策的不同看法、完善改革主要内容等进行问卷和座谈。设计调查问卷并随机抽取医院部分的医务工作者和患者填答，其中参与调研的患者年龄在18岁以上，且具有一定的认知能力。当场发放问卷，让受访者当场收到问卷之后进行填写，写完之后当场交予发放问卷的人员，然后将调查结果输入 Excel 软件进行统计分析。总共发出300张问卷，其中200张发放给患者、100张发给医院员工，有效回收率100%。按照相关政策和现实情节设计针对患者版本共有17个问题的调查问卷、针对医院员工的版本共有14个问题，其中包括受访者的基本个人信息、对医院药师工作的了解、对药品带量采购政策的了解以及他们对这项政策的态度和建议等。每个问题的主干部分都很简洁。

基本资料：参加调查的男女比例为135/165；其中在18～30岁年龄范围内有64人，31～45岁年龄范围内有68人，46～60岁年龄范围内有90人，在60岁年龄以上的有78人；教育程度在初中及以下有98人，高中或中专84人，大专、本科及以上118人。受访者的年龄和教育程度各不相同，所收集的基本资料有一定的代表性。

对医院员工的问卷调查结果进行统计，参与调查的行政人员占30%、医疗技术人员占60%、普通工勤人员占10%。发现69%的员工知道药品带量采购政策、11%的员工表示不知道；73%的员工赞成城市药品带量采购；66%的员工了解带量采购政策、16%的员工不了解；68%的员工赞同带量采购、1%的员工不赞同；93 %的员工认为需要扩大药品带量采购的范围；对于药品带量采购的个人感受方面，44%的员工认为可以改善医患关系、31%的员工认为可规范用药行为、24%的员工认为可以降低费用；70%的员工表示在用药过程中出现身体不适时会选择先停止用药，并向医师咨询，17%的受访者选择向药师咨询。详情请结合图2饼状图参考。

3 讨论与建议

3.1 本研究的特点与优势

上海药品带量采购是对完善当前药品集中招标采购的探索和尝试，并形成了上海的药品带量采购模式。上海带量采购基于医改方案的设计，由政府相关部门组成领导、管理和工作的三级系统，负责带量采购的政策制订和具体实施，其独特之处在于全国唯一一个由医保部门主导招标工作，并由医保垫付实现药品货款的预付。在对某医院的具体分析研究中，可以切实的通过2017—2020年这4年间用药量和用药金额的变化，发现带量采购对医药行业的影响，对老百姓看得起病、用得起药的呼声响应。

3.1.1 价格方面

在药品带量采购执行和调整进入目录后使用量明显增加。药品带量采购之后，药品的价格大幅下降，患者购买力提高，而药品的生产质量、效价在政府监控下得到保证，因此大量药品DDDs增长。但是，两批中选品种中有3个药的DDDs不增反降，而且降幅大于70%，其中复方制剂厄贝沙坦氢氯噻嗪片使用数量较少，调查发现这主要与临床医生开药习惯有关；患者反应马来酸依那普利不良反应较大，药效一般；阿奇霉素作为广谱抗菌药本身可替代性就强，调研发现除去带量采购前该药可能存在医药产业利益链问题，大部分患者接受抗感染治疗时对价格低廉药品存在质疑。

慢性病的治疗在医疗机构通常为专科治疗，用药情况基本稳定，所以部分药品带量采购药品用量基本维持平稳水平，符合慢性病患者长期规律用药原则。

3.1.2 药价DDC调整幅度

对该医院两批次带量采购使用的药品品种予以 DDC统计，其下降幅度明显。39个中选药品中，有38个药品的DDC值得到下降，其中11个药品DDC值降幅大于90%。唯一呈现DDC值不降反升的药品是盐酸右美托咪定注射液，质控总结发现该药执行带量采购前的DDC值为123.74，执行带量采购后的DDC值为133，其DDC涨幅控制在10%之内，为7.48%。调查产生这一现象的原因，发现盐酸右美托咪定注射液在药品带量采购之前使用的规格是1ml：0.1mg 的品种，带量采购之后使用的药品规格是2ml：0.2mg，所以价格上没有降低。

