基于真实世界数据的CRRT临床应用评价

何伟，竺明月，李开良，李鑫，钱英

南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院 临床医学工程处，江苏 南京 210029

引言

随着医疗设备技术的快速发展，创新医疗设备品种不断增多，医疗设备的疗效和安全性需要进一步确认。现有的设备是否需要被取代、淘汰或者确定新的用途；医疗器械的不良反应事件时有发生，临床使用安全性如何进一步确认；不同厂家生产的同类品种大量充斥市场，如何合理选择医疗设备产品；临床用途相近、功能相似、品种价格差异显著，产品质量与经济性关系如何发掘，在此大环境下，医疗设备临床应用评价显得尤为重要。在循证医学的体系中随机对照试验（Randomized Clinical Trials，RCT）研究一直处于核心地位[1]。RCT的进行需要严格限定研究人群与诊疗措施，其优点在于显著降低了试验结果的偏倚，其试验结果在其规定范围内较为可信；但缺点在于脱离了真实临床应用环境，对于具体患者的个体化治疗仅能提供参考意见。特别是在医疗设备领域，由于品牌型号众多，产品更新换代速度快，高质量的RCT研究较为缺乏[2]。

将真实世界证据引入医疗器械评价评审过程，在国际上已经普遍开展，包括美国食品药品管理局发布的《采用真实世界证据来支持医疗器械的法规决策的审批指南》[3]，欧洲药品管理局发布的《上市后有效性试验科学指南》[4]，以及2020年我国国家药品监督管理局医疗器械技术评审中心发布的《真实世界数据用于医疗器械临床评价技术指导原则》[5]，均将真实世界证据视为RCT的重要延续和补充。

连续肾脏替代疗法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是治疗急慢性肾衰竭的重要方法之一，它是通过患者血液在透析器与透析液中的物质交换，达到清除患者体内代谢废物、纠正电解质酸碱平衡及排出体内多余水分的目的。其工作原理是：透析用浓缩液和透析用水经过透析液供给系统配制成合格的透析液，通过血液透析器，与血液监护警报系统引出的患者血液进行溶质弥散、渗透和超滤作用；作用后的患者血液通过血液监护警报系统返回患者体内，同时透析用后的液体作为废液由透析液供给系统排出；不断循环往复，从而达到治疗的目的，完成整个治疗过程[6]。相比于传统的血液透析技术，CRRT可延长治疗时间，提高单位时间内的治疗效率，使血液中溶质浓度及容量的变化对患者内环境的影响降到最低，保证了患者的内稳态平衡。

1 研究资料和方法

我院肾科现有CRRT设备53台，品牌涵盖了各类市场主流品牌，覆盖人群广泛、样本量庞大，在此临床医疗环境下开展真实世界研究，综合利用多方面的数据源链接，如医院的电子病历、患者健康档案、CRRT设备使用存储数据、医疗保险数据等，可获取庞大、完整、准确、可靠的真实世界数据，从而获取长期临床随访研究数据和临床结局数据，再经过数据收集、处理、统计分析等，最终产生真实世界证据，对CRRT设备临床应用评价工作提供技术指引[7]。

本研究根据《真实世界数据用于医疗器械临床评价技术指导原则》[5]，通过开展真实世界数据研究对CRRT设备进行临床应用评价，对当前技术发展下产生的多品牌型号的CRRT设备进行评价，合理分析各品牌CRRT设备的应用情况，最大程度反映CRRT设备在临床的真实使用情况，以此在真实世界数据的基础上构建一套有效的CRRT评价方法[8]。总体研究步骤如图1所示。

图1 总体研究步骤

1.1 确定评价方向

本研究旨在利用经济学方法对比临床中不同治疗方案所产生的经济效果相对比值，即CRRT设备的成本-效果比分析，从而指导临床选择合适的治疗方案，有助于合理分配和使用医药卫生经费，提高其效果费用比。评价方向如图2所示。其包括：① 成本数据：CRRT设备的单机购置成本、单次治疗费用等；② 效果数据：将CRRT治疗前后患者的重点生理指标变化情况量化。对各效果指标根据数值变化给以一定的分值，并根据效果指标的重要程度给以一定的权重，经过计算使效果指标换算成一个综合指标，作为总效果的代表[9]。

