自体真皮移植治疗腹壁脂肪疝的临床效果分析

代淑敏，黄幸子，张盈，刘玉树，刘文明，崔光怀

（滨州医学院烧伤整形外科，山东滨州，256600）

腹壁脂肪疝是因腹壁疝疝囊内容物为脂肪组织而命名，患者常因腹部包块就诊，临床表现为疼痛、消化不良甚至活动受限，易误诊为腹部脂肪瘤。临床上患者病情复杂，疝修补术后常见复发[1‐3]。目前的治疗方式包括直接缝合法、开放网片修补术和腹腔镜下各种术式的无张力疝修补术[4‐6]。直接缝合法由于其高复发率临床已很少采用，对于特殊情况下如潜在污染及污染腹壁疝，选择合成补片或生物补片存在争议[7‐8]。由于自体真皮移植后真皮张力足够，且来源广泛，本研究采用开放手术下自体真皮移植的增加局部修复力度治疗腹壁疝，旨在提高其临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年6月至2020年8月本院6例腹壁脂肪疝患者，作为试验组，以本院腹壁疝腹腔腔镜下补片无张力修补组15例患者作对照。两组性别、年龄、BMI、肿块直径等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经本院伦理委员会批准[2022年审（LW‐56）号]。纳入标准：①经临床诊断和影像学资料证实为腹壁脂肪疝患者；②患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①合并严重心脑血管、肝、肾等实质性脏器组织严重疾病；②腹壁脂肪疝周围伴有严重感染；③合并糖尿病者。

表1 两组腹壁脂肪疝患者一般资料比较

1.2 手术方法

试验组患者取平卧位，常规消毒、铺巾，局部肿胀麻醉成功后，沿肿物表面皮肤顺皮纹方向作梭形切口，切取范围的标准是以能提供足够的真皮组织为准；切取皮肤除去表皮的真皮组织，放入生理盐水浸泡备用；依次分离出疝囊、疝孔及腹直肌前鞘，确认为腹膜组织，打开疝囊，疝内容物为大网膜，分离粘连，游离疝囊内脏器，还纳部分健康疝囊内容物，将不能还纳的部分脂肪组织切除，处理好疝囊，用7号丝线严密缝合疝孔及腹直肌前鞘，使腹壁恢复原有的形态和张力；为加强腹壁薄弱区的厚度和局部抗张能力，将备用真皮组织缝合于疝孔周围作为补片。止血冲洗，依次缝合切口，真皮补片与皮下组织间放置引流管，无菌敷料包扎，腹带加压包扎。术后给予常规处理。

对照组患者气管插管全麻后，取平卧位，常规消毒、铺巾，于剑突下取长约1cm切口置入Trocar 建立观察孔，于左侧腋前线肋缘下约5cm及10cm处取小切口分别安放两个操作孔，探查腹腔内肠粘连情况并暴露疝环，回纳疝内容物后缝合疝孔，展平补片，光滑面朝向肠腔，将补片固定合适位置，观察有无活动性出血，腹腔放置引流管，关闭气腹，缝合切口，术后常规处理[9]。

1.3 观察指标

（1）术中和术后情况：手术时间、术后并发症（术后切口感染、腹壁僵硬感、腹壁膨隆）、住院时间；（2）随访情况：术后2‐4年腹壁疝复发情况。

1.4 随访

主要采用电话方式进行随访，了解患者术后腹壁疝复发情况。随访时间截至2021年11月。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0统计学软件进行数据统计分析。正态分布的计量资料采用表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验；非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，行Mann‐Whitney U检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术。手术时间：对照组为1.50（1.10～2.00）h，试验组为1.60（1.00～2.25）h，差异无统计学意义；住院时间：对照组为（13.33±4.19）d，试验组为（8.17±2.48）d,差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者均未出现术后并发症，仅有少数对照组患者诉腹部不适感。两组患者均获得随访，对照组复发4例，试验组无复发，差异无统计学意义（P＞0.05）；结果表明，自体真皮移植治疗腹壁疝，患者住院时间缩短，无术后并发症及不适感，随访无复发。

3 典型病例

患者女，70岁，BMI24.03，腹部肿物生长20余年入院。专科检查示腹部可触及直径20cm 大小肿物，质软，界限较清，压痛，表面皮肤无异常，双侧腋窝、腹股沟未扪及肿大淋巴结。入院后完善实验室检查及腹部CT 检查，明确腹壁疝诊断后，行自体真皮移植疝修补手术，手术时间3小时。术后给予头孢米诺抗感染治疗，术后1天拔除引流管，术后10天拆除缝线后继续换药1次后创面完全愈合。患者共住院11天，住院期间未出现手术相关并发症，随访2年未复发。见图1‐3

