纤维支气管镜检查患者围术期饮食管理最佳证据总结

邵红艳，孙 洁，许 丽，周丽萌，王翠玲

(山东大学第二医院 山东济南250033)

目前，纤维支气管镜检查是诊断和治疗呼吸系统疾病的重要诊疗技术，具有可视范围大、视野清晰、操作简单、患者痛苦小等独特优势，已广泛应用于临床，在支气管、肺部和胸腔疾病诊疗和急救方面发挥了重要作用[1-2]。纤维支气管镜通过口、鼻或气管导管插入气管，部分患者可能会因其侵入性操作或潜在手术并发症而感到恶心不适，为防止意外吸入或窒息，检查前禁饮食时间是目前临床重点关注问题[3]。合理的禁饮食时间是为了确保检查的有效性，避免手术事故，提高患者安全性[4-6]。指南中推荐，局部麻醉结束2 h后，或全身麻醉结束6 h后，方可进食饮水[7]。临床行纤维支气管镜检查及治疗的患者，全身麻醉术前常规禁食8 h、禁饮4 h，术后禁饮食2 h，有时因不可控因素导致患者预约检查时间推迟，将延长禁食时间。有研究显示，禁饮食时间窗过长会导致患者出现口渴、饥饿、头晕等不良反应[8]。本研究系统检索国内外纤维支气管镜检查患者围术期饮食管理的高级别证据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 循证问题构建 采取PIPOST模式[9]构建本研究的循证问题。P(Population)即证据的目标应用人群：行支气管镜检查的住院成人患者。I(Intervention)干预方法：术前患者禁饮食的时间、进食的量及种类；术后唾液吞咽测试(RSST)的时机及评估方法、口咽部含漱的方法、术后进食时间。P(Professional)应用证据的专业人员：护士、医生、麻醉师。O(Outcome)指结局指标：患者低血糖识别率、饥饿感发生率、口渴感发生率、舒适度评分、焦虑评分、患者及主要照顾者满意度等。S(Setting)证据应用场所：呼吸内科病区及内镜检查室。T(Type of Evidence)证据类型：指南、证据总结、系统评价、临床决策、专家共识、Meta分析、随机对照试验。

1.2 检索策略 以“纤维支气管镜”“饮食管理”为检索词进行检索。“纤维支气管镜”的英文关键词为“endoscopic、spiratory endoscopy、tracheoscope、bronchoscope、Fiberoptic bronchoscope、fiberbronchoscope、flexible bronchoscope、Adult fiberbronchoscope、flexible bronchoscope、Bronchoscopy under general anesthesia”；“饮食管理”的英文关键词为“Early recovery diet、The meal time、fasting time、eating time、Dietary management”；“纤维支气管镜”中文检索词为“内镜、呼吸内镜、气管镜、支气管镜、纤维支气管镜、纤支镜、支气管软镜、成人纤支镜、可弯曲支气管软镜、全麻下支气管镜检查”；“饮食管理”的中文关键词为“早期恢复饮食、进食时间、禁食时间、适宜的饮食时间”。根据“6S”金字塔模型[10]进行证据检索，检索范围为英国国家临床优化研究所(NICE)、美国国家临床指南中心(NGC)、苏格兰校际指南网(SIGN)、JBI循证卫生保健中心、BMJ最佳临床实践、Uptodate、Cochrane Library等循证资源数据库；其次，补充检索PubMed、CNKI、万方等数据库，包括指南、专家共识、证据总结、系统评价和随机对照试验。检索时限为建库至2021年4月1日。

1.3 证据纳入及排除标准 纳入标准：研究对象为行支气管镜检查的成人患者；涉及病史评估、麻醉方式实施、禁食时间点的干预、吞咽功能评定、进食的量及种类的研究；研究类型为指南、证据总结、临床决策、推荐实践、系统评价、随机对照研究；研究语种为中文及英文。排除标准：重复发表文献；无法获取全文的研究；文献质量评价低的研究。

1.4 证据质量评价标准 ①指南类：采用AGREEⅡ量表进行评价。该量表包括23个项目，分为6个领域：范围和目的、参与人员、表达的清晰性、开发的严谨性、适用性和编辑独立性。②临床决策及最佳实践：采用JBI循证护理中心对应的评价标准(2017版)[11]。③系统评价：采用AMSTAR 2[12]评价，包含16个条目，对每个条目进行“是、部分是、否”的判定。④RCT的评价采用Cochrane偏倚风险评价工具[13]。

