护生在血源性传染性疾病针刺伤后真实感受和职业防护的质性研究

洪 蕊，徐姝娟，洪 婷

（1.皖南医学院第一附属医院弋矶山医院，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院麻醉学院，安徽 芜湖 241000）

针刺伤是指由注射针头、缝合针、各种穿刺针等医疗锐器导致的皮肤损伤[1]，病原体易通过针刺伤而广泛传播给护理工作者，诱发职业感染，最为常见病原体为HIV、HCV、HBV等[2]。研究表明[3]护士是发生针刺伤最危险的人群，其中实习护生属于高危人群[4]，彭华萍等[5]调查显示护生在8～12个月的临床实习期内发生意外针刺伤的概率高达52.8%。易琦峰等[6]调查显示护生发生针刺伤后会产生害怕、恐惧、焦虑、担心、不知所措等不良情绪，尤其是发现污染源患有传染病时，会加重其心理负担，甚至会影响到他们今后的护理职业生涯，对护理工作丧失信心。为此，本文采用现象学研究方法，探讨发生血源性传染性疾病针刺伤后护生真实的心理感受和职业防护的情况，旨在重视护生的生理心理健康，加强临床带教中的薄弱环节，营造安全的职业环境，减少针刺伤的发生。

1 对象与方法

1.1 对象选择

2019年1月—2019年9月在我院实习期间，发生血源性传染疾病针刺伤的实习护生13名为研究对象，其中一位本科护生实习已经结束返校，其余12位为受访者，承诺对其个人资料保密。入选标准：（1）被血源性传染疾病污染物职业暴露后；（2）语言表达清晰，年龄在20～24岁；（3）能够充分表达自己内心真实感受；（4）阅读本研究内容，充分告知，知情同意后自愿参加。研究样本量按照资料饱和原则确定[7]。污染源分别是：乙型肝炎10名；梅毒2名，12名受访护生的一般情况资料见表1。

1.2 方法

本研究以质性研究中的现象学方法为指导，以12位针刺伤后护生为研究对象，在针刺伤发生后 1～3个月内，采用面对面、半结构式个体化深入访谈的形式收集资料，同步录音访谈内容。为保护隐私，采用匿名方式，按照护生A～护生L编码取代姓名。访谈前，向访谈对象说明本研究的目的、意义、内容和方法，访谈中根据情况可以随时调整提问内容和方式，鼓励访谈对象充分表达自己的观点。访谈提纲主要有以下内容：（1）针刺伤是在怎样的情况下发生的？描述发生时的真实感受。当时是如何处理的？（2）发生针刺伤以后可告诉你的同学、教师、家人？他们是怎么看待这件事的？你最希望获得的帮助是什么？（3）你所知道的针刺伤防护措施有哪些？在工作中是否意识到如何运用预防措施去减少针刺伤的发生。（4）在校期间以及实习期间是否接受针刺伤防护相关知识学习和培训？你觉得这些学习和培训对你预防针刺伤的发生起到哪些作用？你认为如何提高学习的效果？（5）这次针刺伤是否会影响你对护士职业的信心、态度？全程访谈时间约为30～40 min，在双方交谈方便、自然安静环境下进行访谈。

1.3 资料分析

将访谈全程录音和观察资料完整记录下来，遵循Colaizzi七步法[8]，及时将材料整理归纳并找出其相关性和逻辑性，根据编码和类别提炼出主题概念，通过反复阅读资料，研究者逐一分析各观点和概念之间的关系，使最终形成的主题概念与次要概念间具有一定的内在关联性[9]。

2 结果

2.1 针刺伤发生的原因

2.1.1 操作不熟练，工作紧张 护生刚进入临床实习，由于医院陌生的环境，工作节奏太快，加之护理操作不熟练，给病人操作时往往情绪紧张，容易导致针刺伤的发生。护生A：“我是在刚下临床的第一个科室发生的，我看到床头卡上有隔离标识，拔针的时候就特别害怕、紧张，由于紧张，拔针的时候不慎划伤自己的右手食指。”护生K：“我是发生在感染科实习封管的时候，当时对封管操作还是不熟练的，本来就害怕感染科的病人被传染，当时紧张的我都不知道是怎么被扎了，只看见血出来了，第一反应整个人感觉都懵了，仔细辨认了一下当时的情况，确认被扎了，立刻停止操作，跑出病房。”

