MR脂肪抑制T2WI联合弥散加权成像与增强MRI鉴别乳腺黏液癌与黏液样纤维腺瘤

胡 柏，董海平，徐鸿志，张龄艺，蔡世峰

(山东第一医科大学附属省立医院医学影像科，山东 济南 250021)

乳腺黏液癌(mucinous breast carcinoma, MBC)为乳腺浸润性癌的少见类型，占所有乳腺癌的1%～6%[1]；乳腺黏液样纤维腺瘤(myxoid fibroadenoma, MFA)指纤维腺瘤产生黏液样变性、间质中出现黏液样物质聚集；二者于MR脂肪抑制(fat suppression, FS)-T2WI均可表现为高信号，导致鉴别诊断较为困难。MRI诊断乳腺疾病常依靠敏感度较高的增强检查，所需扫描时间较长，且存在钆对比剂不良反应。近年来，MR弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)广泛用于检出病变及鉴别诊断[2]，以之联合FS-T2WI的非增强乳腺MR检查已成为鉴别乳腺良、恶性肿瘤的可行方法[3]。本研究对比观察FS-T2WI联合DWI与增强MRI鉴别MBC与乳腺MFA的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年4月—2021年4月于山东第一医科大学附属省立医院经术后病理证实的14例MBC(MBC组)和22例乳腺MFA患者(MFA组)，均为女性，MBC组年龄25～69岁、中位年龄47.5岁，FA组年龄30～51岁、中位年龄42.0岁；病灶均呈FS-T2WI高信号。排除标准：①检查前曾接受乳腺病灶穿刺及新辅助化学治疗；②图像质量差。

1.2 仪器与方法 采用Siemens 3.0T Verio MR仪、乳腺专用相控阵线圈行乳腺扫描。嘱患者俯卧，使双乳自然悬垂于线圈内，采集FS-T2WI、DWI、轴位动态增强T1WI及矢状位延迟期T1WI等。参数：FS-T2WI，TR 3 600 ms，TE 61 ms，层厚4 mm，FA 66°，矩阵528×512，FOV 340 mm×340 mm；DWI，TR 7 100 ms，TE 82 ms，层厚4 mm，矩阵116×115，FOV 320 mm×320 mm；轴位动态增强T1WI，采集1期蒙片后，应用高压注射器经肘静脉以2.0 ml/s流率注入对比剂钆喷酸葡胺(GD-DTPA)0.1 mmol/kg体质量，跟注15 ml生理盐水冲管，行无间断动态增强扫描(共7期)，TR 4.67 ms，TE 1.66 ms，层厚1.2 mm，矩阵288×192，FOV 360 mm×360 mm。

1.3 图像分析 由2名具有20年以上乳腺影像学诊断经验的主任医师依据乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)共同阅片，分析病变MRI表现，包括FS-T2WI信号强度(signal integrity, SI)、强化均匀与否、早期和延迟期强化方式、强化填充方式、时间-信号强度曲线(time intensity curve, TIC)类型及表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)。计算病变SI指数，即FS-T2WI病变SI与同层面胸肌SI的比值。于DWI上避开病变液化坏死区域勾画面积≥2 mm2的ROI，测量其ADC，反复测量3次，取平均值。于增强图像上病变强化最显著且相对均匀处放置ROI，避开囊变坏死区，绘制病变TIC并评价其类型为流入型(Ⅰ型)、平台型(Ⅱ型)或流出型(Ⅲ型)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0和MedCalc V20.0.15统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示非正态分布者，采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验进行组间比较。以Fisher精确概率法比较计数资料。针对DWI联合FS-T2WI及增强MRI的变量，采用二元logistic回归分析分别拟合其回归方程，绘制受试者工作特征(receiver characteristic curve, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，评估其鉴别MBC与乳腺MFA的效能，并以DeLong检验比较AUC差异。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及MRI表现 2组患者年龄差异无统计学意义(P=0.110)；病灶均单发，其最大径(P=0.093)及侧别(P=0.086)差异均无统计学意义。MBC组FS-T2WI病变SI指数高于MFA组(P<0.001)，MBC组与MFA组病变DWI均以高信号为主，前者ADC明显高于后者(P<0.001)。增强MRI中，MBC组病灶均为不均匀强化(14/14，100%)，MFA组40.91%(9/22)呈不均匀强化；MBC组早期强化方式均为环形强化(14/14，100%)，而MFA组45.45%(10/22)为结节样强化、31.82%(7/22)为均匀强化；MBC组强化填充方式均为向心性填充(14/14，100%)，MFA组以均匀填充多见(15/22，68.18%)；MBC组TIC以Ⅰ型为主(13/14，92.86%)，MFA组以Ⅱ型多见(14/22，63.64%)。上述增强MRI表现组间差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1及图1、2。

