改良Parks切口显微术与角膜缘梯形结膜瓣切口术治疗水平共同性斜视患者的疗效比较

杨道锋，王应飞，李杰

［1.虞城县人民医院 眼科，河南 商丘 476300；2.河南省人民医院（河南省立眼科医院）眼科，河南 郑州450003］

斜视是以双眼不能同时注视目标为临床表现的病理特征，具有较高发病率，且以共同性斜视最为常见［1-2］。斜视初期可以维持正位及立体视觉功能，未及时接受矫治，随着病情进展，可造成永久性斜视，影响患者生活质量［3］。手术矫治是临床治疗斜视的主要手段，角膜缘梯形结膜瓣切口术作为跨肌肉切口术式，有充足的操作空间，虽能获得一定矫正效果，但瘢痕较大，且术后易发生粘连［4］。随着医疗技术水平提升，改良Parks切口显微术逐渐应用于斜视矫治，且以切口小，机体应激轻，美观度高等优势，取得显著疗效［5］。但临床尚缺乏两种矫正术对泪膜功能及安全性影响的报道，基于此，本研究选取虞城县人民医院36 例（56 眼）实施角膜缘梯形结膜瓣切口矫正术矫治的水平共同性斜视患者，与同期实施改良Parks 切口矫正术36 例（57 眼）患者进行对照研究，旨在从泪膜功能、安全性等方面综合评价两种矫正术的临床优势。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据矫治方法不同将2019 年2 月至2021 年3月虞城县人民医院收治的72 例（113 眼）水平共同性斜视患者分为研究组（36 例，57 眼）、常规组（36 例，56 眼）。研究组年龄4～41 岁，体重指数16～25 kg/m2，斜视度数19～63°；常规组5～43岁，体重指数17～26 kg/m2，斜视度数20～65°。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 选例标准

1.2.1 纳入标准 经视力、斜视检查、遮盖实验确诊；无手术禁忌证；生命体征稳定；患者知情签署同意书。

1.2.2 排除标准 既往眼部外伤史、斜视治疗史；合并垂直斜视、眼球震颤者；免疫功能异常者；合并青光眼、角膜炎患者；脏器功能严重障碍者；近期使用泪膜稳定药物；凝血功能异常者；妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 患者均完成验光、眼位、眼底照相、眼球运动等检测，根据检测结果制定手术方案，且由同一医师于无菌环境下完成操作。术前3 d 予以左氧氟沙星滴眼液改善术区环境。患者均实施表面麻醉及球结膜下浸润麻醉。

1.3.2 常规组 予以角膜缘梯形结膜瓣切口矫正术进行矫治。具体方法：于角膜缘行弧形切口，分离球结膜、球筋膜组织，充分暴露水平直肌，按照要求进行缩短或后徙操作，完成后常规缝合切口。

1.3.3 研究组 采用改良Parks 切口显微矫正术进行矫治。具体方法：设置显微镜倍数，于眼睑遮蔽处行平行角巩膜缘弧形切口，外直肌切口（颞下方角巩膜缘处）、内直肌切口（鼻下方角巩膜缘处）；穹隆部结膜行切口，剪开Tenon 囊延伸至巩膜面；长斜视钩钩紧直肌，借助短斜视钩使直肌充分暴露，将睫状血管、间膜与Tenon 囊及节制韧带进行分离操作；依照术前设置当量进行肌肉缩短或后徙，可吸收线缝扎后固定浅层巩膜，以角膜映光法检验，调整眼位，复位结膜切口；若切口过大或对位欠佳，以可吸收线行对位紧密缝合，线埋于结膜下涂抹红霉素眼膏并进行包扎。

1.3.4 术后干预 术后常规换药；观察局部刺激、结膜充血、水肿等情况。用药：口服地塞米松片3 d；普拉洛芬滴眼液使用2 周。

1.4 观察指标

①矫治效果。疗效标准［6］：治愈：眼位位于正位，斜视度数<±5°；改善：眼位轻微异常，±5°≤斜视度数≤±10°；无效：斜视度数>±10°。总有效率（治愈例数+改善例数）/总例数×100%。②手术指标：手术时间、术中出血量。③泪膜功能。术前及术后1、4 周泪膜破裂时间（break-up time,BUT）：折叠荧光滤纸条放于结膜囊内，勿触碰角膜，取出泪液浸湿滤纸条，于同一钴蓝光裂隙灯下患者眨眼，观察患者末次瞬目至角膜出现第1个黑斑时间，连测3 次，求均值；术前及术后1、4 周泪液分泌试验（Schirmer I test,SIT）：折弯滤纸条（5 mm×35 mm）首端，置于外结膜囊内，勿触碰眼球，闭眼5 min，测量浸湿长度；术前及术后1、4 周角膜荧光素染色评分（corneal fluorescein staining,CFS）：钴蓝光裂隙灯下观察角膜，将角膜分为鼻上、鼻下、颞上、颞下4 个象限，观察象限内荧光素染色情况，单个象限0～3 分，共12 分，得分与染色情况呈正相关。④以干眼症状问卷调查表评估术前及术后1、4 周干眼症状，包含异物感、疲劳感、干燥感等，评分范围0～3 分，得分越高表示症状越严重。⑤并发症情况：结膜炎、角膜水肿、结膜瘢痕。