2.1.2 安全用具在临床未能全面推广使用 医院普通病房不提供安全器具现象较为普遍，如静脉无针系统、安全型采血针、自动回缩功能的注射器[10-11]等。无针输注接头在普通病房未能全面推广使用。在拔针与留置针分离拉扯针头时以及将针头回插入输液瓶胶塞带回处置时是最易发生针刺伤的环节。护生B：“使用无针输注接头病区很少，大多数还是直接将钢针针头插入留置针尾端肝素帽插孔，再用胶布固定的，我是在给病人拔留置针拉扯钢针针头过程中不慎将右手食指刺伤的。”锐器回收容器配备数量不足、规格不宜等是导致二次分拣的原因所在。护生E：“我觉得临床老师操作时二次分拣现象还是普遍存在的，比如说留置针穿刺后拔出的钢针针芯第一时间放入弯盘，回到处置室再从弯盘捡到利器盒内，小的利器盒的科室很少见到，大的利器盒随身携带不方便，只是回到处理室才有。”护生H：“老师带我去打针，未带小利器盒，带回处置室让我处理用物，分离的时候被留置针针芯扎了。”

2.1.3 临床带教不严，护生操作不规范 繁忙的护理工作中，带教教师由于疏于跟护生沟通和交流，带教又不严，护生操作的时候教师放手又放眼，尤其是护生刚下病房实习，热情高涨，重治疗轻护理的现象较为普遍，不规范操作时有发生。护生G：“我是进入临床的第二个月，单独给患者注射胰岛素，注射结束针头未取下，家属让我指导如何注射，我没有多想，把使用过的胰岛素笔交给家属，不慎被家属扎了进去。”护生L：“我是在呼吸内科被扎的，已经进入实习中期，给病人静脉输液，由于我前面几轮科室静脉输液操作并没有太多涉及，当时我操作不太熟练，穿刺失败了，回套针帽时，不小心被扎了。”

2.1.4 职业安全防护意识薄弱 护生实习阶段，如果缺乏操作的安全意识和严谨的工作态度，将会提高针刺伤的发生率[12]。护生C：“锐器盒被塞得满满的，我把剪下的针丢进去后针又弹了出来。”护生I：“上小夜班，老师让我去给病人注射胰岛素，当时是在病人跟前拿的胰岛素笔，针头是反复使用的，病人让我打我就打了，心里还在想，在其他科室都要换针头，为什么不换呢？结果回套针帽时一不小心还是被扎了。”护生J：“我刚从ICU转至内分泌科不久，记得那天天气特别热，我上中班，心里一直在想下班回ICU去取实习笔记本，拔针时，注意力没有集中，被钢针扎到了。”

2.2 针刺伤发生后真实的内心感受

当谈到“请你描述发生针刺伤的真实感受”时，12名受访者从不同方面描述了发生针刺伤后所表现的不同程度的心理反应，尤其得知病人患有传染性疾病后，则表现强烈，主要为害怕、紧张、恐惧、痛哭、内疚等。护生A：“我当时被扎以后特别害怕，因为我拔针前就看到床头有隔离标识。”护生B：“我当时就特别紧张，心里很慌，怕有传染病，万一被感染了以后可怎么办呀。”护生E：“被扎以后针眼没有出血，心里不紧张，第一时间汇报老师，和老师一起翻看病历得知病人是小三阳后，就开始紧张，有内疚感，怕极了。”护生H：“被扎以后非常害怕，做事特别小心，心有余悸、小心翼翼，这种状态我一直持续了两周时间。”护生J：“我进病房一眼就看到病人床头卡上的隔离标识，病人是梅毒，拔针时就紧张，结果还是被扎了，当时我脑子一片空白，哭着跑出病房。”

2.3 针刺伤发生后的处理

2.3.1 伤口处理 本组访谈对象中的12名护生都能正确说出伤后正确处理流程，并能正确、及时地处理伤口。护生D、H：“被针扎后，我立即从伤口挤出血液，从远心端向近心端挤，用自来水冲，再用碘伏消毒伤口。”