图2 评价方向

1.2 确定关键指标、收集数据

选择的研究对象为2020年度于我院接受CRRT治疗的患者。通过查阅文献并咨询本院临床医生，确定了慢性肾脏病、急性肾脏病、肾功能不全等相关疾病患者的临床关键治疗指标。同时制作关键指标评分表，表格内容为：在对慢性肾脏病等患者使用CRRT治疗的过程中，请为下列指标变化对治疗效果的体现程度评分（重要性最低的指标给1分，最高的给10分，其余参考给分）。获得10位副高职称以上肾科医生评分后，对各指标的数据求取平均值，其结果为：尿素氮10分、血糖2.5分、血钾10分、收缩压2.25分、舒张压2.25分、心率4分、跨膜压3分。

评分结果显示，尿素氮和血钾指标变化对于CRRT治疗效果的体现最明显，权重最高，血糖指标变化对于CRRT治疗效果的体现最不明显，权重最低。故选取尿素氮、血钾作为治疗效果核心指标。

1.3 数据来源及统计学分析

数据来源为医院医务处、信息处、财务处、肾科CRRT治疗系统等信息系统内的患者数据报告，分为以下4类：① 患者基础数据，包括姓名、住院号、就诊卡号、性别、年龄、治疗病种、治疗时间、治疗方式、治疗机型、治疗时长等；② 治疗指标类数据，为通过本院肾科CRRT信息系统导出的治疗前后血钾、跨膜压、每次治疗时间等数据；③ 检验类数据，主要为检验报告系统中调取的治疗前后尿素氮、肌酐、采样时间、组套名称等数据；④ 费用类数据，主要为医院财务系统内CRRT治疗耗材（项目编号前缀为0205）的价格信息、结算时间、项目名称等数据。

采用IBM SPSS 25.0统计软件进行数据处理和分析。计量资料描述采用±s表示，技术资料比较采用方差分析、秩和检验及χ2检验等检验方法[10]。

通过收集整理的CRRT设备单机购置成本、住院治疗费用、CRRT治疗前后患者的治疗指标等基础数据，将代表治疗效果的重点治疗指标量化，用单次治疗费用除以治疗指标评价分值，得到患者治疗成本-效果比，见式（1）。通过比较2组机型的成本-效果比，讨论2组机型的设备治疗效率。

1.4 数据筛选

获取所有数据后，筛除非肾脏相关疾病及部分关键信息不全（如无法确定机器型号、无法匹配就诊卡号或住院号、关键治疗指标数据缺失）患者，符合条件的研究对象共计1582人次。该样本患者患有慢性肾脏病、急性肾脏病、肾功能不全等相关疾病。样本对照组基本信息如表1所示，组间各项数据均无显著差异，在两组机型设备上接受治疗的患者在统计学上无显著差异，两组机型设备有可比性。

表1 研究对象的基本信息[n=143，n（%），±s]

表1 研究对象的基本信息[n=143，n（%），±s]

注：其中机型A组的数据由总体样本[患者322例，其中男性179例、女性143例，年龄（70.33±9.98）岁]采用SPSS随机抽样而来，样本抽取后再对样本进行t检验，得到P=0.994，样本能够代表总体。

指标机型A组 机型B组 t/F/χ2值 P值性别 男 78（54.55） 82（57.34） 0.266 0.635女65（45.45） 61（42.66）年龄/岁 69.69±9.92 70.31±10.26 -0.514 0.607未分期 17（11.89） 16（11.19）4期 2（1.40） 0 5期 79（55.24） 78（54.55）急性肾脏病 6（4.20） 8（5.59）肾功能不全 30（20.98） 27（18.88）肾功能衰竭 9（6.29） 14（9.79）慢性肾脏病病种4.251 0.514

1.5 数据分析方法

对于CRRT设备，临床治疗评价分为治疗效果分析（客观）和生活质量效用值调查（主观）。因为本研究采用的是回顾性数据分析，故患者的生活质量效用值调查未能获得。临床治疗评价只做治疗效果分析。因检验结果数据与治疗例次数据格式不一、来源不一，而相同的内容仅为就诊卡号，通过就诊卡号将同一患者对应的检验结果数据进行筛选，附在各自治疗数据的下面，即将2个表格匹配后合并成1个表格，相同就诊卡号的数据合并在同一区域内，便于后续的数据处理。

