长期护理保险的有关问题概述

刘 萌，王 晨，尹 玲

(云南中医药大学，云南 昆明 650500)

目前，我国面临的人口主要矛盾已从总量问题转变为结构性挑战，低生育率和高老龄化的挑战。数据显示，我国65岁以上人口有1.9亿，占全国人口总数的13.5%[1]。我国是一个人口大国，失能老人数量众多，导致我国长期护理成本居高不下且供需矛盾突出。在此背景下，党中央在“十三五”规划[2]与“十四五”规划中[3]明确指出要“建立长期护理保险制度”，表明长期护理保险将作为我国应对人口老龄化和社会保障制度建设的一项重点内容。本文对国内外长期护理保险制度的相关文献内容进行梳理，以期为我国养老模式的选择及相关政策的制定提供参考。

1 相关概述

1.1 起源及发展历程

长期护理(Long term care，LTC)这一概念，最早由美国学者Robert L.Kane[4]于1987年首次提出，认为长期护理主要服务对象是因先天或后天等因素失去生活自理能力的老人。1992年，McFall[5]将慢性病患者纳入到LTC中，并进一步扩展了LTC的服务内容。LTC早期主要由教会、修道院等民间组织提供[6]，但随着人口剧增和老龄化进程加快，民间组织已不能满足人们的需求。1994年，瑞典颁布了关于LTC的第一个法律—《个人协助法》，为长期护理提供政策保障和法律支持[7]。德国的人口老龄化问题出现于20世纪90年代[8]。面对人口老龄化，德国颁布并实施《护理保险法》，开启了以法律形式实施普遍性、强制性的社会长期护理保险，其内容覆盖各年龄人口的家庭护理和机构护理服务，由此推动了全社会长期护理保险制度的施行[9]。

1.2 定义

长期护理保险(Long term care insurance，LTCI)是指被保险人因机体衰老、慢性疾病、意外事故等导致机体功能部分或全部丧失，生活无法自理，需要在家中或疗养院接受长期康复治疗和护理照顾，并对期间所产生的各种费用给予补偿的一种健康保险。对于众多失能老人而言，长期护理可以维持和改善他们的身体功能、提高生活质量，但通常需要长达半年、数年甚至十几年的护理周期[10]。

2 国外实施概况

美国自20世纪初进入老龄化国家[11]以来，就一直寻求社会养老问题的解决方案。1965年，美国国会通过了针对65岁以上群体的“老人医疗护理保险”以及针对老人、儿童、残疾人等弱势群体的“贫民医疗救助保险”[12]。但美国的长期护理保险制度是一种补缺式的商业保险模式[13]，以市场为主导，商业保险公司负责经营管理；政府为辅助，提供财政补贴，由公民自愿进行购买。但美国各州政府在政策实施上具有高度自主性，使长期护理保险的推行存在诸多差异，又因市场缺乏有效监管，导致长期护理保险实施过程中出现许多违规现象，加重了政府的财政负担。1988年，美国出台《长期护理保险示范法案》，规范了长期护理保险的实施过程，并在2006年和2008年相继修订《长期护理保险示范法案》，增加了保单最低标准、投保人准入门槛等多个条目，并加强对保险公司的监管和违规处罚力度。至此，美国的长期护理保险制度逐渐规范化、标准化。

德国是欧洲老龄化程度最高，也是较早实行长期护理保险的国家之一[14]。早在1994年，德国就颁布实施了相应的法律法规，由政府和民间慈善组织提供补贴支持，让护理保险从属于医疗保险，强制要求所有公民购买。2004年，德国将退休人员也纳入到长期护理保险体系中，并于2008年颁布《护理结构性继续发展法》，调整了长期护理保险的参保范围、护理保险费用以及护理保险的管理标准等。德国主要依靠政府采取强制措施筹集和使用资金，从而保障老年人的生活，实行社会保障模式[15]。家庭护理是德国长期护理保险制度的一大特色[16]，通过立法支持、家庭访视及技术培训等手段，加强专业护理人员与社会志愿者、家庭成员之间的合作，共同保障失能老人的生活质量。

日本是亚洲典型的老龄化国家。受二战影响，日本青壮年人口大量减少，原有人口进入老龄化，其“少子高龄化”问题广受日本社会的关注。1970年日本正式步入老龄化社会，为应对社会养老问题，日本政府也制定了相应的老年保障制度和社会福利制度，但由于其存在自由选择性差、护理水平低和护理服务价格较高等缺陷[17]，导致大量老人选择在医院住院的方式来解决自身养老和护理需求，形成“社会化住院”的现象[18]。加重了政府财政负担，挤占了公共医疗资源。为此，2000年日本通过了《护理保险法》[19]，引入了长期护理保险制度，并进行了改良。与欧洲等西方国家不同，日本人口众多，护理保险制度的经营者和管理者不是国家，而是基层行政单位。同时，长期护理保险制度将服务对象和缴纳费用划分为多个梯度。