1.5 证据描述及汇总 纳入文献的质量评价由2名(指南4名)受过专业循证培训的研究者独立完成，若评价意见存在分歧，循证小组负责人介入，经商议达成统一意见后再决定是否纳入。本研究采用JBI循证卫生保健中心证据级别推荐系统(2014版)确定所纳入证据的分级，再根据FAME结构结合临床护理专家的意见确定证据的推荐等级[14]。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过检索，最终获得相关文献297篇。根据纳入和排除标准剔除干预不符127篇、研究对象不符12篇、设计不符74篇、结局不符18篇、无法获取全文30篇、重复文献28篇，最终筛选出文献8篇，其中指南1篇，临床决策1篇，系统评价2篇[15]，RCT研究4篇，具体见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入研究质量评价结果 ①指南质量评价：提取到的证据中有1条关于术前禁饮食的时间证据来自于英国国家临床优化研究所(NICE)发布的“英国胸科学学会成人柔性支气管镜检查诊断指南”，指南6个领域的得分均≥60%，根据AGREEⅡ推荐标准，证据级别高，推荐意见为A级。②临床决策的评价结果：提取到的证据中有1条关于术前禁饮食时间的证据来自Uptodate的最佳决策支持，该证据源于Shaheen发表的“成人纤维支气管镜操作的准备、操作技术和并发症”和Paul H Alfille发表的“成人支气管镜操作的麻醉”，为高级别证据，可直接用于临床。③系统评价的质量评价：检索到的证据中，有2条证据来自PubMed[15]的系统评价。1篇系统评价发表于2015年，共纳入18条指南，对术前90～180 min可饮水做了具体说明，该研究设计完整，总体评价为“高”；1篇系统评价[15]发表于2019年，共纳入22篇随机对照研究，证实了麻醉诱导前2 h饮用碳水化合物饮料的安全性，总体评价为“中等”，经研究组决定，2篇文章均给予纳入。④RCT的质量评价：本研究纳入的4篇随机对照研究，3篇源于CNKI，1篇源于万方数据库。张杨等[17]、梁月新等[18]、莫莉等[19]来源于CNKI，文献的评价标准采用Cochrane偏倚风险评价工具，三者评价结果一致性高，均为低风险；刘月波等[16]来源于万方数据库，在条目7“其他方面的偏倚来源”评价不一致，分别为“低风险”“不清楚”，经研究组讨论决定，4篇文章都给予纳入。

2.3 最佳证据总结及分析 通过对纤维支气管镜饮食管理的相关证据提取及整合，共筛选出8篇相关文献，最终在术前禁饮食、术后恢复饮食2个方面，形成了4个最佳证据总结，具体见表2。

表2 最佳证据汇总

3 讨论

3.1 根据麻醉方式，调整禁食时间 本研究证据1指出，不同的麻醉方式，对禁食时间的要求不同，对局麻下支气管镜检查术前应禁食4 h，全麻下检查术前应禁食至少6 h。临床为确保外科手术和特殊检查的效果，防止术中出现误吸等意外事件，多数患者在术前日晚餐后即不进食,易导致患者禁食时间过长，诱发焦虑等不适感[20]。因此，推荐规范支气管镜预约诊察流程，缩短患者检查等待时间，综合评估患者病情，结合麻醉方式，动态调整患者禁食方案。

3.2 限制术前禁饮的时间及种类 本研究证据2指出，麻醉诱导前2 h饮用少量透明液体的可行性及安全性，并对透明液体做了阐述，透明液体包括水、无果肉果汁和富含碳水化合物的无渣流质饮料。该证据的制订是基于多项随机对照研究的系统评价,2014年一项涉及1445例患者的17项研究回顾[21]发现，与术前标准禁食比较，服用碳水化合物饮料的患者饥饿、口渴不适、焦虑和恶心少于午夜禁食的患者。有研究发现，术前饮用碳水化合物饮料可缩短住院时间[22]。

3.3 术后进饮食的时间节点 证据3指出，影响术后进食的关键环节是吞咽反射的恢复，而支气管镜术后患者的吞咽反射，通常在60～90 min内恢复，因此术后禁食1～4 h具有安全性[16,19]。近年来,快速康复外科理念已广泛应用于临床,该理念鼓励患者术后早期少量进食，尤其非胃肠道手术术后早期进食可促进术后肠道功能快速康复[23]。另有研究指出，肺癌患者围术期营养支持不充分会导致术后胸腔引流量增多等不良症状，延长住院和拔除引流管的时间[24]。

3.4 术后饮食恢复策略 证据4指出，支气管镜术后指导患者恢复饮食的具体措施可概括为3步。第1步：术后立即用200～250 ml的温开水漱口。有研究指出，2%利多卡因在咽部黏膜表面麻醉的持续时间为15～30 min[25]。漱口可湿润口咽部黏膜，减少干燥，缓解患者咽部不适感，也可减少局麻药物咽部残留，促进患者尽快恢复吞咽反射[16]。第2步：行反复唾液吞咽测试，即RSST测试。RSST测试是通过反复吞咽唾液来评估患者的吞咽功能，目前该方法在老年人的吞咽功能评估领域已得到广泛应用，吞咽次数在30 s内<3次初步确定为吞咽异常。RSST测试具体方法为：指导患者取坐位，观察者轻按患者喉部，嘱其做吞咽动作，记录30 s内吞咽唾液总次数[26]。经RSST测试正常的患者，可指导其分3次少量饮水，无呛咳不适，再给予60 ml温水。过程中观察患者反应，确定其吞咽功能恢复后方可指导进食，应遵循由少量到多量、由流质饮食到半流质饮食的原则。

本研究总结了住院患者行纤维支气管镜检查前后禁食禁饮时间管理的最佳证据，为医护人员对支气管镜检查患者围术期饮食管理的循证护理实践提供参考。本研究纳入的部分证据源于国外，因此，在使用证据前，医护人员应在FAME原则基础上结合患的实际情况，对文化和地域背景差异进行全面评估，再根据患者具体情况制订个体化围术期饮食管理方案，缩短围术期的禁饮禁食时间，提高患者舒适度。