表1 MBC组与MFA组患者一般资料及病变MRI表现比较

2.2 诊断效能 基于DWI联合FS-T2WI参数建立回归方程如下：Logit(P)=-10.434+0.003×ADC+0.748×FS-T2WI SI指数；基于增强MRI参数建立回归方程：Logit(P)=31.666+0.287×强化均匀与否-18.319×早期强化方式+19.945×强化填充方式-36.591×延迟期强化方式+20.225×TIC类型；定义其中强化均匀为1、不均匀为0，早期环形、结节样、均匀强化分别为1、2、3，延迟期均匀、环形强化分别为1和0，均匀、离心样、向心性强化填充方式分别为1、2、3。ROC曲线显示，基于DWI联合FS-T2WI参数与基于增强MRI参数建立的回归方程鉴别MBC与乳腺MFA的AUC(Z=1.890，P=0.059，图3)、敏感度(χ2=1.050，P=0.305)、特异度(χ2=1.100，P=0.294)及准确率(χ2=0.660，P=0.416)差异均无统计学意义。见表2。

表2 FS-T2WI联合DWI与增强MRI鉴别MBC与乳腺MFA的效能比较

图2 患者女，42岁，左乳MFA A.乳腺轴位(A)FS-T2WI示病变呈类圆形高信号，边界清(箭)，最大径1.52 cm； B.乳腺矢状位FS-T2WI示病变内的低信号分隔(箭)； C、D.乳腺轴位DWI(C)示病变呈高信号，ADC图(D)呈等信号； E、F.乳腺轴位动态增强第2期(E)及第7期(F)图示病变呈均匀强化； G.TIC定位图(圆圈)； H.TIC(Ⅱ型)

图3 基于DWI联合FS-T2WI参数与基于增强MRI参数建立的回归方程鉴别MBC与乳腺MFA的ROC曲线

3 讨论

MBC发病率较低，生长多较缓慢，预后较好，可分为单纯型和混合型：单纯型MBC由肿瘤细胞及其分泌的大量细胞外上皮黏液组成，混合型由浸润性导管上皮成分和肿瘤细胞及黏液组成；因含有大量细胞外黏液，于FS-T2WI、DWI及ADC均呈高信号。乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma, FA)由上皮组织和增生的纤维组织构成，可发生黏液样变、玻璃样变等，不同组成成分FA的FS-T2WI表现不同：细胞少、胶原纤维多及瘤体内发生钙化者呈低信号，水及细胞成分多者则呈高信号[4]。乳腺MFA指FA间质中聚集黏液样物质，使其FS-T2WI信号增高[5]，与MBC表现存在重叠，导致鉴别困难。本研究分析MBC与乳腺MFA的常规及增强MRI表现，对比观察FS-T2WI联合DWI与增强MRI鉴别MBC与乳腺MFA的价值。

增强MRI可反映乳腺病变的血供情况[6]。本研究MBC组增强早期均表现为环形强化，逐渐向内填充，TIC多为流入型，与既往研究结果一致[7]；其增强MRI表现与其他乳腺恶性肿瘤不同，这与MBC肿瘤边缘微血管较聚集有关：对比剂在黏液内扩散较慢，故病变TIC呈流入型[8]。乳腺MFA内部微血管分布较均匀，本研究中，增强早期以结节样强化或均匀强化为主并均匀填充，可能与其黏液变性、间质细胞较多，病变血供较丰富有关[9]；其TIC为平台型或流入型，为对比剂在黏液中弥散受限所致。环形强化、向心性填充及TIC呈流入型可作为鉴别MBC与乳腺MFA的重要指标[10]。本研究结果显示，MBC与乳腺MFA的延迟期强化方式差异无统计学意义(P=0.062)，其余增强MRI参数差异均有统计学意义；但既往研究[10]表明延迟期强化方式与肿瘤内部微血管分布关系密切，故将增强MRI参数均纳入logistic回归方程。

既往研究[10]分析MBC或乳腺MFA信号时，主要以其SI与周围腺体或血管进行对比，易受腺体致密程度及主观因素影响。本研究将MBC及乳腺MFA的FS-T2WI的SI与同层面胸肌SI进行比较，获得病变FS-T2WI SI指数，以尽量消除主观因素及个体差异的影响。已有研究[11]表明，乳腺良性病变的ADC高于恶性病变。本研究中，MBC与乳腺MFA于DWI及ADC均呈高信号，这可能与二者均含大量黏液成分、自由水较多，且缺乏细胞膜等的限制有关[12]。MBC的FS-T2WI SI指数及ADC均高于乳腺MFA，原因在于MBC细胞密度低、黏液成分多、黏液内自由水成分多[13]，故可将二者作为鉴别MBC与乳腺MFA的依据。

综上，以FS-T2WI联合DWI作为非增强MR检查鉴别MBC与乳腺MFA的效能与增强MRI相当，提示其可作为鉴别MBC与乳腺MFA的常规诊断方法。但本研究为回顾性研究，且样本量较少，可能存在选择偏倚，有待积累病例进一步观察。