2.3.2 针刺伤后的上报与追踪 医院已将针刺伤列入护理不良事件管理流程，当班完成上报流程。根据美国疾控中心（CDC）的检测报告，每年至少发生100万次意外针刺伤，其中2/3的人没有报告。护生B：“急诊内科工作很忙，我被扎了以后，同学们很是惊讶，小组里面5个同学有4个被扎，不是每个都上报的。”从上报的这12位护生的访谈中得知，带教教师均能在第一时间立即按流程进行初步局部处理，并及时向相关部门及领导汇报，根据需要予以申请针对性使用药物进行有效干预处理，其中有2位护生接受预防性的长效青霉素的治疗，有4位护生接受免疫球蛋白治疗，其余6位护生采取局部伤口处理及观察。

2.4 针刺伤发生后的影响

2.4.1 对工作的影响 针刺伤发生后由于心理变化而对工作产生一定的影响，护生B：“被扎以后我很长时间不敢再做侵入性操作，时刻警示自己，拔针时非常小心。”护生J：“自己被扎以后就有这个感觉，不想当护士啦，特别害怕，查过血以后，有保护抗体，情绪就逐渐要好一点，3个月后又抽血检查，仍有抗体以后，才逐渐淡忘。”访谈中发现部分护生在校期间接受过反思教育，保持自省的态度，吃一堑长一智。护生I：“被扎以后我每次注射胰岛素的时候都会提醒自己，千万不能回套针帽。”护生K：“自从被扎以后，我拔针做到了端盘操作，针帽也不回套，工作再忙我还是按照这个规范去做，所以从此以后没有被扎。”

2.4.2 对生活的影响 针刺伤发生后对护生的生活会产生一定的影响，他们有过害怕、担心，不被理解甚至想放弃。护生B：“我3～4周走出心理阴影，一度有放弃的想法。”护生C：“感觉护士还是挺冒险的，有过担心，最终还是要干的。”护生D：“我在急内被扎以后的一个半月内，心理都有影响，转科以后心情逐渐好转。”护生H：“针刺伤发生以后我一直挺害怕，以后如果有机会能转就转，目前护患关系又紧张，我自己感觉难以应付。”护生I：“我是被扎后的第二天早上老师带我去接种乙肝免疫球蛋白，后来告诉父母，他们说了我一顿，干活不细心，我的心里不好受，很自责。”

2.5 希望获得的帮助和关心

12名护生发生针刺伤后，均表示希望获得带教教师、同学的帮助和关心，希望带教教师和护士长能给予更多的专业指导。护生A：“手被针扎伤后，我特别害怕，带教老师赶紧过来一边安慰一边帮我冲洗和消毒。”护生C：“我当时有点慌了，自己在处理伤口，老师看到后立马过来关心，打电话咨询，因为我被扎的时候正在接种乙肝疫苗时期。”

3 讨论

3.1 针刺伤的预防

3.1.1 从重点环节入手，提高护生自我保护意识 护生安全知识缺乏、自我保护意识淡薄是针刺伤发生的主要原因。护生从学校到临床，角色已经发生互换，在短时间内很难适应，操作时会感到特别紧张，心理压力大，再加上临床工作繁忙、抢救病人、住院病人多、环境嘈杂等。因此，实习医院应充分意识到对护生进行岗前培训、入科宣教等，结合情景模拟，让护生充分认识到血源性传染病的危害、临床一线工作的危险和安全防护的重要性，从而加强自我防护的意识，减少针刺伤的发生。

3.1.2 积极推广安全注射，营造安全无伤害的工作环境 有学者[13-14]调研结果显示，回套针帽、拔除注射针、整理用过的针头、采血等是发生针刺伤最常见环节，这与本次访谈中发生针刺伤的环节是一致的，建议医院为临床提供安全输注针具[15]，如静脉留置导管宜使用无针连接、使用带有保护套的针头、安全型采血针、带有尖峰保护器等，在临床推广使用安全装置的静脉输液器及有自动回缩功能的注射器等，尽可能为一线员工创造一个安全无伤害的工作环境，从根本上降低职业暴露的风险。