经统计发现，部分药品带量采购存在“价降量升”的现象，但是综合分析所有药品带量采购的DDC与DDDs两者之间没有直接的“价降量升”的线性关系，质控总结产生这一现象的原因不仅与上述分析的各种药品带量采购用量差异因素有关，也与医患之间对药品政策的主观认识有关。医生与患者对原使用厂家(如恩替卡韦)大幅度降价的认可度较高，但对药品生产企业更换后的降价(如苯磺酸氨氯地平片)持怀疑态度，这种主观意识主要来源于对药品质量的担忧，因此，保证药品质量是促进带量采购有序实施的前提，药学部加大药品带量采购的宣传力度、减少医患双方对带量采购药品质量的担忧也是促进带量采购的有利措施[3-5]。

3.2 本研究的不足之处

本文缺乏对处方药以及药物中价格变化的具体分析,需要考虑医生所开处方药的用量，因为存在“药虫”行为，医院为了创收,存在恶意加大用药量等行为。对于医院是否和药企合作，病人是否使用医保等问题，都需要做进一步的探究。除此以外，本研究的数据只来自上海市一家医院药品带量采购带量采购的结果，对社区医院有更大的参考意义，由于不同级别、不同省份的医院在医疗技术水平、医院规模和收诊病患群体等方面存在差异，所以结论外推性受到一定的限制。另外，只对药品带量采购进行了部分影响因素的分析，未能把药品带量采购政策实施后对医院的影响因素研究完全，后期还需要进一步扩大样本并纳入不同等级医院来加以验证，尽量涵盖各级医院，尽可能做到“因地制宜”，结合实际情况推广国家支持的医药政策来提高研究的全面性和代表性。

3.3 展望

通过本文的分析可以清晰看出，虽然药品降价幅度有所不同，但总体上体现出显著的降价效果。从药品带量采购对成本控制的影响来看，药品带量采购降低了药品采购单价，进一步有效改善了门诊次均费用和人均住院费用。药品带量采购政策直接影响药品价格，控制药品的费用支出，然而，降低药品价格并不能完全解决看病贵的现实问题，企业应按照药品的实际成本准确报价，以避免一些高质量、低价格的药品在市场中消亡。在降低药品价格的基础上保证药品质量，适合于临床安全性和有效性的用药带量生产同时也面临着大量的问题,包括药品品质参差不齐；过于放权，中央政府对地方的政策规范与引导不足；由政府领导演变成地方主要领导说了算等问题[6]。对此，本文提议：

3.3.1 全面落实药品带量采购政策

要及时调整并继续扩大带量采购目录，将更多常用的低价药、妇儿专科及急抢救药品纳入其中，以进一步扩大药品带量采购招标范围，促进改革效果惠及各级综合性公立医院。除药物外，对药物目录的需求扩大还可能涉及耗材、设备和其他产品的谈判采购[7-9]。

3.3.2 支持临床药学服务，加强合理用药

在用药过程中，临床药师要掌握药物的应用标准，合理审核、调配抗肿瘤药物，按照不同患者的实际用药需求及时调整用药方案。药师应更加关注抗肿瘤药物超常使用时的注意事项，为临床实践提供必要的用药建议，共同促进合理用药。另外，用药前，药师可参与药物选择、处方点评、科普教育；用药期间，药师可以提供用药咨询、不良反应监测等药学服务；用药后，还可以进行处方审核、动态监测、用药培训等。通过科学的方法规范用药指导，实现安全、有效、经济、合理的用药，体现药师的职业价值。我国应探索建立科学合理的工资分配制度，提高药师和医生的医疗服务收入，调动医务技术人员的工作积极性。

3.3.3 优化医疗体系，增强改革综合性

实施指标监测时，管理者还应尊重医生的自主性，并针对不同科室进行不同的考虑。为了保证政策的长期稳定实施，广大医务工作者应该认真学习专业知识,提升自己的技术能力，为患者提供更好的服务。在我国的医疗体系中，县/市级公立医院是整个医疗服务体系运行的重要环节，建立符合江西省公立医院实际情况的评价机制，可将减轻患者医疗负担、合理适当增加医院技术人员工资、促进医院积极良好的发展作为重要的衡量标准。医院各部门应该履行自己的职责，密切配合，做好药品带量采购中选药品临床配备使用工作，处理好试点工作与现有采购政策的关系，保证工作的顺利进行，加强与患者的沟通，让患者更愿意体验这项仁爱利民的政策[10]。