老年患者腹部手术中应用外周神经阻滞、全身麻醉及椎管内麻醉的效果分析

刘素梅 刘春阁

（商丘市中医院麻醉科，河南 商丘 476000）

近年来，外科手术发展得越来越成熟。腹部手术作为临床常见术式，手术质量与术后恢复和麻醉方式关系密切。对于老年患者，机体各组织器官功能均低于正常人，且多伴有不同程度的慢性疾病，对手术耐受力明显低于常人。

老年手术患者是术后并发症的高发群体，其中，术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）是近年来颇受关注的术后并发症之一，多由于麻醉方式与麻醉药物等作用，引起患者出现精神错乱、记忆力障碍、情绪焦虑等认知功能障碍现象。

文献显示，全身麻醉（GA）适用于各类手术，但对麻醉药物的控制有较高要求，老年患者常由于麻醉药物的剂量过大而引起循环系统的抑制，增加术中与术后并发症的风险[1]。椎管内麻醉（IA）具有起效快、效果确切、麻醉平面易于控制、降低神经功能损伤等优点，但本身伴有心血管疾病等慢性进行性疾病者均存在一定使用局限性。外周神经阻滞（PNB）具有良好的局部镇痛效果，且减少对血流动力学的影响。针对老年患者，何种麻醉方式更优还不太明确。因此，本研究对比三种麻醉方式的麻醉效果以及对术后患者认知功能影响，以期为老年患者腹部手术麻醉方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2022年4月期间在我院进行腹部手术的147例老年患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥65岁；所有患者均行择期腹部手术；所有患者及其家属均签署知情同意书；患者耐受三种麻醉方式及相关药物。排除标准：合并恶性肿瘤；合并精神障碍；合并严重免疫力缺陷、凝血功能障碍。本研究经医院伦理委员会批准。

按不同麻醉方法分成PNB组、GA组与IA组，各49例，PNB组男28例，女21例，年龄65-75岁，平均年龄69.69±3.24岁，脾脏切除手术10例，肝脏手术8例，胃肠手术12例，胆道手术19例；开腹手术11例，微创手术38例；GA组男26例，女23例，年龄66-79岁，平均年龄69.01±3.41岁，脾脏切除手术11例，肝脏手术11例，胃肠手术14例，胆道手术13例；开腹手术9例，微创手术40例；IA组男27例，女22例，年龄67-76岁，平均年龄70.21±3.59岁，脾脏切除手术9例，肝脏手术10例，胃肠手术17例，胆道手术13例，开腹手术13例，微创手术36例。三组年龄、性别、疾病类型等一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均于术前常规进食禁饮，于术前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液（江苏悦兴药业有限公司，国药准字H32022466，规格：1 mL:5 mg）0.5 mg，密切关注患者生命体征以及血氧饱和度变化，待患者生命体征平稳后行麻醉。在此基础上，三组采用不同的麻醉方法。

1.2.1 PNB组

患者入室后建立静脉通道，在超声引导下进行下行腰丛神经与坐骨神经阻滞麻醉，给予咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，规格：2 mL:2 mg）0.05 mg•kg-1，芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113509，规格：10 mL:0.5 mg）1 μg•kg-1进行镇静，腰丛神经注入1%利多卡因（江苏朗欧药业有限公司，国药准字H20055377，规格：10 mL:0.173 g）10 mL•kg-1，0.55%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133181，规格：10 mL:50 mg）20 mL•kg-1，坐骨神经注入1%利多卡因5 mL•kg-1，0.5% 罗哌卡因 15 mL，麻醉起效后开始手术，手术期间根据患者体重调整麻醉药物剂量。

1.2.2 GA 组

纯氧面罩给氧，建立静脉通路，静脉注射咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，规格：2 mL:2 mg）0.05 mg•kg-1，利多卡因（江苏朗欧药业有限公司，国药准字H20055377，规格：10 mL:0.173 g）0.5 mg•kg-1，芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113509，规格：10 mL:0.5 mg）3 μg•kg-1，丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318，规格：50 mL:1.0 g）1.5~2.0 mg•kg-1，苯磺顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，5 mL:5 mg）0.2 mg•kg-1进行麻醉诱导，对患者器官插管后采用后气管插管呼吸机辅助通气。术中采用芬太尼与丙泊酚泵注维持麻醉，期间采用顺式阿曲库铵间接滴注维持肌松，手术期间根据患者体重调整麻醉药物剂量。