通过数据匹配将2个表格数据匹配到一起结果见表2，做如下处理：将检验数据中的采样时间与患者的治疗日期对应，观察采样时间，可知该次采样是在治疗前或是治疗后，将每次检验的结果数据分为某次治疗的治疗前、后数据，即分析采样时间及治疗日期，选择正确对应的数据填入治疗例次数据中的治疗前尿素氮和治疗后尿素氮。处理后得到的结果如表3所示。

表2 部分检验结果数据

表3 处理后治疗数据

以此类推，可将所有符合条件的检验结果数据填入治疗例次数据后空缺的尿素氮、肌酐的治疗前后值，治疗数据得以逐步完善。

2 结果

2.1 基础评分

提取出所有完善后的治疗数据，即含有所有患者的基础数据以及2项关键治疗指标前后值的数据表。而后对此表进行分析。评分方法根据（治疗后指标值-治疗前指标值）/治疗前指标值，最大差值与0之间的区域平均划分为10个区间，差值在同一区间里的指标赋相同的分，差值最小的区间的指标赋10分，差值最大的区间的指标赋1分。治疗指标得分采用取相对差值后拟合公式得分，即用（治疗后指标值-治疗前指标值）/治疗前指标值得到相对差值，采用10等分法，最低分为0，最高分为1分。

由于本院患者在使用不同CRRT设备治疗时基础治疗费相同，而设备配套的耗材费（静脉导管套件、管路套件、滤过器/透析器、配套附件等）不同，根据所有患者的就诊卡号，从信息及财务部门调取患者在门诊或住院期间所有投入在耗材套件上的费用数据，包括姓名、就诊卡号、项目编码、项目名称、结算日期、耗材费用、流水号等。将治疗时产生的所有费用汇总、筛选，得到使用某特定机型1次治疗时患者支出的平均费用数据，并对不同设备型号费用数据进行对比。将治疗效果、耗材费用、设备原值、单次治疗费用进行图表分析，得出综合评价，见表4。

表4 治疗指标及经济指标分值

2.2 卫生经济学评价

结合治疗指标，总结设备年收入-原值比、治疗指标评价-原值比、设备原值-耗材费用、患者住院平均费用-住院次数比的图表分别从医院收入、临床治疗、设备耗材采购及患者治疗效率层面作对比。

2.2.1 年收入-原值比

统计机型A、B在2020年全年单台设备的平均收入（机型A为116.8万元/台、机型B为226.8万元/台），将单台平均收入除以单机原值（机型A为26.47万元、机型B为29.63万元），得到的比值代表单位金额下产生的收入效果，比值越大，收入效果越好。如图3所示，机型B的年收入-原值比（0.77）高于机型A（0.44），故机型B的单机经济效益高。

图3 年收入-原值比

2.2.2 治疗指标-设备原值比

统计机型A、B的原值（机型A为26.5万元/台、机型B为29.6万元/台）、治疗指标评分（机型A为9.13分、机型B为11.74分），将治疗指标除以单机原值，得到的比值代表单位原值金额下产生的治疗效果，比值越大，单位金额下的治疗效果越好。如图4所示，机型B的治疗指标-设备原值比（3.96）高于机型A（3.45），故机型B的单位购置成本的治疗效果高。

图4 治疗指标-原值比

2.2.3 原值-耗材费用

统计机型A、B的原值（机型A为26.5万元/台、机型B为29.6万元/台）、单次治疗使用耗材费用（机型A为1.84千元/台、机型B为1.85千元/台）。如图5所示，机型A的原值略低于机型B，机型A的耗材略低于机型B，故机型A、B在单台设备购置成本及治疗期间使用耗材成本大致相同。

图5 原值-耗材费用

2.2.4 住院平均费用-平均单次住院治疗次数

统计机型A、B的住院平均费用（机型A为8.24万元/台次、机型B为7.09万元/台次）、平均单次住院上机治疗次数（机型A为3.89次/台、机型B为3.56次/台）。将住院平均费用除以平均单次住院治疗次数，得到平均单次治疗费用。如图6所示，机型A的单次治疗费用（2.12万元）高于机型B（1.99万元），故机型A的患者治疗成本高于机型B。