图1 术前患者资料（A：侧面观；B：正面观；C：腹部CT 示腹壁缺损，证实腹壁脂肪疝）

图2 患者术中情况（D:去除表皮，保留真皮；E：切取真皮进行自体真皮移植；F：术中发现疝环、疝囊及疝内容物为脂肪；G：严密缝合疝孔及腹直肌前鞘；H：自体真皮移植修补腹壁脂肪疝）

4 讨论

图3 患者术后情况（I：分层缝合创面；J：术后第7 天换药）

各种原因引起的腹壁疝在整形和腹部手术中仍具挑战[10]，疝内容物为脂肪组织则称为腹壁脂肪疝。临床上腹壁脂肪疝以腹部正中白线疝居多。临床治疗中，使用传统的直接缝合治疗腹壁疝逐渐被舍弃，无张力修复被认为是治疗腹壁疝的最佳办法[11]。国外学者首次描述了腹腔镜下无张力疝修补术，证明在腹腔镜下进行无张力疝修补是有效的，但长期用后发现使用各类合成补片均会带来并发症，如腹腔粘连、术后疼痛、复发等[12‐13]。有文献资料，证明可使用真皮来修补腹壁疝[14‐15]，并可用于感染、免疫缺陷及放疗患者，在某些特定的状况下如自然灾害或者战争中更能体现其独特优势，其具有经济、操作简单、方便快捷的优点。这为开展真皮来修补腹壁疝研究的安全性和可行性提供了有力的参考。

首次报道于1913年的自体真皮移植用于修补腹壁疝和修复断离的肌腱，目前自体真皮移植常用于创伤、烧伤等创面缺损的修复，如采用自体真皮移植修复深度烧伤创面以及体腔软组织缺损，其具有较好疗效[16‐17]。全层皮肤移植后的表皮会随着时间推移渐渐溶解吸收，皮肤的大部分机械强度源于真皮，其具有良好的韧性和机械强度，将缺损部位缝合，让真皮移植物与富含血管的皮下组织之间直接接触[18]，给予移植物营养代谢等支持，更有利于移植物存活，移植后可以使创面快速贴附，构建血管网络，短时间内完成自身分化、增殖，允许自身组织长入，与生理永久性皮肤相近，理论上，具有较高的安全性，不易发生挛缩与变形，可减少疝复发率[19]，本研究表明，患者采用自体真皮移植与腹腔镜下无张力疝修补术相比，复发情况没有差异，可能与样本不足有关。从免疫学和生物学角度来说，自体真皮不会产生免疫排斥，具有良好的组织相容性，且因为是人类皮肤，具有良好的物理属性，如足够的强度、弹性、抗牵引力和张力[20]，毛细血管网密布而不易发生缺血坏死，去除表皮的真皮移植后，并不影响原有腹膜所具有的光滑内表面，较短时间内可与周围组织建立血供，不易发生感染和腹腔粘连，可与自体组织相融合。此外，使用可吸收缝合线将真皮进行缝合加固，避免不可吸收缝合线产生的免疫反应给病人带来不适感，患者疝修补术后，早期并发症更少，长期的腹部不适感、疼痛感也会明显减轻。本研究结果显示，使用自体真皮移植疝修补术与腹腔镜下无张力疝修补术相比较，住院时间缩短，无术后并发症，随访病人未诉不适。

由于腹壁脂肪疝长期突出牵拉，会在局部产生一些“多余”的皮肤（类似于皮肤扩张器原理）。这样能够提供足量的自体真皮组织，作为修补材料，对于腹壁疝较大或者较肥胖患者可显著改善腹壁形态，避免疝修补术后二次腹壁整形手术[21]。顺皮纹切开缝合，手术切口缝合张力不大，术后瘢痕轻微。总体来说，自体真皮移植治疗腹壁脂肪疝，真皮的来源便捷，手术操作简单，损伤轻，相较于腹腔镜下无张力疝修补术，其不需要特殊的手术设备，组织分离少，误伤神经和内脏的风险小，引起腹腔粘连、腹腔大血管破损等并发症相对较少,治疗效果更确切,其来源广泛，取材方便。

综上所述，采用自体真皮组织移植疝修补术，与腹腔镜下无张力疝修补术相比，具有更短的住院时间和更少的术后不适感，具有操作简单、效果显著的特点，且由于补片取自自体，减少了补片的费用，更经济、方便，为腹壁疝修补提供了另一解决方法。