可视化环锯技术在椎间孔镜关节突成型中的应用

郑 军，李青松，李 勇

近年来经皮椎间孔镜椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）在微创脊柱外科得到广泛应用，疗效佳。 其中关节突成型，工作通道置入椎管是PETD 的重点和难点[1]。关节突成型工具较多，如可视环锯、镜下环锯、骨钻等[2]。笔者回顾性分析安徽省第二人民医院骨三科2019 年12 月至2020 年3 月运用椎间孔镜下可视化环锯技术治疗20 例腰椎间盘突出患者， 通过比较手术前后各指标总结了临床经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019 年12 月至2020 年3 月在安徽省第二人民医院治疗的20 例腰椎间盘突出患者， 其中男性11 例，女性9 例；年龄21 ～55 岁，平均年龄45 岁；病程4 ～48 个月，平均病程12 个月；发病节段，腰椎4、5（L4、5）11 例，腰椎5 骶椎1（L5S1）9 例。

选择标准：①腰椎间盘突出，明确的单侧神经根症状和体征； ②影像学资料与临床症状体征相吻合，并且保守治疗3 个月后无明显效果或者加重；③腰椎动力位片提示腰椎无失稳的情况。

排除标准：①腰椎结构畸形、肿瘤的患者；②严重的骨质疏松、感染及其他代谢性疾病患者；③手术节段有手术史，二次翻修的患者；④存在手术禁忌证，或无法耐受局部麻醉不能配合的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

患者取俯卧位， 用C 型臂透视确认L4、5、L5S1间隙，标记出体表的穿刺路线。术野常规消毒，局部浸润麻醉，置入穿刺套管针。 用C 型臂侧位确认穿刺至下位椎体上关节突， 正位不超过椎弓根连线的内侧缘。去除套管。 放置导丝，切开皮肤1 cm，逐级扩开皮肤软组织，置入二级环锯套管，接镜头。在椎间孔镜下可视化环锯分离上关节突腹侧，直视下环形去除部分关节突，椎间孔成型。更换工作套管，同时可借助镜下骨刀、动力磨钻等。内镜直视下摘除突出的髓核，显露节段神经根。 使用射频刀头止血，射频消融残余髓核及纤维环。 探查神经根确认松解无损伤，拔出工作通道缝合切口，手术结束。

1.2.2 术后处理与随访

术后进行脱水、小剂量激素及营养神经治疗3 ～5 d。 术后第1 天可适当活动双下肢，第2 天戴腰围下床活动，第3 天开始腰背肌功能锻炼。术后1 周出院，2 周门诊拆线。 随访时间6 个月。 定期复查。

1.2.3 观察指标

记录术前及术后1 d、3 d、1 个月、6 个月视觉模拟量表（visual analogue score，VAS）评分，评价手术前后腰腿痛程度。 记录Oswestry 功能障碍指数（Os westry dysfunction index，ODI）[3]和日本矫形外科协会（Japanese Orthopedic Association，JOA）评分[4]，评价手术前后腰椎功能。采用改良MacNab 疗效评分标准[5]，对手术的效果进行评价。

改良MacNab 疗效评定的标准：优，症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良，有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可，症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差，治疗前后无差别，甚至加重。

1.3 统计学方法

统计学分析软件采用SPSS 19.0。 手术前后VAS评分、JOA 评分及ODI 评分以均数± 标准差表示，不同时间点间数据比较，采用方差分析。 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

20 例患者均顺利完成手术，获得6 个月随访。 手术时间80 ～160 min，平均手术时间100 min；术后平均住院7 d。

2.2 疗效评价

优18 例，良2 例。

2.3 治疗前后疼痛评分比较

腰部、下肢术后疼痛随恢复时间延长，VAS 评分逐渐下降；腰部、下肢术后各时间点与术前VAS 评分比较，差异有显著统计学意义（P<0.001）。 术后6 个月VAS 评分与术后1 d、3 d 比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

表1 手术前后VAS 评分比较Tab.1 Comparison of VAS scores between before and after operation

2.4 手术前后腰椎功能评分比较

治疗后，腰椎ODI 随恢复时间延长，逐渐下降；术后不同时间ODI 与术前比较， 差异有显著统计学意义（P<0.001）；术后6 个月ODI 与术后1 d 比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

治疗后，腰椎JOA 评分随恢复时间延长，逐渐升高；手术后各个时间点JOA 评分与术前比较，差异有显著统计学意义（P ＜0.001）；术后6 个月与术后1 d相比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 手术前后ODI、JOA 评分比较Tab.2 Comparison of ODI and JOA scores between before and after operation

2.5 并发症

无患者出现切口愈合不良、感染、神经根损伤、脑脊液漏等并发症。

3 讨论

近年来椎间孔镜手术在各地广泛开展，其具有创伤小、安全性高、高效率等优点。其中关节突成型技术是重难点，普通环锯有损伤神经根的风险[6]，可视化环锯技术应运而生。 其利用内镜和二级环锯，可视化完成关节突显露和成型。 最终实现减压、髓核摘除及神经根探查松解。

3.1 可视化环锯技术定义

可视化环锯技术是通过穿刺定位逐级扩张技术，定位于椎间孔区域可视化操作上关节突的腹侧面，利用二级环锯在内镜下选择性去除部分上关节突，关节突成型，建立工作通道。同时可借助镜下骨刀、动力磨钻等，摘除髓核及扩大单、双侧椎管或神经根管，充分减压神经。

3.2 可视化环锯技术适应证

利用可视化环锯技术可直视下对关节突成型，椎管减压切除椎间盘，对脊柱稳定性几乎没有影响。 目前该技术主要适用于多种类型腰椎间盘突出，尤其是合并椎间孔狭窄的患者。腰椎关节突是维持稳定性的重要结构，关节突破坏较多必然导致腰椎失稳。 可视技术通道仅7.5 mm， 且切除关节突的部分腹侧的骨质，是完成PELD 手术的关键。 笔者研究提出的可视化技术可利用多种工具进行关节突成型。 由此可见，该技术对治疗腰椎间盘疗效肯定，是一种新型值得推广的技术。同时脊柱内镜技术也延伸至椎管狭窄的微创治疗[7～9]。

3.3 可视化环锯技术优点

①效率高：环锯外有套筒，末端有金属挡板，锯齿排列规整，旋转时压应力传导均匀，通过来回旋转可一次性去除增生的骨性组织。 ②安全性高：镜下可视化环锯末端有金属挡板， 锯透全层骨质时会有落空感，手感明显，不会出现损伤神经硬膜囊等意外情况；且因为局部麻醉操作，观察方便，可随时停止操作；正位不超过椎弓根连线是相对安全的[10]。 ③创伤小、脊柱稳定性保留好：可视技术通道仅7.5 mm，且切除关节突的部分腹侧的骨质。 单侧入路双侧减压时，完全保留了患侧椎间关节及棘突、 棘上韧带完整性等，降低术后腰椎不稳现象的发生。 ④价格低廉：相比内镜用动力磨钻等设备，二级环锯组成部件不复杂，维修成本低。

3.4 可视化环锯技术经验总结

可视化环锯可有效地行关节突成型，关键的步骤是穿刺定位、有效椎间孔成型、单侧髓核摘除或对侧减压。 笔者研究中20 例患者手术均顺利，按时出院；可视化环锯技术具有局部麻醉创伤小、 精准化治疗、透视少、出血少、费用低、恢复快等优点。 但笔者研究有病例较少、随访时间较短等不足，在后续研究中将扩大样本量，延长随访的时间，从而为腰椎间盘突出微创治疗提供新思路。