免疫调控营养对危急重患者肠屏障功能的临床疗效评价

张岚 陈云端 王龙金 陈长会 邹秀丽

(仁怀市人民医院，贵州 仁怀 564500)

危重疾病状态下的胃肠道黏膜屏障功能损害是全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS) 向多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)和多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF) 转化的始动器官，保护肠屏障功能成为防治MODS 的最重要措施之一[1-5]。本研究以危重疾病为对象，在对疾病治疗的基础上，予以营养支持治疗，每组营养支持的总热量及蛋白量相同的基础上分为单独用谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和谷氨酰胺联合ω-3脂肪酸，观察其并发症发生率及死亡率等临床指标，了解肠屏障功能改善状况。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入本院44例危重症患者为研究对象。纳入标准：(1)严重感染、烧伤、创伤、休克、梗阻性黄疸、重症急性胰腺炎等危重疾病。(2)发病3天以内。(3)APACHEⅡ评分≧10分。排除标准：(1)年龄85>或<16 岁；(2)妊娠 ；(3)糖尿病 ；(4)肝功child分级c级 ；(5)应用免疫抑制剂 ；(6)合并慢性心肺肾功能不全；(7)TG>11.30 mmol/L；(8)白细胞<3.0×109/L；(9)血小板<80×109/L；(10)发病超过三天。按以上标准，本研究纳入重症患者共44例，其中男21例，女23例。按住院号随机分为：常规组(11例)和治疗组，治疗组又分为治疗一组(12例)、治疗二组(13例)及治疗三组(8例)，其各组平均年龄分别为(59.91±20.21)岁、(52.33±20.18)岁、(63±19.26)岁、(55.25±28.36)岁常规组与治疗组在性别、年龄、基础指标及实验室指标之间差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已经医院伦理委员会通过，获得入组患者家属的知情同意，并签署知情同意书。

1.2治疗方法 将常规组与所有治疗组的44例危重患者均采用相同的一般治疗原则，即(1)抗休克治疗,清除自由基，维持水，电解质酸碱平衡，(2)预防性及治疗性抗生素，(3)输入血制品纠正贫血及补充凝血因子治疗，(4)镇静，止痛处理，(5)改善微循环、保护重要脏器功能，(6)中药通里攻下，(7)霉菌预防，(8)必要的手术治疗等。常规组，总能量30%采用1：1的中长链脂肪乳。每组营养支持的总热量及蛋白量相同。不同的是，治疗组在基础治疗上给予抗休克、纠正水电解质酸碱平衡紊乱。病情平稳24 h后开始静脉营养支持，每组相同热量30 Kcal/kg/d，糖供能占总能量的60%，4 g/kg/d；脂肪30%1 g/kg/d(20%脂肪乳，LCT:MCT=1:1)；相同氨基酸1.5 g/kg/d。治疗一组：用ω-3脂肪酸替换部分20%中长链脂肪乳，(LCT:MCT=1:1)，脂肪提供热量不变；治疗二组：在对照组的基础上添加N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺(LALG)，0.3-0.4 gLALG/kg；治疗三组用ω-3脂肪酸替换部分20%中长链脂肪乳，(LCT:MCT=1:1)，脂肪提供热量不变；添加 LALG ，0.3 gLALG/kg。计划以上营养治疗疗程14 d。观察指标：观察常规组和各治疗组患者入院前后腹胀缓解时间 、平均进食天数 、肺部感染、腹腔感染、脓毒血症发生率、MODS 、SIRS 、死亡率、好转率 、出入院体重变化 以及入、出院的APACHEⅡ评分的变化。

2 结 果

2.1治疗时间 因病人病情变化、依从性等情况影响，病人治疗时间最长14 d，最短2 d，常规组、治疗1-三组病人平均治疗时间分别是7.7 d、5.4 d、5.1 d、4.1 d。

2.2各组危重症患者临床疗效 与常规组相比较，治疗一组的好转率最高，且显著高于治疗二组和治疗三组；治疗1-三组腹部感染率均较对照组低。见表1。

表1 各组临床疗效

2.3临床常规指标 常规组、治疗一组、治疗二组及治疗三组治疗前APACHE Ⅱ评分分别为(18.73±4.38)分、(18.13±2.8)分、(19.92±4.57)分、(12.88±8.54)分，治疗后各组APACHEⅡ评分分别为(9.6±5.5)分、(5.45±8.39)分、(9.46±6.04)分、(6.63±5.88)分。与常规组、治疗一组相比，治疗二组PLT明显升高；与治疗二组相比，治疗三组PLT与WBC含量明显降低(P<0.05)，其它各指标WBC、N、RBC在各组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 临床常规指标

2.4各组生化指标变化 与治疗一组比，给予营养支持后各组之间经单因素方差分析发现Alb在治疗三组含量上升，有统计学意义(P<0.05)，其它各指标AST、 ALT、TBIL、Alb、Cr、UN变化各组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组肝肾功能变化

3 讨 论

在严重烧伤、创伤、手术等不同原因的病理性因素影响下常可导致肠黏膜屏障受损发生菌群易位[6,7]。肠道内细菌和内毒素不断侵入体内组织器官,引起全身白细胞系统,尤其是单核-巨噬细胞系统持续激活,释放大量细胞因子和炎性介质,导致全身炎症反应失控,最终可发展为MODS和MOF8,9]。因此，烧伤、败血症等在促进MODS发病进程中起着关键作用[10]，如何改善与维持肠粘膜屏障功能也就成为阻止 SIRS 向MODS 和MOF转化治疗措施上的一个重点。实施早期营养支持治疗,可保持胃肠黏膜的完整性和肠道的微生态,为肠黏膜提供足够的能量合成底物,减少细菌和内毒素的易位,保持免疫功能,对代谢、激素和应激反应有益。为探索谷氨酰胺、ω-3营养支持治疗对危重疾病患者肠内功能的影响，本研究选取本院危重疾病患者为研究对象，在对疾病基本治疗的基础上，予以肠内谷氨酰胺、ω-3营养支持治疗。治疗后，观察其实验组与各治疗组临床指标及其并发症发生率与死亡率变化。结果显示，与常规组相比较，治疗一组的好转率最高，达92%，且显著高于治疗二组和治疗三组。此外，经营养支持治疗后，与治疗一组相比，治疗二组PLT升高，治疗三组PLT与WBC含量明显降低(P<0.05)。表明早期ω-3/LALG营养支持治疗可降低患者PLT含量。在本研究中也显示，与治疗一组比，给予营养支持后，治疗三组Alb含量上升，WBC总数明显降低。综上所述，ω-3/LAL免疫调控营养替代治疗能不同程度改善患者的临床疗效，具有一定的应用价值。本研究未能显示在严重创伤患者中使用该营养支持的其它显著益处，这可能与研究对象基础病之间的异质性以及样本量太少有关，其他阴性结果有无相关性还有待扩大病例数进一步研究。