惠民保如何真正惠民

□ 《民生周刊》记者 郑智维

重要的是需要兼顾地方特色，真正做到城市“定制性”商业医疗健康保险。

11月1日，2023年度“北京普惠健康保”正式上线。

从公开资料来看，2023 年度“北京普惠健康保”是由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，由中国银行保险监督管理委员会北京监管局监督，由中国人民保险、中国人寿主承保，由泰康、太平洋保险、中国平安、北京人寿共同承保。

除北京普惠健康保外，北京还曾推出过两款惠民保产品—北京京惠保和北京城惠保。

作为北京第一款惠民保产品，北京城惠保因360数科旗下保险条线2021年裁员等原因，仅运营一年。此前，运营两年的北京京惠保也发布公告称将于11月30日到期并停售。

近几年，惠民保产品在保险市场不断走红，但多款产品同城厮杀的现象不断浮现。有些模式走向衰落，有些模式走向可持续发展之路，北京“一城多保”模式结束恰是行业格局变化的一个缩影。

“党的二十大报告指出，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险，惠民保的推广是党和国家保障民生福祉的重要尝试，是政府与市场结合的机制创新。”接受《民生周刊》记者采访时，复旦大学发展研究院中国保险与社会安全研究中心主任许闲说。

在体制机制创新方面，政府引导型和医保部门推动型模式，都在探索政府和市场协同发力、优势互补的医保治理之路，而完全市场型模式和非医保部门指导模式的普惠性明显不足。

模式之争

在全国200多个城市攻城略地，不同模式的惠民保呈现不同的发展态势。除北京之外，在杭州、宁波、福州、天津等多地也曾推出两款甚至更多惠民保类保险产品。

惠民保类产品火爆之后，保险公司跑马圈地。杭州曾推出3款惠民保产品，包括由阳光财险、众安等中型险企联合推出的杭州民惠保、平安健康险推出的杭州市民保，以及由中国人寿、中国平安等多家大型险企联合承保的西湖益联保。

或进行场外指导及宣传，或数据共享，或强力推动，目前大多数地区的惠民保产品均有政府或相关职能部门的参与。从参与的具体部门来看，除了政府、医保部门外，还有扶贫办、民政局、金融局、大数据局、工会等。

在调研中，国家金融与发展实验室保险与发展研究中心主任阎建军发现，普惠性程度较高的两种惠民保模式成为主流。

医保部门推动型模式具有准公益性，虽然不具备公益化运行的完整链条，但它和政府推动型模式一样，通过分享行政资源降低运营成本。

和医保部门推动相比，政府推动型模式的参保率更高。“样本数据分析结果显示，政府推动型模式的参保率比医保部门推动型模式的参保率高出约45个百分点。”阎建军说。

针对“政府推动、商保承办、公益化运行”模式脱颖而出的情况，阎建军分析认为，主要在于这种模式打造出“保险+公益”新业态，形成了透明可信的公益化运行机制，把“花小钱买安心”的个体保险意识和“小投入大善举”的公益助人精神有机结合起来。

惠民还是惠保？

惠民保，顾名思义重在“惠民”。惠民保具有“低保费、高保额、零门槛”普惠属性，这意味着承保公司在该类项目上的利润空间有限。在普惠保项目运营中，保险公司只能秉持“保本微利”的原则。

此前，中国人寿上海市分公司健康保险事业部高级主管何跃骅接受媒体采访时表示，根据先期测算，差不多可以保本，但实际情况还是需要根据实际理赔结果看。

“惠民和惠保的兼顾是惠民保可持续发展的关键。”许闲说，目前，惠民保发展区域性差异比较明显，表现在赔付率的地区差异较大、政府在惠民保中扮演的角色和理解也存在差别，保险公司经营惠民保的能力也不同。

此外，惠民保重要的是需要兼顾地方特色，真正做到城市“定制性”商业医疗健康保险。

作为一款非典型商业保险，惠民保的盈利和运营模式都处在初期阶段。

“最大的挑战还是精算平衡基础上的参保率提升，只有高参保率才能保持参保费用低、理赔门槛低、保障范围广、赔付比例高的普惠性。”中国人民大学中国保险研究所所长魏丽告诉《民生周刊》记者。

“任何保障形式要想可持续都要做好精算平衡，惠民保也不例外。”她分析，只要把筹资模式和支付模式的精算平衡做好，“双赢”的局面是可以出现的。保险公司应当意识到，立足国情才是生存之道，以人民为中心，提升国民保障是大势所趋，保险公司不做，政府一定也会通过其他方式实现，那么保险公司将会失去更多市场空间。

魏丽认为，如果不想放弃这个大蛋糕，保险公司在获取被保险人健康信息支持方面与政府合作无疑是最好的选择。

逆向选择

发展势头强劲，惠民保在多层次医疗保障体系建设中发挥了积极的市场机制优势。

在行业高歌猛进的同时，多位采访对象看到的则是未来发展可能存在的隐忧。

致力于缓解人民群众高额医药费用负担，主流模式的惠民保产品均允许既往症患者投保。不过，由于基于自愿参保原则运作，其可持续发展面临逆向选择问题的困扰。

对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁认为，在采用统一费率将不同风险人群集合在一起时，健康人群当中的部分人士认为保费过高，选择不参保或者不续保。而高风险人群则被吸引而来，参保积极性较强。如果不能采取措施使市场达到新的平衡，保险项目则可能会陷入死亡螺旋。

在覆盖参保群体范围的同时，满足群众多层次健康保障需求，是惠民保的初衷之一。

在阎建军看来，解决逆向选择问题的关键是提升健康人群参保需求。为了提升健康人群参保需求，可通过行政机制与市场机制的有机融合来弥补单一市场机制难以解决逆向选择问题的缺陷。

“分享行政资源，降低运营成本，提升参保人预期净收益，强化健康人群‘花小钱买安心’的风险保障意识；提升公益性，激发健康人群的公益助人意识；探索有效的健康管理服务，提升健康人群获得的疾病预防收益。”谈及具体思路时，阎建军说。

持续运营

最近一段时间，北京、广州、宁波等多地陆续发布2023版惠民保，启动新一轮参保工作。

在低门槛、低保费、高保额的基础上，2023年度惠民保产品扩展了投保范围、保障责任，降低了免赔额，越来越多的惠民保产品将新市民纳入投保范围。

在蓬勃发展之时，惠民保仍有许多问题亟待解决。

“当前，我国健康保险市场是绝对的蓝海，市场空间很大，但健康保险由于信息不对称导致的逆向选择和道德风险成本也是最高的。”谈及健康保险的发展，魏丽说。

在数据共享方面，孙洁曾建议，从国家层面推动卫健委、医保局和银保监会合作，推进医疗—医保—商保三方进行必要的信息互联、数据共享和服务合作，从而为商业保险开发多样化健康险产品创造必要的数据基础条件。

如何可持续发展，依然是惠民保产品需要面临的问题。

孙洁建议完善惠民保相关制度机制，加强顶层设计。“要确保惠民保长期可持续经营，政府部门应起到关键主导作用。”

她说，如加大政策支持力度，明确经营参与主体的资质标准，完善准入和退出机制、盈亏平衡补贴机制、绩效评估机制等，从而确保项目的长期可持续经营。