1.5 统计学方法

以SPSS 22.0 分析数据，计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，以t检验。均为双侧检验，检验标准α＝0.05。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 矫治效果

研究组总有效率高于常规组，差异有统计学意义（χ2=4.463,P=0.035）。见表2。

表2 两组总有效率比较［n(%)］

2.2 手术指标

研究组手术时间较常规组短，术中出血量较常规组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组手术指标比较（）

表3 两组手术指标比较（）

2.3 泪膜功能

术前两组BUT、SIT、CFS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 周两组BUT、SIT缩短，常规组短于研究组，CFS 评分升高，研究组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后4 周两组BUT、SIT、CFS 评分与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后4 周两组BUT、SIT 较术后1 周增长，CFS 评分较术后1 周降低，差异有统计学意义（P<0.05）；术后两组BUT、SIT、CFS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组泪膜功能比较（）

表4 两组泪膜功能比较（）

注：1）与术前比较，P<0.05；2）与术前比较，P>0.05；3）与术后1 周比较，P<0.05。

2.4 干眼症评分

术前、术后4 周两组干眼症评分间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 周两组干眼症评分升高，且研究组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后4 周两组干眼症评分均低于术前、术后1 周，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组干眼症评分比较（）

表5 两组干眼症评分比较（）

注：1）与术前比较，P<0.05；2）与术后1 周比较，P<0.05。

2.5 并发症情况

研究组并发症总发生率低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 两组并发症总发生率比较［n(%)］

3 讨论

水平共同性斜视发病机制较为复杂，多数学者认为与眼肌发育欠佳、融合功能障碍、调节因功能及支配眼肌神经障碍等因素密切相关，可造成永久性斜视，影响眼部美观，在日常生活及工作学习中遭受另眼相看，严重影响患者尤其是儿童的身心健康［7-8］。随着社会发展，人们对形象有较高的要求，因此斜视矫治方式的选择尤为重要。角膜缘梯形结膜瓣切口术是斜视常用矫治术式之一，通过大面积分离球结膜，能获取广阔手术视野，便于施术者操作，但较大的切口可增加感染风险，影响愈合质量，同时形成瘢痕，影响美观度，进而影响整体矫正效果［9］。近年来，随着医疗技术不断完善，微创技术逐渐应用于临床，备受医患青睐。既往研究［10］指出，改良Parks 切口显微术能弥补传统矫治术缺陷，提高矫治效果。

改良Parks 切口微创术克服了传统Parks 术的局限性，使其得到完善，能进一步减小切口，减轻组织分离，有助于改善眼部神经功能。与角膜缘梯形结膜瓣切口术相比具有以下优势［11-12］：小切口能减轻组织分离，减少术中出血，降低术后感染风险；且切口位于眼睑后，瘢痕隐蔽，能改善美观度；同时显微镜下进行操作，手术视野清晰，能提高操作精度，能减轻无效组织分离，有助于改善泪膜中水化黏蛋白黏附功能；此外改良Parks 切口术中无需分离肌止前端组织，能减轻眼部神经损伤。本研究显示，相较于常规组，研究组总有效率较高，手术时间较短，术中出血量较低（P<0.05），提示改良Parks 切口显微术在改善手术情况，增强矫正效果方面优势更为显著。同时斜视矫正术后引起的结膜炎、角膜水肿、结膜瘢痕等并发症可造成眼部不适，影响瘢痕美观度［9］。本研究结果，术后两组结膜炎、角膜水肿、结膜瘢痕发生率比较，差异无统计学意义，提示两组矫正方式均能造成创伤，存在一定并发症风险，而研究组并发症总发生率低于常规组（P<0.05），其原因可能与改良Parks 切口显微术操作精度较高，可减少结膜组织创伤，瘢痕隐蔽，术后恢复快有关。

泪膜功能完整是维持眼表稳定的基础，可与水分黏蛋白相互依赖，形成健康的眼表环境［13］。斜视矫正术作为创伤性手术可损伤泪膜分泌功能，使眼表稳定性发生紊乱，诱导干眼症发生［14］。本研究显示，两组BUT、SIT 呈先降低后升高的趋势，而CFS 评分、干眼症评分呈现先升高后降低趋势，提示斜视矫治术均能造成泪膜分泌功能紊乱，诱发干眼症。目前临床多认为干眼症发生与眼表稳定性变化、水分黏蛋白减少相关，而斜视矫正术改变眼表结构，损伤上皮细胞，使水分黏蛋白分泌及黏附性发生异常，造成泪液动力学异常，引发干眼症［15］。本研究显示，术后1 周两组BUT、SIT 缩短，研究组较常规组长，CFS 评分、干眼症评分升高，研究组较常规组低（P<0.05），提示改良Parks 切口显微术创伤小，能减轻泪膜功能损伤，有助于提高眼表稳定性，缓解干眼症状。

综上所述，改良Parks 切口显微术矫治水平共同性斜视效果显著，能优化手术情况，有助于减轻泪膜功能损伤，缓解干眼症状，同时降低并发症发生风险，有助于改善预后。此外本研究存在一定局限性，如随访时间较短，远期效果尚未明确，有待延长随访时间做进一步分析。