两种入路腹腔镜下系膜切除术对右半结肠癌并肠梗阻患者炎症、应激反应及凝血功能的影响对比

曹汉彬 秦占坤 冉文斌 王长庆

(西安宝石花长庆医院普外科，陕西 西安 710201)

发病于回盲部、升结肠、横结肠的右半结肠癌为消化系统常见恶性肿瘤，30%结直肠癌患者合并肠梗阻，不及时治疗易发生淋巴结转移。临床主要采用完整结肠系膜切除术(CME)治疗，利于彻底清除区域淋巴结，抑制肿瘤播散、血行转移，腹腔镜CME手术创伤小、并发症少、局部复发率低[1]。最新有研究显示，头侧中间入路风险高，易引起大出血；尾侧入路较前者风险低，但术中会导致接触肿瘤病灶；中间尾侧联合入路结合两种入路优势[2]。但是目前中间尾侧联合入路腹腔镜下系膜切除术治疗右半结肠癌并肠梗阻的仍然研究相对较少。本研究选取2017年2月至2021年2月至西安长庆宝石花医院就诊的102例行腹腔镜下系膜切除术的右半结肠癌并肠梗阻患者，探究分析两种入路腹腔镜下系膜切除术对右半结肠癌并肠梗阻患者炎症、应激反应及凝血功能的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用随机数字表分法将2017年2月至2021年2月至西安长庆宝石花医院就诊的102例行腹腔镜下系膜切除术的右半结肠癌并肠梗阻患者分为对照组、观察组两组，每组51人。纳入、排除标准见相关文献[3]。74例右下腹隐痛伴腹胀、无排气、排便，27例右下腹包块伴腹胀、腹部隐痛。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、肿瘤部位、肿瘤直径、T分期、TNM分期、手术方式等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。研究方案经我院伦理委员会同意批准。

表1 观察组和对照组患者一般资料比较

1.2方法 观察组和对照组均采用术前常规检查，维持水电解质平衡，生长抑素避免肠管扩张，应用抗生素预防感染，严重肠梗阻患者术中先给予胃肠减压。①对照组采用腹腔镜下头侧中间入路完整结肠系膜切除术。②观察组采用腹腔镜下中间尾侧联合入路完整结肠系膜切除术，按照“中间入路-尾侧入路-再次中间入路”顺序，中间入路沿着肠系膜上静脉(SMV)向上解剖分离，依此清扫肠系膜上静脉前方、右侧的淋巴和脂肪组织；尾侧入路依照Fujita等采取的尾侧入路术式，腹腔镜下超声刀沿腹侧回盲部回结肠血管下的横弧形皱褶切开，以十二指肠水平部为参考，找到Toldt线，向内、外及头侧拓展直至显露十二指肠水平部上方的胰腺组织；后回转入中间入路，由肠系膜上静脉左侧根部开始解剖，由内向外游离结肠血管、结肠中血管、右结肠血管，清扫SMV根部淋巴结，行Henle各分支处理。游离升结肠、肝曲韧带，于末端回肠15 cm左右处离断、移除，端侧吻合回肠末端和横结肠。观察指标：对比观察者和对照组患者手术相关指标、炎症、应激反应、凝血功能。

2 结 果

2.1观察者和对照组手术相关指标比较 观察组手术时间、失血量、住院时间较对照组均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 观察者和对照组手术相关指标比较

2.2两组患者手术前后应激反应指标比较 术后两组患者ACTH、AD、NE、Cor水平均升高，对照组ACTH、AD、NE、Cor水平均高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术前术后应激反应指标比较

2.3比较两组患者手术前后炎症反应指标 术后两组患者CRP、PCT、TNF-α水平均升高，对照组CRP、PCT、TNF-α水平高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后炎症反应指标对比

2.4两组患者手术前后凝血功能指标比较 术后两组患者aPTT、PT、TT水平均降低，Fbg升高，对照组患者aPTT、PT、TT水平均低于观察组，Fbg高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者手术前后凝血功能指标对比

3 讨 论

结肠癌为常见的消化道恶性肿瘤，好发于乙状结肠交界，发病率、死亡率高，10%～25%的结肠癌患者首发症状为肠梗阻，患者出现腹胀、腹痛、不能排便、局部压痛、反跳痛等症状，持续2～4 d，严重影响患者生活质量。手术治疗右半结肠癌并肠梗阻是常用方法之一，传统开腹术可有效切除肿瘤病灶，但游离、结扎右半结肠周围血管和肠管，手术操作复杂、淋巴结清扫困难，创伤大、术后恢复时间久、并发症多[4]。腹腔镜完整结肠系膜切除术手术入路选择多样，合适的手术入路可减轻脏器损伤、改善预后[5]。

对右半结肠癌行扩大肠系膜切除和中央血管结扎术，符合胚胎解剖学、肿瘤外科学的原则，结肠系膜组织、淋巴结清除彻底。肠梗阻术前行肠减压，肠梗阻患者肠管扩张、小肠肠壁增厚，采用管型吻合器吻合端侧，避免吻合口漏[6]。本研究结果显示，观察组手术时间、失血量、住院时间均低于对照组，提示中间尾侧联合入路较头侧中间入路手术耗时少、创伤小、出血量少、住院时长少，安全性高。腹腔镜下CME中间尾侧联合入路精细解剖、暴露病灶区域，观察、预判肠管和周围组织的解剖关系，防止腹壁大范围切开、腹腔内脏器大范围分离牵拉，有效减少创伤、术中失血量。NE、Cor为肾上腺皮质激素，在压力状态下维持正常生理机能；ACTH由脑垂体前叶分泌，作用于肾上腺皮质束状带，可刺激糖皮质类固醇分泌；ACTH、AD、NE、Cor均可反映患者术后应激状态。手术创伤和麻醉等会引起炎症、应激反应，下丘脑-垂体-肾上腺轴系统激活，分泌大量AD、NE、ACTH、Cor。炎症介质释放增加，病情加重、术后感染风险增加。CRP、PCT、TNF-α均参与炎症反应。TNF-α引起炎症反应，分泌大量急性时相蛋白CRP；肝脏、肺、胰腺等器官可产生PCT，为，正常情况下糖蛋白含量极低，产生炎症反应时水平升高[7]。本研究结果显示，术后两组患者ACTH、AD、NE、Cor水平均升高，对照组ACTH、AD、NE、Cor水平均高于观察组，术后两组患者CRP、PCT、TNF-α水平均升高，对照组CRP、PCT、TNF-α水平高于观察组，提示腹腔镜下CME中间尾侧联合入路可减轻患者应激、炎症反应。应激、炎症反应释放组织因子加剧，激活外源性凝血机制，引起术后凝血功能障碍，血小板聚集、血液高凝，可能形成深静脉血栓，影响预后。aPTT、PT、TT均为凝血时间指标，血液高凝状态下血液凝固力增加，以上指标水平降低。Fbg为纤维蛋白原，使血小板聚集，增加血液黏滞度[8]。本研究结果显示，术后两组患者aPTT、PT、TT水平均降低，Fbg升高，对照组患者aPTT、PT、TT水平均低于观察组，Fbg高于观察组，提示腹腔镜下CME中间尾侧联合入路可抑制血液高凝，改善术后凝血功能异常。

综上所述，中间尾侧联合入路较头侧中间入路更可降低行腹腔镜下系膜切除术的右半结肠癌并肠梗阻患者的炎症、应激反应，改善凝血功能，值得临床推广应用。