3.1.3 从加强带教入手，放手不放眼，杜绝护生不良操作习惯护生进入临床后，实施一对一导师制带教，护生操作时教师放手不放眼，尤其是实习的前3个月，护生处于实习的初期，对环境及各项操作不够熟练，多以见习为主。针对护理工作节奏快、任务重、临床诊疗及护理操作多、高度紧张忙碌的科室环境等，作为带教教师要以身作则，培养护生良好的职业防护理念，尤其是针对易发生针刺伤的环节，如使用后的各类穿刺针直接放入锐器回收容器[16]、严禁针头回套针帽、徒手分离和二次分拣使用后的注射器和针头等，要时刻提醒护生，规范护生的操作，杜绝护生不良的操作习惯[17]。

3.1.4 加强护生的职业安全防护教育 目前国内在校护生职业防护教育课程尚处于摸索阶段，护生职业防护知识和能力的培养尚未得到充分重视，多数护生在校期间及实习前没有经过系统的职业防护知识与技能学习，还有的虽然在课程设置中能体现职业防护部分内容，但护生在前期学习阶段会感觉这些跟自己没有关系，不会这么倒霉就遇上的，存有侥幸的心理。还有的反映在实践课教学中最后物品处置环节基本是敷衍走形式完成，甚至是口述代替，学生并没有认识到该环节的重要性以及存在的潜在风险。建议本专科护理院校尽快将职业防护教育纳入护理课程体系，可作为专业必修课，给予护生系统的职业防护课程教育。实习医院也应加强对实习护生职业防护知识与技能的岗前培训，培训内容包括注射或输液后拔针流程、医疗废物处理等，可采取PBL结合情景模拟相结合的教学模式[18]，提高护生对针刺伤防护实际应对的能力，以保障护生的安全。

3.2 注重针刺伤后的心理干预

作为科室带教教师应多关心护生，把安全防护的知识及处理流程作为入科宣教必备内容。对于特殊病人，如乙肝病人、艾滋病病人等，在保护病人隐私的前提下，应提醒护生重视，以提高其自我防护意识。一旦发生经血源性传染性疾病针刺伤，护生会承受巨大的心理压力，带教教师应予以心理疏导、安慰，尽快消除其心理阴影，让护生感到被重视和关怀，使带教更加人性化，必要时对护生心理健康状况进行评估，并实施相应的心理干预措施，帮助针刺伤后的护生树立正确的处理意外伤害的观念。

3.3 加强医院管理与监督工作，促进职业防护体系的落实

医院应配备足够的防护用物，有研究表明，如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量比未戴手套时可能减少50%以上[19]。医院应为包括实习护士在内的各类医护人员免费接种乙肝疫苗，并追踪接种成功率[20]。建立针刺伤信息上报系统，专人负责，一旦发生被患有明确血源性传播性疾病病人针刺伤时，立即启动应急预案，采集血标本进行化验，及时注射免疫球蛋白或接种相关疫苗或药物治疗，并密切跟踪每起伤者，定期召开安全防护研讨会，并对针刺伤发生状况不断进行反馈与分析，重视教育的持续性并不断强化[21]，系统追踪针刺伤的根因，营造安全的医院文化，提高护理人员自我防护水平，从而降低针刺伤的发生率。

4 结语

通过对12位针刺伤护生的质性研究，反映护生安全防护知识缺乏、自我防护意识淡薄是针刺伤发生的主要原因。临床安全用具未能得到全面推广使用及防护用品数量和规格不足是针刺伤发生的最根本原因。发生针刺伤最常见的是回套针帽、拔除输液针、整理用过的针头等。针刺伤后的心理变化及对生活、工作产生一定的影响，但暴露出护生在职业防护和自我保护意识方面能力较为薄弱。作为带教教师在临床带教过程中应放手不放眼，规范护生的操作，重点病人操作前多与护生沟通交流，关注其生理及心理健康。重视护生在校期间职业安全防护教育课程设置，提倡多元化的教学方式，提升教学效果，完善重点时段及环节管理，将安全用具及足量的防护用品提供给护士，营造安全的职业环境，最终有效减少针刺伤的发生。