美国、德国和日本作为典型的老龄化国家，在应对人口老龄化问题时，都制定推行了长期护理保险制度，并通过立法手段规范了护理保险的参保范围、护理服务内容以及费用缴纳标准。为解决低收入群体参保困难的问题还建立了一套较为完整的融资体系，在推广过程中不断修订长期护理保险相关法律，健全护理保险制度体系。但以上国家的长期护理保险制度又存在许多差异。就参保范围而言，德国几乎接纳所有人、实行全面覆盖，而日本仅针对40岁以上的中老年群体推行，美国完全以市场为主导、自愿参保、所占份额最小。就运作模式而言，德国、日本是社会型，以政府为主导；美国是商业型，以市场为主导。就保险资金而言，德国实行个人、企业、政府三者共同承担；日本则是个人和政府二者共同承担；美国是个人自愿参保的基础上，联邦政府提供财政补贴。以上三国的长期护理保险既有优点又存在不足，对我的长期护理保险制度的制订实施具有重要的参考作用。

3 我国推行过程中的经验和教训

我国是世界人口大国，老年人口数量众多，处于发展中水平，受经济条件限制以及中国传统孝道观念影响[20]，我国长期以来以家庭养老模式为主。但随着计划生育的实施，家庭规模缩小，城市化的发展吸引大量青壮年外出务工，导致出现许多独居、空巢老人。为此，我国于1971年在台湾地区开创了以医院为基础的居家护理新模式，并通过立法设置了护理服务范围和执行标准[21]。但此时的护理保险还不成熟，仍归纳在医疗保险中。2012年，山东青岛首次将护理保险从医疗保险中划分出来，开始独立实行长期护理保险制度，并在2015年将长期护理保险成功覆盖至城乡各地区[22]。青岛试点的成功促使国家于2016年先后在长春、南通、成都、上海等15个城市进行第二轮试点[23]。2020年9月，经国务院同意国家医保局会同财政部印发了《关于扩大长期护理保险制度意见》，长期护理保险试点城市增至49个。在参保对象上，上海运用《Barthel指数评定量表》对失能人员进行了具体划分。在资金筹集上，成都开创了个人、单位和政府按比例定额混合筹集的模式。

我国在长期护理保险推行过程中还存在以下问题。一方面，我国长期护理保险制度主要借鉴西方资本主义国家，采取商业保险运营模式，将长期护理保险作为金融理财产品发行，导致服务对象局限于具有一定经济条件的人群，难以惠及普通群众；另一方面，受商业运作模式影响，护理保险主要以投资、分红为主，不能从源头解决养老问题，对市场导向作用的过度依赖，导致保险产品鱼龙混杂、缺乏有效监管。同时，我国农村老人多于城市，但思想观念却相对落后。受“养儿防老”等思想的限制，对长期护理保险的接受度不高，导致城乡覆盖率存在较大差异。因此，我国长期护理保险的全面实施仍任重道远。

4 完善我国长期护理保险的建议

第一，结合我国社会主义制度的优势，在发展长期护理保险制度的过程中，不能盲目照搬他国的护理保险模式，应在学习借鉴国外经验的基础上，取长补短，立足于我国公有制经济为主体的经济基础之上，建立以社会保险为主体，商业保险为补充[24]的中国特色社会主义长期护理保险制度。

第二，我国是典型的农业国，“三农”问题一直以来就是关系国计民生的根本问题，也是我国乡村振兴战略的重要项目[25]。但受务工潮的影响，农村人口老龄化进程比城市更快，使我国人口老龄化水平的城乡差异显著。在参保范围上应将农村人口纳入其中，实现城乡全覆盖[26]。在服务标准上实现城乡一体化，建立统一标准，共同享受护理服务。

第三，在我国老年人群中存在许多长期慢性病患者，由于照顾者缺失、生活自理能力受限等原因，导致这部分人群长期居住于医院，一边接受疾病治疗，一边进行生活养老，形成“社会性住院”现象。而目前我国的保险市场所售的老年健康保险产品多数以投资、分红的附加险为主，并未提供养老服务[27]。因此，应由政府牵头、社区推动、市场激励共同推出新型老年健康保险产品，形成“医养融合”的新模式。

长期护理保险是继我国养老保险、医疗保险等传统“五险”之后的“第六险”，也是我国应对人口红利消失、老龄化社会、养老负担加重等问题所作出的重大战略决策。与西方资本主义国家依靠政府财政补贴、银行商业贷款等方式推行商业保险不同，我国人口众多、经济水平有限，若盲目照搬西方模式，必然加重政府财政负担且推行有限，不能惠及全民。因此，建议我国以政府主导、市场引导并采用点面结合的方式，先在沿海开放城市试行，逐步向内陆推广，最后普及全国。同时从国情出发，充分考虑农村地区长期护理保险的实施需求，保障农村失能老人、空巢老人安心养老，加快我国城乡一体化建设进程。充分考虑长期护理保险在实施过程中存在的不足，以基本国情为基础，以市场配置为导向，不断开拓创新，建立符合中国特色社会主义的新型长期护理保险制度。