图6 住院平均费用-平均单次住院上机治疗次数

2.2.5 成本-效果比

统计机型A、B的单次治疗费用（机型A为2.117万元/台、机型B为1.989万元/台）、治疗指标（机型A为9.13、机型B为11.74）。将单次治疗费用除以治疗指标评价分值，得到患者治疗成本-效果比，成本-效果比越小，设备治疗效率越高。如图7所示，机型A的成本-效果比（2.32）高于机型B（1.69），机型B的成本-效果比更好，单位成本下的治疗效果高于机型A。

图7 成本-效果比

3 讨论

本研究的结果为机型B的成本-效果比更好，单位成本下的治疗效果高于机型A，该结论与实际使用中的临床使用人员经验评价的机型B“好用”相仿，符合预期，该真实世界评价模型可以应用于CRRT及同类型医疗设备中。但本研究在临床关键指标遴选方面尚存在不足，尿素氮和血钾2个关键指标不足以代表全部的治疗效果，后期会进一步细化体现治疗效果的关键指标遴选方案，让遴选出的关键指标更能体现真实效果。

相对于RCT研究，真实世界研究基于真实的使用环境，使用患者真实数据，对于患者同一性的要求并不十分严格，在实际使用场景中更容易实现；RCT研究则需要严格控制的对照组与实验组[11-13]。在医疗设备的使用过程中，不同患者病情并不完全一致，同一患者的病情会持续变化，医疗设备本身也存在着磨损、折旧、重复使用，无法保证被研究对象始终处于同一基准。

本研究旨在提升医疗机构医疗设备精细化管理能力，为CRRT设备临床应用评价提供高质量的证据，项目用途主要体现在以下方面。

3.1 医疗器械疗效评价

当前临床应用的许多医疗器械产品，其疗效多数来源于医疗器械说明书、专家意见或不规范的临床试验，并没有充分的证据支持。因而，可根据临床实践中出现的问题，如医疗器械不良反应事件、患者对治疗效果不满意或生活质量恶化的反馈等情况，开展临床应用评价工作，为医疗器械临床应用的安全性、有效性等提供可靠的证据[14]。

3.2 医疗器械卫生经济性评价

医疗器械临床应用的卫生经济性是当前较为突出的临床问题。在同种疾病治疗中，采用或不采用相应的医疗器械产品、釆用不同医疗器械产品时往往会产生较大的卫生费用差异，从而导致同种疾病的治疗费用偏差较大，是患者产生质疑和监管部门关注的主要问题。通过开展医疗器械临床应用评价工作，可比较不同医疗器械选择下的卫生经济性，寻找在达到某一治疗效果的前提下最佳的医疗器械品种选择方案或建立不同层级的临床用械方案，以改善临床用械的合理性和卫生经济性[15-16]。

3.3 医疗器械准入与淘汰

医疗器械产品的引进与淘汰是时常发生的一项工作，也是一项棘手的工作。传统的品种准入与淘汰多基于专家主观意见，但因品种准入与淘汰涉及面广、人为因素多，难免出现意见相左的情况，容易耽误品种的引进或淘汰，进而影响临床正常诊疗秩序。通过开展临床应用评价工作，建立在各品种临床应用的基线情况之上，为医疗器械管理委员会的决策提供依据，从而使得品种准入与淘汰的决策更为科学与合理[17-19]。

3.4 集中采购与价格谈判

同类品种功能特点各异、价格差异巨大是医疗器械市场的一大特点，如何在坚持质量优先、价格合理的采购原则的前提下，有效降低医疗器械产品的价格，一直是采购工作中的难点之一[20-22]。通过对在用品种的临床应用评价，获得品种临床用途、治疗效果与相关卫生费用指标，从而让釆购单位在集中采购与价格谈判工作中占据主动地位，避免釆购工作落入“降价不利”或“唯价是取”的局面。

综上所述，基于真实世界数据的医疗设备临床应用评价是国内外主流的评价方法，该方法亟待推广和运用到实际的医疗设备临床使用评价中。使用正确的基于真实世界数据的医疗设备临床应用评价方法，不仅能够对医疗设备进行设备治疗效率层次区分，为医疗机构临床医疗设备的使用行为进行规范；还能够为临床的设备机型选择提供参考，为医疗机构医疗设备采购价格谈判提供数据支撑。