脑积水对听神经瘤显微手术治疗效果的影响

刘 宁 姚国杰 陈大瑜

听神经瘤约占颅内肿瘤的6%，占桥脑小脑角肿瘤的80%[1]。随着显微手术技术的进步以及术中电生理监测的应用，听神经瘤病死率显著下降，由20世纪80 年代的10%～20%降低到现在的不足1%[2]。听神经瘤常并发脑积水，发生率在3.7%～42%[3]，增加手术难度，而脑积水可能长期存在，甚至在术后进展[4]。2018～2019年手术治疗听神经瘤41例，其中9例合并脑积水，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料41例中，男19例，女22例；年龄27～71岁，平均（51.9±11.4）岁；病程5 d～11年。复发性听神经瘤2例，神经纤维瘤病Ⅱ型1例。

1.2 临床表现 听力下降31例，行走不稳15例，三叉神经痛2 例，面部麻木10 例，饮水呛咳1 例，咽部疼痛伴咽反射减退1例，头痛、头昏3例，颅内压增高表现3例。

1.3 影像学检查 术前均行CT、MRI 平扫及增强检查。肿瘤多呈球形或橄榄型，实性或囊实性，部分肿瘤呈不均匀分叶，多呈不均匀强化。合并脑积水9例。肿瘤最大径11～60 mm，平均（33.2±11.3）mm，其中大型听神经瘤20 例（≥34 mm），小型听神经瘤21例（＜34 mm）。

1.4 手术方法41 例均采用乙状窦后入路手术，5 例术前行腰大池置管引流术，1例术中行枕角穿刺外引流术，2例术前行侧脑室额角穿刺置管引流术。

2 结果

2.1 手术结果 肿瘤全切除30例；次全切除11例（内听道或脑干侧少量存留），术后辅以伽玛刀治疗。术后继发颅内出血12例、皮下积液4例、脑干或颅神经损伤7例，脑积水加重9例。出院时，预后良好36例（GOS评分4～5分）。

2.2 脑积水、肿瘤大小与术后继发出血的关系 术前合并脑积水病人术后继发出血发生率（77.7%，7/9）明显高于术前无脑积水病人（15.6%，5/32；P＜0.05）。而两者预后良好率无统计学差异（88.9%vs.87.5%；P＞0.05）。

大型听神经瘤术后继发出血发生率（60.0%，12/20）明显高于小型听神经瘤（0%；P＜0.05）。

大型听神经瘤20例中，术前合并脑积水7例，无脑积水13 例。术前合并脑积水病人术后继发出血发生率（100.0%，7/7）明显高于无脑积水病人（38.5%，5/13；P＜0.05）。

3 讨论

听神经瘤合并脑积水的治疗，曾一度被认为需要术前行脑室-腹腔分流术，以减少因脑积水导致的脑组织张力增高，给听神经瘤手术带来的不利影响。但是，近年来，越来越多的学者认为，合并脑积水并未导致听神经瘤手术治疗预后的差异。因此，并不推荐分流术作为这一类病人手术治疗的优先策略[5～8]。相反，大样本病例分析认为，单纯肿瘤切除术，在去除第四脑室脑脊液流出道或基底池脑脊液循环通路阻塞因素，以及终止肿瘤分泌功能导致脑脊液吸收障碍等因素，可以在术后一段时间内使脑积水缓解，无需行分流术[5～8]。本文术后继发脑积水或脑积水影像表现较术前进展的病人，术后2 个月至1年随访显示，脑积水缓解，未行永久分流术。

临床上，合并脑积水的听神经瘤术后继发出血情况较为多见。原因可能是这一类合并脑积水的病人，往往肿瘤体积过大。听神经瘤合并脑积水的原因包括：肿瘤阻塞脑脊液循环通路以及肿瘤导致脑脊液蛋白含量改变[5]。本文9例合并脑积水病人中，7例肿瘤体积过大，导致脑脊液循环通路受阻。

本文对肿瘤最大径≥34 mm病人进行分析发现，因为肿瘤形态差异，对桥脑小脑角中心区域（第四脑室侧壁）的压迫，是导致继发不完全梗阻性脑积水的原因。这一形态特点，使乙状窦后入路切除术中，在对中心区域的肿瘤切除时，容易出现止血盲区。同时，在暴露这一区域时，如增加对小脑半球的侧方牵拉，也容易导致术后继发出血。

总之，脑积水并不是听神经瘤病人预后的决定性影响因素，但与术后出血有关，因此术中应制定相应的策略以减少术后出血。