1.2.3 IA组

嘱患者取侧卧位，与L2~3椎间隙进行穿刺，注入0.55%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133181，规格：10 mL:50 mg）20 mL•kg-1，置入硬膜外导管，调整麻醉平面至T8，术后通过微量止痛泵注入31.5-41.5 mg•kg-1芬太尼与0.12%罗哌卡因，手术期间根据患者体重调整麻醉药物剂量。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉效果

麻醉效果判定标准为：优：患者麻醉期间无体动，肌松良好；良：患者麻醉期间出现轻微体动，肌松良好；可：麻醉期间出现明显体动，患者焦虑不安，肌松较差，需追加麻醉药物；差：患者严重体动，无法进行手术。麻醉总优良率=（优+良）×例数/总例数×100%[2]。

1.3.2 认知功能

采用简易精神状态检查量表（MMSE）于患者麻醉前、手术后6 h、1 d、3 d、7 d评估三组患者的认知功能，总分为30分，得分越高，表明患者认知功能越好[3]。

1.3.3 术后认知功能障碍评估

统计患者手术后6 h、1 d、3 d、7 d术后认知功能障碍（POCD）的发生情况。MMSE评分≥23分表示轻度POCD；19 ~22 分表示中度 POCD；≤18分表示重度 POCD。该测试均有同一麻醉师在19:00~21:00进行测试，时间为5~10 min。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件包进行处理，计量资料以均数±标准差（X± SD）表示，两组间均值采用t检验；计数资料以占比（n(%)）表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组麻醉效果

PNB组麻醉总优良率显著高于IA组与GA组（P＜0.05），IA组麻醉总优良率高于GA组。见表1。

表1 三组麻醉效果对比[n(%)，n=49]

2.2 三组不同时间段MMSE评分

三组术后MMSE评分均随术后时间的延长而升高，在不同组比较中，术后6 h、术后3 d与术后7 d，PNB组与IA组MMSE评分均明显高于GA组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组不同时间段MMSE评分比较（±SD，分，n=49）

表2 三组不同时间段MMSE评分比较（±SD，分，n=49）

注：在同一时间内：与GA组比较aP＜0.05，同组间比较：与麻醉前比较bP＜0.05，与手术后6 h比较cP＜0.05，与手术后3 d比较dP＜0.05。

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2.3 三组 POCD发生情况

术后6h、术后3d与术后7d PNB组POCD发生率明显低于IA组与GA组（P＜0.05）。见表3。

表3 三组 POCD发生率对比[n(%),n=49]

3 讨论

有文献显示，IA与GA麻醉方式对于老年患者而言，前者效果更佳，原因是因为其在患者椎管内蛛网膜或硬膜外腔注入麻醉药物，更易发挥麻醉效果，改善神经损伤功能更佳[4-5]。而本研究显示三组麻醉效果比较中，PNB麻醉总优良率最高，是因为PNB可准确、有效进行手术位置麻醉，一定程度上减少麻醉药物量，且对患者呼吸、循环及中枢神经系统影响小，从而患者认知功能损伤也更小[6]。所有患者手术后均出现MMSE评分降低现象，与手术延长时间呈正比，本研究术后6 h、术后3 d与术后7 d IA组与PNB组MMSE评分均明显高于GA组。GA过程中，诱导时插管、拔管等刺激容易引起交感神经兴奋，引起大量血管活性物质的释放，心率、血压出现异常，导致血流动力学紊乱。同时，GA使用麻醉药物均多于IA与PNB，术后麻醉药物的代谢不全与潴留是诱发POCD的关键因素。实验证实，麻醉药物毒性可引起实验动物出现持久性的认知功能障碍[7]。本研究显示，术后6 h、术后3 d与术后7 d PNB组 POCD发生率明显低于IA组与GA组，表明三种麻醉方式中，PNB对患者认知功能的损坏最小。综上所述，PNB麻醉优良率高于GA与IA，通过麻醉过程中严格控制药物的剂量，减少术后患者具体麻醉药物的积累，从而降低对老年患者认知功能的损坏，具有更高安全性。