经翼突入路神经内镜手术治疗蝶窦外侧隐窝脑脊液漏和/或脑膜脑膨出的体会

张盟盟 尹 涛 张万增

蝶窦外侧隐窝脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）漏和/或脑膜脑膨出的传统手术入路有经鼻蝶入路、经上颌骨入路、经颅中窝入路等，然而，这些方法复发率和并发症发生率较高[1，2]。随着内镜技术的发展，有学者应用经翼突入路内镜手术治疗颅底病变[3，4]。2015年3月至2020年2月经翼突入路神经内镜手术治疗蝶窦外侧隐窝CSF 漏11 例，其中6 例伴蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料11 例中，男2 例，女9 例；平均年龄（53.0±13.6）岁。均有CSF 鼻漏，合并蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出6 例。头痛4 例，癫痫2 例，视力模糊2例，视力模糊和视野缺损1例。2例术前有脑膜炎病史。排除其他影响蝶骨外侧鼻窦或颅底病变（医源性CSF漏、颅底肿瘤、慢性蝶窦炎）。

1.2 影像学检查 术前鼻窦CT 检查显示，11 例蝶窦侧壁均有骨缺损（右侧5例，左侧6例；图1），颅中窝和右侧蝶窦之间直接连通；7例脑膜膨出延伸至蝶窦外侧隐窝，4例延伸至蝶窦外侧隐窝和颞下窝。颅底MRI检查显示，3例存在空蝶鞍、眼球后方扁平、视神经迂曲和横窦狭窄。

图1 右侧蝶窦外侧隐窝自发性脑脊液鼻漏伴脑膜脑膨出经翼突入路神经内镜手术治疗前后影像表现及术中镜下观察

1.3 手术方法 首先，切除中鼻甲以最大限度地暴露视野。去除上颌窦后壁内侧的粘膜和骨板，蝶窦上方粘膜从蝶骨面下方和外侧向翼腭窝翻转，暴露蝶腭孔，经蝶窦进入外侧蝶骨隐窝。蝶腭动脉与翼腭窝内容物会一起向下回缩，一般不用去除。如果遇到其分支，则可去除。用内镜小心去除暴露的翼管和圆孔之间的骨板。内镜和导航识别翼管神经和V2 神经并保护。内镜下可清楚地观察蝶窦外侧隐窝的脑膜脑膨出和CSF漏。切除脑膜脑膨出至蝶窦外侧隐窝颅底缺损骨边缘。充分止血后，仔细去除骨缺损周围的粘膜。采用中鼻甲、鼻底黏膜、鼻中隔瓣重建颅底缺损。术后卧床24 h，CSF 引流48 h，预防性给予抗生素。

2 结果

8使用单层游离粘膜覆盖移植重建颅底缺损，1例使用鼻中隔皮瓣，1 例使用人工合成骨移植，1 例使用腹部脂肪移植。术后症状均明显改善，无脑膜炎或癫痫发作。术后复查MRI显示脑膜脑膨出囊完全闭塞。住院时间3～27 d，中位数6.2 d。术中无明显并发症。术后并出现暂时性V2神经麻痹1例，干眼症1例。术后随访15～25个月，中位数19个月；无CSF漏复发。

3 讨论

经翼突入路内镜手术对蝶窦外侧、翼腭窝和颞下窝侵袭性较小，临床应用逐渐受到重视[3，5～7]，尤其是气化良好的蝶窦外侧隐窝CSF 漏和脑膜脑膨出。经翼突入路是一种简单且侵入性较小的蝶窦外侧入路，可提供充分的解剖视野，提供的暴露视野到达蝶窦外侧隐窝不是直线轨迹，但借助有角度的内镜和可延展的器械，可以成功地处理该区域的脑膜脑膨出。Chislett 等[7]荟萃分析显示经翼突入路内镜手术的并发症发生率约为20%，包括感觉迟钝、面部感觉异常或干眼症。本文侧蝶窦自发性CSF漏或脑膜脑膨出的手术成功率为100%，2例出现暂时性并发症。

腰椎穿刺术引流治疗CSF漏存在争议。我们认为围手术期腰椎穿刺术引流很重要[4，5，7]。特发性颅内压增高与自发性CSF漏和颅底脑膜脑膨出密切相关，这也是手术失败和术后CSF 漏复发的独立危险因素[6～8]。腰椎引流管既可以测量颅内压，还有助于注射荧光素进行缺损定位和/或术后早期CSF 漏识别。

虽然本文病例数相对较小，随访时间较短，但是，值得注意的是，蝶窦外侧隐窝CSF 漏相对罕见。本文结果显示，经翼突入路进入蝶窦外侧相对方便，避免了对翼腭窝的广泛解剖，经此入路内镜手术治疗蝶窦外侧隐窝CSF漏和脑膜脑膨出的效果良好。